馮雪華，嚴 敏

(山東醫(yī)學高等?？茖W校附屬醫(yī)院，山東臨沂276004;2山東省疾病預防控制中心)

缺血性進展性腦卒中(PIS)是指在發(fā)病6 h至1周內神經功能損害進行性加重或雖經臨床治療病情仍進展惡化的缺血性腦卒中，具有發(fā)病率高、病死率高、復發(fā)率高及致殘率高的特點。PIS是多種原因、病理生理機制綜合作用的結果，其中大動脈嚴重狹窄和(或)閉塞以及穿支動脈病變是最常見的原因。鑒于其共同表現(xiàn)是缺血區(qū)血流的嚴重減少，因此凡是能夠在短時間內使缺血區(qū)域的血流嚴重減少的因素都可以視為PIS的危險因素?，F(xiàn)對PIS的危險因素進行綜述。

1 腦水腫

研究發(fā)現(xiàn)腦水腫是PIS最重要的危險因素［1～4］。腦水腫與腦梗死面積密切相關，梗死面積越大，腦水腫越嚴重。PIS患者腦梗死面積一般較大，且常伴有明顯腦水腫。

2 動脈粥樣硬化性狹窄

文獻報道頸動脈粥樣硬化性狹窄是PIS的危險因素之一［2～7］。頸動脈粥樣硬化性狹窄及不穩(wěn)定斑塊容易導致PIS病情進展，其可能原因為:①較大斑塊導致管腔狹窄，容易使局部血流減慢，使血栓灶逐漸增大，導致管腔消失而增加腦缺血區(qū)域;②不穩(wěn)定斑塊更容易脫落，造成動脈—動脈血栓—栓塞的反復發(fā)生;③頸動脈狹窄或閉塞導致側支循環(huán)血流不足或根本沒有側支循環(huán)。因此，對頸動脈粥樣硬化特別是有重度狹窄及不穩(wěn)定斑塊的PIS患者，早期除服用抗血小板藥物外，加用他汀類藥物可減慢頸動脈粥樣硬化的發(fā)展、穩(wěn)定斑塊，對預防缺血有一定作用。

3 高血壓

高血壓是PIS的危險因素之一。長期慢性高血壓可使腦大動脈出現(xiàn)粥樣硬化，形成血栓;腦小動脈發(fā)生玻璃樣變，出現(xiàn)動脈管腔狹窄或閉塞，從而降低向缺血區(qū)提供側支循環(huán)的能力。故慢性高血壓患者病情易于出現(xiàn) PIS［5，8，9］。入院時血壓過高可能導致高灌注而加重腦水腫，而血壓過低可產生低灌注，并會減少血栓的清除，從而加重腦缺血。故慢性高血壓、血壓過高或過低都是PIS的危險因素。

腦卒中后多數(shù)患者出現(xiàn)血壓升高，這種現(xiàn)象可能是機體通過反射性升高血壓來提高腦缺血區(qū)的血液灌注，以改善缺血情況。如果此時降壓治療使血壓下降過快，可能會使患者腦組織灌注減少，側支循環(huán)不良，使腦缺血進一步加重，梗死灶越來越大，臨床癥狀越來越嚴重。故對腦卒中患者要根據(jù)血壓情況慎重降壓，切忌過快過早［8］。

4 糖尿病

高血糖與PIS密切相關。糖尿病能導致和加重腦卒中［8］。腦卒中急性期常出現(xiàn)血糖增高，原因包括:①應激反應使交感—腎上腺和垂體—腎上腺系統(tǒng)活化，胰島功能不足，細胞感受器活性改變及對胰島素敏感性降低;②腦卒中或繼發(fā)性腦水腫損害丘腦，影響丘腦—垂體—腎上腺軸的功能。缺血性腦卒中急性期的高血糖可加重腦損害、增加病死率。高血糖可使缺血腦組織無氧酵解增加，酸性產物積聚，導致能量代謝受損，加重半暗帶區(qū)細胞酸中毒和局部腦組織水腫、壞死，從而使半暗帶區(qū)轉化為不可逆損傷。此外，高血糖時老化紅細胞增多，聚集性增強，導致紅細胞聚集、淤積、破碎，從而促使梗死面積擴大和腦水腫加?。?］。糖尿病患者的壓力感受器往往在長期高血糖作用下受到損害，腦血管的自動調節(jié)功能失靈，不能代償腦灌注壓的改變，且糖尿病常繼發(fā)直立性低血壓，從而降低向缺血區(qū)提供側支循環(huán)的能力，加重腦缺血損害［9，10，11］。

5 高脂血癥

高脂血癥可使血液黏稠度增高，可促使血栓形成和擴展，還可加速動脈粥樣硬化，加速大血管閉塞。動脈粥樣硬化是腦卒中的病理基礎之一，而脂質代謝紊亂與動脈粥樣硬化的發(fā)生密切相關，其中高密度脂蛋白膽固醇起保護作用，低密度脂蛋白膽固醇、血清總膽固醇則可促進動脈粥樣硬化斑塊的進展［9］。另外，血漿膽固醇濃度增高可影響紅細胞膜膽固醇濃度，載脂蛋白也是通過參與紅細胞膜膽固醇代謝而影響紅細胞聚集性。所以，高脂血癥使得血液黏稠度增高，促使血栓形成及擴展，還可加速動脈粥樣硬化，加速大血管閉塞。

6 高纖維蛋白原血癥

高纖維蛋白原血癥與高脂血癥相似，也可使血液黏稠度增高?？墒辜t細胞積聚，血流緩慢，促使血小板活化，血液黏稠度增加，形成血栓使缺血加重［4，12，14 ～16］。

7 高熱、感染

腦卒中發(fā)生后24 h內高熱，可加重腦卒中的神經功能缺失癥狀，造成梗死面積擴大，影響患者預后。體溫升高是PIS的危險因素之一，這可能是由于腦缺血后高溫影響缺血半暗帶區(qū)組織細胞的存活，導致局部酸性產物堆積，同時缺血組織中興奮性氨基酸釋放增加，加速神經元壞死，使梗死面積增大［8，13，14］。

感染會也使體溫升高，加重腦卒中的預后及神經功能。感染還會使炎癥因子如IL-1、IL-2等表達增加，進一步加重損傷。

8 脂蛋白相關性磷脂酶A2(Lp-PLA2)活性升高

Lp-PLA2能引起氧化應激反應，能夠刺激血管生成，從而導致斑塊內出血和斑塊不穩(wěn)定。循環(huán)中的Lp-PLA2水平可以反映動脈粥樣硬化斑塊內的氧化應激程度［17］。在PIS患者中，Lp-PLA2活性明顯增強，Lp-PLA2濃度的高低與缺血性腦卒中的發(fā)生呈一定的正相關關系。因此Lp-PLA2可以作為與PIS有關的炎癥標志物。

9 同型半胱氨酸水平升高

血清同型半胱氨酸水平與頸動脈內膜中層厚度呈顯著正相關。高同型半胱氨酸是動脈粥樣硬化和血管性疾病新的獨立危險因素［9］。其可損害血管內皮細胞功能，促進平滑肌的增殖，影響脂質代謝，影響凝血系統(tǒng)，從而使得病情發(fā)展;另外高同型半胱氨酸水平與狹窄血管數(shù)量顯著相關，其水平越高，累及的血管相對較多，腦動脈粥樣硬化相對越重。動脈粥樣硬化越顯著，炎癥反應越重，血栓栓子更易在動脈粥樣斑塊處形成，斑塊又進一步促進炎癥反應，并通過一系列的級聯(lián)反應導致血栓的擴大及炎癥的繼發(fā)損害，從而促進腦卒中進展，表現(xiàn)出神經功能缺損的加重。

綜上所述，PIS的危險因素復雜多樣，是多種因素相互作用的結果。目前對PIS的研究仍不夠全面系統(tǒng)，故進一步研究PIS的發(fā)病機制及危險因素，對于預防和減少該病的發(fā)病率及病死率，具有十分重要的意義。

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