林 青

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院 急診搶救室, 江蘇 連云港, 222002)

顱腦損傷是因外界各種暴力作用于人的頭部引起的創(chuàng)傷，在中國(guó)顱腦損傷約占全身各系統(tǒng)創(chuàng)傷的第2位，而交通事故中，因顱腦創(chuàng)傷死亡的人數(shù)卻占首位。重型顱腦損傷是急救醫(yī)學(xué)常見(jiàn)的急危重癥，目前現(xiàn)有的治療護(hù)理措施無(wú)法改變?cè)l(fā)腦損傷，但在早期急救時(shí)采取積極可行的綜合護(hù)理可以減輕繼發(fā)性損害、改善預(yù)后并挽救部分患者的生命。本科2011年9月—2013年10月共救治重型顱腦損傷患者48例，通過(guò)在臨床急診護(hù)理工作中應(yīng)用規(guī)范化的急救護(hù)理流程，早期采取積極有效的急救護(hù)理措施，對(duì)提高搶救成功率起到了重要作用，取得了良好效果，現(xiàn)將應(yīng)用體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者中，男32例，女16例；年齡17～70歲；致傷原因：車(chē)禍傷29例，墜落傷16例，打擊傷3例；開(kāi)放性顱腦損傷17例，閉合性腦損傷31例；GCS評(píng)分均≤7分。經(jīng)過(guò)正確的急救及護(hù)理后，搶救成功45例，死亡1例，自動(dòng)出院2例，搶救成功率93.75%。

2 急救護(hù)理流程

2.1 快速分診病情評(píng)估流程

分診護(hù)士由具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)并取得本院急診護(hù)士準(zhǔn)入資格的護(hù)士承擔(dān)，分診護(hù)士接診顱腦損傷患者后，立即查看傷情，重點(diǎn)檢查呼吸、血壓、神志、瞳孔及對(duì)光反射情況[1]，了解受傷時(shí)間、致傷因素及傷后意識(shí)變化，采用GCS評(píng)分判斷患者傷情輕重，中、重度患者立即安排其進(jìn)入搶救室。

2.2 通暢呼吸道流程

重型顱腦損傷患者早期缺血缺氧發(fā)生率在90%以上，大多會(huì)出現(xiàn)呼吸窘迫甚至呼吸功能不全，故維持呼吸功能、改善通氣已成為搶救患者生命的一項(xiàng)重要護(hù)理措施[2]?；颊呷霌尵仁液?，予以頭側(cè)臥位，及時(shí)清除呼吸道嘔吐物、血液、痰液，暢通呼吸道，充分給氧，對(duì)有舌后墜者放置口咽通氣管，伴呼吸功能紊亂或呼吸衰竭的患者及時(shí)行氣管插管或切開(kāi)，實(shí)施輔助呼吸，以改善機(jī)體缺氧，糾正低氧血癥，避免加重腦水腫發(fā)生而增加致殘率。

2.3 維持有效循環(huán)流程

顱腦損傷患者早期低血壓、腦缺血將使病死率升高，而盡快恢復(fù)有效循環(huán)是搶救成功的關(guān)鍵[3]。對(duì)于顱腦損傷特別是合并有嚴(yán)重復(fù)合傷的患者，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，盡一切可能避免低血壓(收縮壓<12 kPa)發(fā)生。開(kāi)通2條以上通路，快速擴(kuò)容，有活動(dòng)出血或血管損傷的患者給予包扎止血。在擴(kuò)容后仍不能糾正低血壓時(shí)，遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物，使患者平均動(dòng)脈壓維持在8.0～13 kPa(60～80 mmHg)水平。同時(shí)采血，監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞比容、血紅蛋白含量，及時(shí)配血、備血。保持有效的紅細(xì)胞比容、血紅蛋白含量，預(yù)防腦缺血、缺氧，防止繼發(fā)腦腫脹。

2.4 監(jiān)測(cè)及降顱壓流程

顱內(nèi)壓是顱腦損傷患者監(jiān)測(cè)的核心，對(duì)于患者病情的判斷具有指導(dǎo)意義。對(duì)重型顱腦損傷患者采取持續(xù)動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，有利于早期發(fā)現(xiàn)病情變化[4]。給患者頭側(cè)臥位，抬高床頭(15～30°)有利于靜脈回流以減輕腦水腫，如發(fā)生劇烈頭痛、嘔吐頻繁，脈搏減慢、呼吸減慢而血壓升高，則提示顱內(nèi)壓升高[5]?？赡艹霈F(xiàn)腦疝[6], 應(yīng)立即通知醫(yī)生，在不影響患者生命體征的前提下積極行降顱壓治療，以防腦疝的發(fā)生。一般常用20%甘露醇250 mL加地塞米松5 mg快速靜滴(30 min內(nèi)滴完)或呋塞米20 mg靜推。

2.5 動(dòng)態(tài)病情觀察流程

對(duì)于重度顱腦損傷患者，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察其病情變化，嚴(yán)防各種并發(fā)癥的發(fā)生[7]。① 監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)。重型顱腦損傷患者均存在不同程度的意識(shí)障礙，意識(shí)變化是觀察重點(diǎn)，在早期急救的同時(shí)應(yīng)觀察意識(shí)障礙的程度，注意有無(wú)原發(fā)昏迷史、中間清醒期以及昏迷時(shí)間，急救護(hù)士應(yīng)作動(dòng)態(tài)記錄并分析。如患者由安靜轉(zhuǎn)為躁動(dòng)不安或由躁動(dòng)轉(zhuǎn)為嗜睡，應(yīng)提高警惕，防止顱內(nèi)出血增加、腦水腫加重或腦疝發(fā)生的可能; ② 觀察瞳孔變化。瞳孔是反映顱腦損傷病情變化的“窗戶”[8], 瞳孔變化在顱腦創(chuàng)傷中有著特殊的定位意義[9]。要密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象，如雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失，眼球固定是臨終先兆；若雙側(cè)瞳孔大小多變、不等大，對(duì)光反射消失或遲鈍，提示有腦干損傷；若一側(cè)進(jìn)行性散大，對(duì)光反射由靈敏轉(zhuǎn)為遲鈍，提示有顱內(nèi)高壓或腦疝形成; ③ 監(jiān)測(cè)生命體征變化。生命體征紊亂是重型顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)，使用多功能監(jiān)護(hù)儀，動(dòng)態(tài)觀察脈搏、呼吸、血壓及SPO2變化。顱內(nèi)壓增高時(shí)，患者血壓升高，脈搏、呼吸減慢；若出現(xiàn)血壓降低、脈搏增快，甚至全身大汗、面色蒼白，提示合并出血，應(yīng)做好預(yù)防及搶救準(zhǔn)備，為減少繼發(fā)損害、改善預(yù)后爭(zhēng)取時(shí)間。

2.6 轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理流程

重度顱腦損傷患者，經(jīng)初步搶救或復(fù)蘇后，因治療與診斷需要，常需進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，如進(jìn)行CT掃描及轉(zhuǎn)至專科住院等，但轉(zhuǎn)運(yùn)的救治效果與風(fēng)險(xiǎn)并存[10], 本科應(yīng)用轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理流程，對(duì)患者實(shí)施全方位、全過(guò)程無(wú)縫隙的轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理，轉(zhuǎn)運(yùn)前充分評(píng)估患者病情，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)人員、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備及轉(zhuǎn)運(yùn)期間可能發(fā)生的潛在問(wèn)題進(jìn)行充分評(píng)估，做好轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備；轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)將患者頭側(cè)向一邊，防止嘔吐或咯血時(shí)發(fā)生誤吸，途中密切觀察患者呼吸、血壓、意識(shí)等變化，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理；轉(zhuǎn)運(yùn)后與接診人員詳細(xì)交接，包括病情、治療、皮膚、檢查資料、生命體征等情況，與其一起安置患者，做好吸氧、監(jiān)護(hù)，理順各種管道。

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