陰珊珊 孟祥鵬

(泰安市疾病預(yù)防控制中心，山東 泰安 271000)

手足口病是由多種人腸道病毒引起的兒童常見(jiàn)傳染病，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要癥狀。少數(shù)患者出現(xiàn)無(wú)菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、神經(jīng)源性肺水腫和心肌炎等，個(gè)別重癥患兒病情進(jìn)展快，可導(dǎo)致死亡。成人感染后多不發(fā)病，但能傳播病毒。手足口病已在世界多個(gè)地區(qū)暴發(fā)和流行，近年來(lái)在中國(guó)的發(fā)病率顯著升高，我國(guó)于2008年5月將其納入法定報(bào)告管理的丙類(lèi)傳染病進(jìn)行管理，為進(jìn)一步了解手足口病的傳播模式和分子流行病學(xué)研究進(jìn)展，指導(dǎo)防制工作，現(xiàn)綜述如下。

1 手足口病傳播模式

1.1傳染源 人是腸道病毒惟一宿主，患者和隱性感染者均為傳染源。該病潛伏期一般為3～7 d，沒(méi)有明顯的前驅(qū)癥狀，多數(shù)患者突然起病。發(fā)病前數(shù)天，感染者咽部與糞便標(biāo)本可檢出病毒，通常以發(fā)病后1周內(nèi)傳染性最強(qiáng)?；颊咦鳛閭魅驹吹难芯浚瘟x林等[1]對(duì)病例進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，手足口病患者愈后糞便中病毒核酸陽(yáng)性率持續(xù)較長(zhǎng)的時(shí)間，EV71型和CoxA16型患者可長(zhǎng)達(dá)6周。所以對(duì)手足口病患者的監(jiān)測(cè)需要延長(zhǎng)到臨床癥狀消失后1個(gè)月左右。

鄧愛(ài)萍等[2]對(duì)隱性感染者做了相關(guān)調(diào)查，在廣東省7個(gè)市隨機(jī)抽取健康人群7個(gè)年齡組(0～3、4～6、7～12、13～15、16～24、25～64和≥65歲)的1285份糞便標(biāo)本，經(jīng)過(guò)檢測(cè)，腸道病毒通用引物陽(yáng)性標(biāo)本有98份，總陽(yáng)性率為7.63%，EV71陽(yáng)性率為0.39%，CA16陽(yáng)性率為0.23%，其它腸道病毒陽(yáng)性率7.01%。廣東省健康人群中僅6歲以下年齡組檢出EV71和CAl6陽(yáng)性，健康成年人中未檢出EV71和CAl6陽(yáng)性。以上調(diào)查顯示健康人群攜帶毒病毒率較高，在防控工作中需重視這一點(diǎn)并加以預(yù)防。

1.2傳播途徑 腸道病毒可經(jīng)胃腸道(糞-口途徑)傳播，也可經(jīng)呼吸道(飛沫、咳嗽、打噴嚏等)傳播，可因接觸口鼻分泌物、皮膚或粘膜皰疹液及被污染的手及物品等造成傳播[3]。

朱雯等[4]對(duì)手足口病病原在水中的存活能力進(jìn)行調(diào)查研究，將2008年上海市及浙江省手足口病監(jiān)測(cè)病例分離到的手足口病病毒中，選擇5株腸道病毒EV7l型、1株柯薩奇(Cox)病毒，分別混合含氯量1．0 mg/L的自來(lái)水；采用Vero細(xì)胞培養(yǎng)，細(xì)胞病變效應(yīng)(CPE)觀察，每日監(jiān)測(cè)水中病毒存活情況。運(yùn)用散點(diǎn)圖分析水中病毒存活量下降趨勢(shì)。結(jié)果顯示該6株手足口病病毒在初始含氯量1.0 ppm模擬出廠自來(lái)水中可以存活1個(gè)月以上，并持續(xù)有感染細(xì)胞能力。這提示存在水源性傳播腸道病毒的可能。

1.3易感人群 人對(duì)腸道病毒普遍易感，顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力。各年齡組均可感染，以5歲以下兒童為主。馬來(lái)西亞[5]、新加坡[6]對(duì)健康人群進(jìn)行了EV71血清流行病學(xué)調(diào)查，研究顯示，6月齡至2歲兒童的血清抗-HEV71抗體陽(yáng)性最低， 5歲后血清陽(yáng)性的比例達(dá)到一個(gè)穩(wěn)定的狀態(tài)，之后抗-HEV71抗體的GMT隨著年齡的增加而下降。

俞蘇蒙等[7]采用血清流行病學(xué)調(diào)查方法，利用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)技術(shù)，隨機(jī)抽取北京軍區(qū)空軍2001年至2008年共8年期間入伍的來(lái)自16個(gè)省市的364名新兵血清進(jìn)行了EV71 VP1-IgG抗體檢測(cè)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，364名新兵中，陜西省(100%)、湖南省(100%)、福建省(95.46%)和云南省(95.46%)陽(yáng)性率較高，其余各省陽(yáng)性檢出率相對(duì)較低；陽(yáng)性率63.64%～100.00%，平均陽(yáng)性率為87.64%，各省間和沿海與內(nèi)陸地區(qū)間陽(yáng)性檢出比較，顯著性檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該項(xiàng)研究顯示健康青年對(duì)EV71獲得穩(wěn)固免疫力，不易發(fā)生暴發(fā)流行。

1.4危險(xiǎn)因素研究 兒童年齡大于2歲、托幼兒童、有手足口病患者接觸史、家中有2個(gè)以上幼兒、生活在農(nóng)村地區(qū)、兒童飯前不洗手或很少洗手、兒童有咬手指的習(xí)慣、居住環(huán)境中有露天糞便以及經(jīng)常喝生水與手足口病發(fā)病有關(guān)[8-11]。顏玉炳等[12]運(yùn)用非條件logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，散居兒童、近1周手足口病病例接觸史、近1周到過(guò)人群密集的場(chǎng)所為危險(xiǎn)因素，奶瓶消毒、玩具消毒為保護(hù)因素。此項(xiàng)研究與馬躍[12]的分析結(jié)果與手足口病病例接觸史為危險(xiǎn)因素相一致。

近2年對(duì)氣象因素與手足口病流行的關(guān)系進(jìn)行研究，曹麗華等[13]對(duì)秦皇島市手足口病流行情況與氣候的關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)：發(fā)病情況與氣候條件有明顯的相關(guān)性，與高溫、高濕呈顯著的正相關(guān)。手足口病的流行是生物因素、環(huán)境因素、氣候因素、職業(yè)衛(wèi)生因素、行為因素等綜合作用的結(jié)果，該項(xiàng)單純考慮發(fā)病數(shù)與氣象因素的關(guān)系，但此項(xiàng)研究與香港Ma等[14]的中國(guó)香港地區(qū)手足口病與相對(duì)濕度有密切關(guān)聯(lián)的結(jié)論相一致。

2 EV71分子流行病學(xué)

引發(fā)手足口病的病原體有二十多種，主要為柯薩奇病毒A組16、4、5、7、9、10型，B組2、5、13型、?？刹《疽约叭四c道病毒71型，其中以EV71和CoxAl6最為常見(jiàn)。CoxAl6是最早發(fā)現(xiàn)的手足口病病原體，但自1969年首次分離到EV71以來(lái)，EV71在病原學(xué)中占有越來(lái)越重要的位置。EV71為小RNA病毒科腸道病毒屬，病毒顆粒為二十面體立體對(duì)稱(chēng)的球型結(jié)構(gòu)，直徑大約24～30 nm，核酸為具有7408個(gè)核苷酸的單股正鏈RNA，基因組兩端為保守的3'和5'非編碼區(qū)，中間為連續(xù)的開(kāi)放讀碼框架，編碼含2194個(gè)氨基酸的多聚蛋白。該多聚蛋白可進(jìn)一步水解成Pl、P2和P3前體蛋白，P1前體蛋白編碼VP1、VP2、VP3和VP4結(jié)構(gòu)蛋白，P2和P3編碼7個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白(2A～2C和3A～3D)。病毒顆粒的衣殼由60個(gè)亞單位構(gòu)成，由4種衣殼蛋白(VPl～VP4)拼裝成五聚體樣結(jié)構(gòu)。這些病毒衣殼增加了致病性，4種結(jié)構(gòu)蛋白中，除VP4包埋在病毒粒子外殼的內(nèi)側(cè)與病毒核心緊密連接以外，其他3種結(jié)構(gòu)蛋白均暴露在病毒顆粒的表面，因而抗原決定簇基因位于VPl～VP3上。根據(jù)VPl基因序列變異情況，可將EV71分為A、B、C三個(gè)基因型，其中B型和C型又可進(jìn)一步分為B1、B2、B3、B4、B5以及Cl、C2、C3、C4和C5亞型[15-16]。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，最早分離EV71毒株的是BrCr[17]。1996年之前，EV71病毒主要流行于美國(guó)和澳大利亞，之后在亞洲廣為傳播。流行于1972-1980年的只有B1亞型的病毒，而1981-1988年則主要流行B2亞型，美國(guó)尤為明顯。最早的Cl亞型毒株出現(xiàn)于1986年的澳大利亞，并在1986-1993年間成為EV71流行的主要亞型。C2亞型的病毒則直到1995年后才見(jiàn)報(bào)道，主要流行于1996-2006年間。4種新亞型(B3、B4、C3、CA)與Cl和C2在同一時(shí)期出現(xiàn)并流行。

我國(guó)大陸地區(qū)的EV71毒株在種系進(jìn)化上有較高的同源性，1997年以前有極少數(shù)的C1、C3亞型，從1998年至2010年分離的EV71病毒株全部屬于C4亞型。我國(guó)深圳地區(qū)[19]對(duì)外殼蛋白基因VPl的遺傳進(jìn)化分析表明：SHZH03、SHZH98以及臺(tái)灣1998年的EV71流行的8個(gè)毒株遺傳距離相近，提示了我國(guó)深圳地區(qū)流行的EV71有可能來(lái)源于臺(tái)灣1998年的EV71大規(guī)模流行時(shí)的毒株。2010年張紹麗研究[20]顯示河南EV71分離株同安徽省分離的毒株在基因親緣關(guān)系和流行時(shí)間關(guān)系上最接近，同屬于C基因型C4亞型。劉嵐錚等[21]對(duì)濟(jì)南市2010-2011年49例重癥病例中39例EV71感染者進(jìn)行同源進(jìn)化分析，結(jié)果表明，濟(jì)南地區(qū)2010年和2011年重癥病例病毒列之間的差異不大，10株EV71全部與C4基因亞型聚成一簇，且流行期間存在多個(gè)傳播鏈，不同傳播鏈上的EV71分別與近年來(lái)山東省其他地區(qū)EV71流行的親緣關(guān)系較為接近，說(shuō)明濟(jì)南地區(qū)的病毒株并未單獨(dú)進(jìn)化。

關(guān)于EV71病毒的基因序列研究是目前研究的重點(diǎn)，通過(guò)獲得更多全基因序列資料，為闡明手足口病在我國(guó)的起源、流行和進(jìn)化奠定基礎(chǔ)。但此病毒如何在多個(gè)國(guó)家流行及引起較多重癥病例，其中的原因并不清楚。

3 預(yù) 防

以上眾多的研究均在為預(yù)防疾病提供理論依據(jù)。抗EV71的藥物還在臨床試驗(yàn)中，對(duì)于EV71感染引起的腦炎，大多數(shù)的兒童治療后的臨床效果不明顯，這成為抗病毒藥物成功應(yīng)用于EV71病毒感染的最大障礙，因此EV71疫苗的研發(fā)成為熱點(diǎn)[22]?？萍疾烤o急啟動(dòng)的支撐計(jì)劃“腸道病毒71型系列免疫診斷試劑盒的研制”和“腸道病毒71型疫苗的研制”兩個(gè)應(yīng)急項(xiàng)目，于2008年5月通過(guò)了可行性論證。目前正在研制的疫苗包括滅活疫苗、減毒活疫苗、亞單位疫苗、DNA疫苗、多肽疫苗和病毒樣顆粒疫苗。阻礙EV71病毒疫苗發(fā)展的一個(gè)很重要的原因是沒(méi)有合適的動(dòng)物模型來(lái)進(jìn)行疫苗的免疫原性和功效測(cè)試，開(kāi)發(fā)能表達(dá)EV71受體分子的轉(zhuǎn)基因小鼠作為合適的動(dòng)物模型來(lái)進(jìn)行疫苗的評(píng)價(jià)是目前的研究方向[23]。近幾年在EV71疫苗研制中取得很大的進(jìn)展，尤其是在疫苗毒株的篩選、細(xì)胞基質(zhì)的選擇、生產(chǎn)工藝的優(yōu)化驗(yàn)證、疫苗評(píng)價(jià)體系等方面，但EV71在流行過(guò)程中容易發(fā)生變異，除中國(guó)大陸外，中國(guó)的臺(tái)灣地區(qū)及其他國(guó)家或地區(qū)近年流行的EV71基因型和亞型都發(fā)生了改變，流行中基因型的轉(zhuǎn)換對(duì)疫苗株的交叉保護(hù)力也是很大的考驗(yàn)[24]。

因無(wú)有效疫苗，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、提高監(jiān)測(cè)敏感性是控制疾病流行的關(guān)鍵。因來(lái)自農(nóng)村的病例數(shù)顯著高于來(lái)自城市的病例數(shù)，所以預(yù)防控制重點(diǎn)放在農(nóng)村。農(nóng)村衛(wèi)生條件差，農(nóng)村兒童監(jiān)護(hù)人疾病不確定感程度較高，主要與監(jiān)護(hù)人年齡偏大、文化程度低、獲得知識(shí)途徑匱乏有關(guān)[25]。托幼機(jī)構(gòu)做好晨檢，發(fā)現(xiàn)疑似患兒及時(shí)隔離。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)預(yù)檢分診，設(shè)立專(zhuān)門(mén)診室，嚴(yán)防交叉感染。在手足口病聚集性疫情應(yīng)急處置中，在實(shí)施傳染源管理的同時(shí)，應(yīng)多強(qiáng)化健康教育、教室通風(fēng)、流動(dòng)水洗手、生活物品專(zhuān)用和常規(guī)消毒等綜合性預(yù)防控制措施[26]。中草藥如板蘭根、大青葉、銀花、貫眾等具有一定效果[27]。綜上所述，手足口病防控是需要衛(wèi)生部門(mén)、教育部門(mén)和社會(huì)群眾多部門(mén)聯(lián)合的工作，如何調(diào)動(dòng)各部門(mén)的積極性和參與性是現(xiàn)在迫切需要研究解決的問(wèn)題。

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