李武學(xué)，趙興華，許長(zhǎng)寶，郝 斌，閆 亮

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，鄭州50014)

隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡(PCNL)微創(chuàng)手術(shù)治療腎結(jié)石已得到廣泛認(rèn)可［1，2］。2013年1～8月，我們應(yīng)用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石53例、PCNL治療腎結(jié)石92例，對(duì)比2種方法的療效及并發(fā)癥?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇腎結(jié)石患者145例，男100例，女45例，年齡26～71歲。患者以腰背區(qū)疼痛、肉眼血尿就診，部分患者為體檢發(fā)現(xiàn)。經(jīng)超聲、腹平片(KUB)、CT確診腎結(jié)石，排除腎盂輸尿管連接部狹窄(UPJO)、肌酐值＞451 μmol/L者。術(shù)前均無(wú)發(fā)熱及膿尿。與患者溝通兩種術(shù)式后自行選擇手術(shù)方式。輸尿管軟鏡組53例，男 37例、女 16例，年齡26～70歲，平均47歲，包括腎中上盞結(jié)石27例、下盞結(jié)石15例、腎盂結(jié)石3例、多發(fā)結(jié)石5例、鹿角形結(jié)石3例，結(jié)石大小13～36 mm，平均16 mm;其中≤20 mm結(jié)石33例，＞20 mm結(jié)石20例。PCNL組92例，男63例、女29例，年齡30～71歲、平均50歲，包括腎中上盞結(jié)石47例、下盞結(jié)石27例、腎盂結(jié)石6例、多發(fā)結(jié)石7例、鹿角形結(jié)石5例，結(jié)石大小15～46 mm、平均27 mm;其中≤20 mm結(jié)石32例，＞20 mm結(jié)石60例。術(shù)前行腎功能、靜脈腎盂造影(IVP)、KUB、腎臟CT檢查。

1.2 手術(shù)方法 輸尿管軟鏡組采用輸尿管軟鏡治療，患者取截石位，全麻后F8/9.8輸尿管硬鏡直視下進(jìn)鏡，觀察并擴(kuò)張輸尿管，留置0.035鎳鈦超滑導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡外鞘，沿該外鞘直視下置入輸尿管軟鏡，觀察并尋及結(jié)石后置入200 μm鈥激光光纖，對(duì)準(zhǔn)結(jié)石進(jìn)行碎石，將結(jié)石擊碎至＜3 mm。術(shù)后留置5-7F雙J管，于術(shù)后2～4周拔除。PCNL組采用PCNL治療，患者取俯臥位，全麻后經(jīng)B超定位下選擇目標(biāo)腎盞做腎穿刺，穿刺成功后擴(kuò)張通道至16-24F建立經(jīng)皮腎取石通道。輸尿管硬鏡或標(biāo)準(zhǔn)腎鏡經(jīng)工作通道進(jìn)入，以氣壓彈道或超聲碎石清石。術(shù)后留置5F雙J管及腎造瘺管，術(shù)后3 d拔除腎造瘺管、2～4周拔除雙J管。

1.3 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后2 d復(fù)查腎功能，術(shù)后4周復(fù)查KUB或CT，顯示無(wú)明顯殘石或殘石直徑≤3 mm且無(wú)臨床癥狀視為清石成功［3］。統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后4周清石率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用±s表示，兩樣本均數(shù)間比較用t檢驗(yàn);兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效 輸尿管軟鏡組術(shù)后住院時(shí)間2～7 d、平均3.5 d，PCNL 組術(shù)后住院時(shí)間3 ～15 d、平均6 d。輸尿管軟鏡組術(shù)后4周總清石率為88.7%(47/53)，PCNL組為94.6%(87/92)。輸尿管軟鏡組直徑≤20 mm結(jié)石及直徑＞20 mm結(jié)石患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于PCNL組，術(shù)中出血量少于PCNL組。見(jiàn)表1。

表1 兩組清石率、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較

2.2 不良反應(yīng) 輸尿管軟鏡組術(shù)后出現(xiàn)高熱2例，經(jīng)抗炎對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)出院;4例功能性孤立腎、3例腎功能不全及3例凝血功能異常者手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥。PCNL組術(shù)后出現(xiàn)高熱2例，經(jīng)抗炎治療好轉(zhuǎn)出院，1例術(shù)后感染性休克、1例菌血癥經(jīng)抗炎抗休克治療好轉(zhuǎn)出院，術(shù)后12 h出現(xiàn)遲發(fā)性出血1例，經(jīng)DSA高選擇性栓塞治療好轉(zhuǎn)出院;1例鹿角形結(jié)石術(shù)中行雙通道碎石。術(shù)后4周輸尿管軟鏡組結(jié)石殘留者為腎下盞4例、多發(fā)結(jié)石1例、鹿角形結(jié)石1例;PCNL組術(shù)后結(jié)石殘留者為腎上盞3例、腎下盞1例、鹿角形結(jié)石1例。兩組術(shù)后復(fù)查腎功能均無(wú)明顯異常。

3 討論

輸尿管軟鏡在治療≤20 mm腎結(jié)石方面具有良好的碎石效果和較高清石率，并具有創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［4～6］。本研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管軟鏡對(duì)≤20 mm的腎結(jié)石具有良好的清石率，術(shù)中出血量明顯低于 PCNL，術(shù)后恢復(fù)快，與文獻(xiàn)相一致［7，8］。對(duì)于體積較大結(jié)石，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石速度相對(duì)較慢，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。輸尿管軟鏡雖創(chuàng)傷小，但清石率隨結(jié)石直徑的增大而下降。我們認(rèn)為對(duì)于≤20 mm的腎結(jié)石，輸尿管軟鏡具有良好的碎石效果，且安全微創(chuàng)、出血量少、恢復(fù)快，推薦為首選治療方案。

對(duì)于直徑＞20 mm的結(jié)石，尤其鹿角形結(jié)石，PCNL具有較高的清石率［9］。文獻(xiàn)報(bào)道傾向于首選PCNL，因其不受結(jié)石位置的影響，均能取得良好的取石率［10，11］。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于 ＞ 20 mm 的腎結(jié)石，PCNL清石率優(yōu)于輸尿管軟鏡，手術(shù)時(shí)間較輸尿管軟鏡明顯縮短。我們認(rèn)為對(duì)于體積較大腎結(jié)石及鹿角形腎結(jié)石，PCNL仍是主流有效的微創(chuàng)取石手段。但PCNL手術(shù)存在出血、感染、損傷臨近器官等較多風(fēng)險(xiǎn)［12］，要求術(shù)者熟練掌握手術(shù)技巧，穿刺技巧要求相對(duì)較高。

孤立腎因血供豐富，存在穿刺出血的風(fēng)險(xiǎn)高;腎功能不全者行PCNL風(fēng)險(xiǎn)增加，輸尿管軟鏡更適于以上兩種情況。對(duì)于因服用抗凝藥物而凝血功能異常者，輸尿管軟鏡碎石成功率及手術(shù)并發(fā)癥無(wú)明顯差異［13］。穿刺困難是PCNL相對(duì)禁忌證，而輸尿管軟鏡則能夠提供良好的治療通道。對(duì)于存在解剖結(jié)構(gòu)異常、凝血功能異常、腎功能不全及穿刺困難者無(wú)論結(jié)石大小均是輸尿管鏡的適應(yīng)證。

綜上所述，輸尿管軟鏡是治療腎結(jié)石安全可靠的方法，具有安全微創(chuàng)、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，尤其適用于治療直徑≤20 mm的結(jié)石;PCNL治療體積較大的結(jié)石具有取石徹底、手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)于巨大鹿角形結(jié)石，仍是目前主要的治療手段。但對(duì)于存在解剖結(jié)構(gòu)異常、凝血功能異常、腎功能不全及穿刺困難者，無(wú)論結(jié)石大小均是輸尿管軟鏡的適應(yīng)證。

［1］陳明，徐丹楓，崔心剛，等.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腎鏡碎石術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(10):78-79.

［2］陳勇，潘文博，賴(lài)廣平，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2006，28(5):681-682.

［3］施小東，程躍.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石進(jìn)展［J］.國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，2009，29(6):812-815.

［4］高小峰，李凌搖，彭泳涵.輸尿管軟鏡的臨床應(yīng)用［J］.臨床外科雜志，2013，21(2):89-91.

［5］Albala DM.Assimos DG，Clayman RV，et al.Lower pole l:a prospective randomized trial of extraeorporeal shock wave lithotripsy and pereutaneous nephmstolithotomy for lower pole nephrolithiasisinitial results［J］.J Urol，2001，166(6):2072-2080.

［6］程躍.輸尿管軟鏡處理腎輸尿管結(jié)石現(xiàn)狀［J］.臨床外科雜志，2011，19(2):79-82.

［7］薛蔚，潘家驊.輸尿管軟鏡激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石338例報(bào)告［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9(3):213-215.

［8］劉齊貴，張文滔，段娟，等.輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光治療腎結(jié)石的療效觀察［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12(3):239-241.

［9］Preminger GM，Assimos DG，Lingeman JE，et al.Chapter l:AUA guideline on management of staghorn calculi:diagnosis and tr＇eatmefit recommendations［J］.J Urol，2005，173(6):1991-2000.

［10］Elene J，Bettina N，Palle J，et al.Retrograde intrarenal stone surgery for extraeorporeal shock-wave lithotripsy～resistant kidney stones［J］.Scand J Urol Nephrol，2006，40(5):380-384.

［11］沈偉華，徐慶康，于永濤，等.標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎和輸尿管上段結(jié)石［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12(5):414-416.

［12］錢(qián)慶鵬，張曉春，那彥群.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的并發(fā)癥與對(duì)策［J］.臨床泌尿外科雜志，2007，22(7):491-493.

［13］Turna B，stein RJ，Smalbone MC，et al.Safely and efficaey of flexible ureterorenoseopy and holmium:YAG lithotripsy for intrarenal stones［J］.Can Juro，2009，16(6):4915-4920.