郭正義，聶 偉

(1泰安市中心醫(yī)院，山東泰安271000;2泰安市中醫(yī)院)

在經(jīng)鼻蝶手術(shù)入路切除垂體瘤過程中，該部位手術(shù)入路解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，定位不明確，是導(dǎo)致內(nèi)鏡進(jìn)入不順利及術(shù)后并發(fā)癥增多的重要原因。多層螺旋CT具有空間分辨率高、薄層掃描容積效應(yīng)小的特點(diǎn)，CT多平面重組(MPR)后處理功能可以形成冠狀面、矢狀面、橫斷面的圖像，為精確地測(cè)量影像學(xué)數(shù)值提供了方便。我們對(duì)60例垂體瘤患者鼻蝶區(qū)內(nèi)腔的結(jié)構(gòu)進(jìn)行了影像學(xué)重建及測(cè)量，以掌握該區(qū)域的內(nèi)腔徑線及角度資料，為手術(shù)操作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年6月～2013年5月我院收治的垂體瘤患者60例，其中男26例、女34例，年齡20～79歲、平均45.9歲。所有患者瘤體在垂體窩內(nèi)未引起蝶鞍大小形態(tài)的變化。

1.2 MPR重建及結(jié)構(gòu)定位 術(shù)前行鼻蝶區(qū)域的128層螺旋CT掃描，并進(jìn)行MPR重建鼻蝶入路的解剖圖像。MPR在Syngo 2010工作站完成，在設(shè)定層面上對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量。在MPR重建的矢狀位上，規(guī)定鼻小柱的根部為點(diǎn)O，蝶竇口的下極為點(diǎn)M，兩者的連線為OM。點(diǎn)O與地面的平行面為顱底平面(OL)，鞍底中點(diǎn)為點(diǎn)P，見圖1。在MPR重建的橫斷(軸)位上，規(guī)定鼻小柱的根部為點(diǎn)O，蝶竇最大橫徑為(AB)，A、B兩點(diǎn)分別為蝶竇的最大橫徑與蝶竇壁的交點(diǎn)，ON為顱腦正中矢狀面，ON與AB的交點(diǎn)為點(diǎn)C，BC為到顱腦正中矢狀面的距離。OB為鼻小柱的根部到蝶竇最大橫徑與蝶竇壁交點(diǎn)的距離，見圖2。所有測(cè)量數(shù)據(jù)取3次測(cè)量值的平均值，數(shù)據(jù)以±s表示。

圖1 鼻蝶區(qū)矢狀位CT圖像

圖2 鼻蝶區(qū)橫斷面CT圖像

1.3 測(cè)量部位

1.3.1 蝶竇 在橫斷位上，測(cè)量蝶竇的左右徑﹑前后徑，在冠狀位測(cè)量上下徑。測(cè)量蝶竇最大橫徑與蝶竇外側(cè)壁的交點(diǎn)(點(diǎn)B)到顱腦正中矢狀面的距離(BC)。

1.3.2 鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu) ①徑線測(cè)量:鼻小柱根部到蝶竇口下極的距離(OM)、OB。②角度測(cè)量:測(cè)量蝶竇最大橫徑與蝶竇外側(cè)壁的交點(diǎn)(點(diǎn)A、B)與鼻小柱根部(點(diǎn)O)的連線與顱腦正中矢狀面的夾角(∠NOB)。在矢狀位上，測(cè)量從鼻小柱根部(點(diǎn)O)到蝶竇口下極(點(diǎn) M)的連線與 OL的夾角(∠MOL)。見圖1。

1.3.3 鼻腔與蝶鞍 ①徑線測(cè)量:鼻小柱根部(點(diǎn)O)到鞍底中點(diǎn)(點(diǎn)P)的距離(OP);蝶竇口到鞍底中點(diǎn)的距離;鞍底的厚度。②角度測(cè)量:鼻小柱根部(點(diǎn)O)至鞍底中點(diǎn)(點(diǎn)P)連線與鼻底平面之間的夾角(∠POL)。見圖2。

2 結(jié)果

2.1 蝶竇 橫斷位上，蝶竇的左右徑為(37.30±7.00)mm、前后徑為(25.90 ±6.00)mm。冠狀位上，蝶竇的上下徑為(26.40±4.80)mm。蝶竇最大橫徑與蝶竇外側(cè)壁的交點(diǎn)(點(diǎn)B)到顱腦正中矢狀面的距離(BC)為(18.80 ±3.40)mm。

2.2 鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu) OM 為(69.87±5.23)mm，OB為(76.30 ±5.14)mm。∠NOB 為 17.62°±2.99°、平均 18.1°?！螹OL 為31.07°±6.40°、平均 34°。

2.3 鼻腔與蝶鞍 鼻小柱根部到鞍底中點(diǎn)的距離(OP)為(71.25 ±2.85)mm;蝶竇口到鞍底中點(diǎn)的距離為(13.15 ±1.68)mm;鞍底的厚度為(2.13 ±1.85)mm。∠POL 為31.07 °±6.40°。

3 討論

CT的影像學(xué)測(cè)量在臨床手術(shù)中具有指導(dǎo)作用。為確保手術(shù)的成功，必須掌握每例患者個(gè)性化的手術(shù)特點(diǎn)，影像學(xué)測(cè)量信息是客觀、準(zhǔn)確、可以信賴的參考依據(jù)［1］。垂體瘤手術(shù)中，蝶竇的徑線測(cè)量與氣化類型能夠指導(dǎo)術(shù)者確定內(nèi)鏡前進(jìn)的方向以及內(nèi)鏡到達(dá)入路中的具體位置。了解蝶鞍區(qū)的徑線，對(duì)垂體瘤手術(shù)操作具有一定的幫助作用。測(cè)量蝶竇的最大上下徑、最大前后徑及左右徑，有助于術(shù)前預(yù)知蝶竇的氣化類型，避免鞍底開窗出現(xiàn)腦脊液鼻漏［2］、視神經(jīng)損傷及頸內(nèi)動(dòng)脈損傷［3，4］。

在本組60例患者中，以鼻小柱根部為起點(diǎn)，神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)入約69.87 mm，偏離鼻底平面約31.07°，偏離顱腦正中矢狀面約4.03°即可到達(dá)該側(cè)的蝶竇口下極內(nèi)側(cè)緣。確定這一位置非常重要，劉環(huán)海等［5］認(rèn)為，開放蝶竇時(shí)宜從蝶竇口內(nèi)下方開放，以免損傷蝶腭動(dòng)脈。文獻(xiàn)報(bào)道三維空間圖像可顯示真實(shí)的解剖結(jié)構(gòu)，立體定向準(zhǔn)確［6］。本研究所得測(cè)量值具有立體定位的臨床意義:從單側(cè)鼻孔的鼻小柱根部為神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)入起點(diǎn)，偏離鼻底平面的仰角約31.07°，偏離顱腦正中矢狀面約 4.03°，神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)入約69.87 mm，有三維立體空間準(zhǔn)確定位的指導(dǎo)作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，在橫斷位上，BC距離(18.80±3.40)mm，提示內(nèi)鏡在蝶竇正中線上，左右移動(dòng)的距離不應(yīng)超過BC的距離，保證手術(shù)操作在中線兩側(cè)平均距離范圍之內(nèi)，避免傷及蝶竇腔毗鄰結(jié)構(gòu);OB距離為(76.30±5.14)mm，提示內(nèi)鏡從鼻小柱根部進(jìn)入到蝶竇腔左右壁的最大距離不應(yīng)超過OB的長(zhǎng)度;測(cè)得 OB與顱腦正中矢狀面 ON的夾角(即∠NOB)為12.62°± 2.99°、平均 18.1°，提示內(nèi)鏡從鼻小柱根部進(jìn)入到蝶竇腔的左右壁與顱腦正中矢狀面的夾角不得超過此角度，以避免傷及蝶竇腔毗鄰結(jié)構(gòu);鼻小柱根部(點(diǎn)O)至蝶竇口下極(點(diǎn)M)的距離及兩者連線與鼻底平面的夾角為34°，防止開放鞍底時(shí)仰角偏大進(jìn)入前顱窩，造成嚴(yán)重的并發(fā)癥［7］。

蝶竇口到鞍底中點(diǎn)的距離可指導(dǎo)內(nèi)鏡進(jìn)入蝶竇口到達(dá)鞍底的長(zhǎng)度。本研究發(fā)現(xiàn)，鼻小柱根部到鞍底中點(diǎn)的距離為(71.25 ±2.85)mm，蝶竇口到鞍底中點(diǎn)的距離為(13.15 ±1.68)mm，鼻小柱根部至鞍底中點(diǎn)連線與鼻底平面之間的夾角為31.07°±6.40°，這些數(shù)據(jù)有助于內(nèi)鏡進(jìn)入鼻腔時(shí)控制仰角過大傷及前顱窩，指導(dǎo)內(nèi)鏡開鑿的深淺。

總之，本研究所得數(shù)據(jù)有利于指導(dǎo)內(nèi)鏡從鼻小柱根部起點(diǎn)到內(nèi)鏡順利鑿開鞍底，為安全手術(shù)提供依據(jù)。

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