欒翠芳

(揚州大學醫(yī)學院附屬泰興市人民醫(yī)院 手術室, 江蘇 泰興, 225400)

近年來隨著腹腔鏡外科、內鏡外科等微創(chuàng)外科技術的不斷發(fā)展成熟以及外科理念的不斷更新，“安全、有效、合理、微創(chuàng)”的外科手術理念已經(jīng)成為外科發(fā)展的主流[1]。腹腔鏡胃腸道手術現(xiàn)已廣泛開展，是腹腔鏡外科中較為成熟的術式，與傳統(tǒng)開腹手術相比，具有患者創(chuàng)傷小、康復快、疼痛輕、住院時間短、美容效果好等優(yōu)點[2]。內鏡(軟鏡)治療則可以觀察到消化道內部情況，準確定位病灶，彌補了某些特殊疾病或是病變早期情況復雜需中途開腹的不足。腹腔鏡(硬鏡)與內鏡(軟鏡)進行有機結合，能對癌變進行立體觀察，兩者互補可發(fā)揮微創(chuàng)的最大優(yōu)勢。本研究采用腹腔鏡聯(lián)合胃鏡實施了36例胃癌根治術，術中配合默契，手術順利，術后安返病房，現(xiàn)將手術配合過程介紹如下。

1 資料與方法

本院2011年4月-2013年10月共進行36例雙鏡聯(lián)合早期胃癌根治術，其中男23例，女13例，年齡44～68歲，平均52歲。術前患者均經(jīng)胃鏡超聲及胃鏡活檢予以明確診斷，同時以腹部CT排除遠處腫瘤轉移。出于對手術安全性及成功性的考慮，對手術對象進行適當篩檢，排除硬化、腹膜炎、上腹部手術史、臟器功能衰竭、高齡或體質虛弱、巨大膈疝及腹外疝、凝血功能異常及全身麻醉的高危人群。36例患者平均住院時間6～10 d，隨訪2～3個月，無副損傷及并發(fā)癥。

2 手術護理

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視：術前1 d病房訪視患者，常規(guī)介紹手術室的環(huán)境及設備，查閱各項術前常規(guī)準備及手術標志，了解腸道準備情況，說明手術體位及手術過程相關注意事項，并詳細介紹說明該手術具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)點，介紹成功病例，以減輕手術患者的恐懼心理，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 器械及其他用物準備：常規(guī)備好進腹器械及吻合器，腔鏡用切割縫合器，腹腔鏡系統(tǒng)1套(顯示器、冷光源、氣腹機、30°鏡頭及攝像成像系統(tǒng))、超聲刀、高頻電刀、中心吸引裝置、胃腸腔鏡器械及Hem-o-lok鉗及鈦夾，仔細檢查儀器設備使其保持良好的工作狀態(tài)，熟練掌握各種腔鏡器械的使用及維護。另外根據(jù)各醫(yī)院情況聯(lián)系內鏡中心，預約次日手術的臺次時間并備好內鏡手術的常用設備及器械，使其保持無菌備用狀態(tài)，以保證明日手術順利進行。

2.1.3 術前手術環(huán)境準備：選擇較大的層流手術間，因為該類手術儀器設備較多，麻醉要求高，便于觀察和搶救。術前30 min開啟層流系統(tǒng)[3]。

2.2 手術配合

2.2.1 巡回護士配合: ① 迎接患者進入手術間，認真檢查腕帶、手術部位標志及患者信息，并在《手術安全核查表》上簽字?；颊呱现?8G套管針建立靜脈通道后配合麻醉誘導氣管內插管，插管成功后患者取平臥分腿位，注意保暖，保護患者隱私。上肢分別收于身體兩側用中單包裹束縛，這樣方便術者和扶鏡手變換位置[4]。搬動患者時注意避免拖、拉，保持床單平整、干燥無皺褶，以防發(fā)生術中壓瘡; ② 合理放置腹腔鏡系統(tǒng)、內鏡系統(tǒng)、超聲刀機器及電刀、吸引器，手術開始后正確連接各導管、導線，建立氣腹時應先用低流量(1～2 L/min)模式，防止腹壓驟升影響心肺功能[5]，設定氣腹壓力為12～14 mmHg, 不超過15 mmHg, 壓力過高可刺激腹膜牽張感受器，興奮迷走神經(jīng)，導致心律不齊、血壓下降、心搏驟停[6]; ③ 術中提醒手術人員嚴格遵守無菌技術，術者變換位置時注意無菌原則，各種導管、光纜線的無菌及避免連接部位松脫; ④ 術中注意患者的保暖，腹腔鏡手術中低體溫的發(fā)生率較高，與多種因素有關，應針對相關因素進行護理干預[7]。調節(jié)適宜的溫、濕度，術中各項操作中及時給患者遮蓋保暖，減少暴露面積，沖洗腹腔液及所有靜脈輸入液均放在37 ℃恒溫箱中加熱后使用，手術結束后注意切口周圍的清潔、干燥、包扎、保暖，及時整理手術患者衣褲，保護患者隱私。

2.2.2 洗手護士配合: ① 洗手護士提前20 min上臺整理器械，協(xié)助消毒鋪巾后建立氣腹。采用五孔法穿刺，臍下穿刺10 mmTrocar置入腹腔鏡頭，左上腹、右上腹再作4個穿刺孔，其中臍部左上方穿刺孔為主操作孔置入12 mmTrocar，余為5 mmTrocar[6]，分別置入超聲刀、無損傷抓鉗等，置入胃鏡觀察腫瘤位置及大小，并利用胃鏡光源輔助腹腔鏡標志腫瘤后沿橫結腸邊緣用超聲刀離斷大網(wǎng)膜，解剖胃網(wǎng)膜右動、靜脈，遞Hem-o-lok鉗鈦夾切斷者清掃6組的淋巴結，繼續(xù)超聲刀解剖胃左動脈，清掃7組淋巴結，2枚鈦釘鈦夾胃左血管后解剖胃小彎、肝胃韌帶及胃右動脈，清掃5組、3組及大彎的淋巴結，繼續(xù)用超聲刀及無損傷抓鉗進行血管的離斷和系膜的分離，超聲刀連續(xù)使用10～15 min注意冷卻，清理刀頭組織[8]，注意使用中的刀頭勿接觸金屬物以免損壞超聲刀頭; ② 病變胃組織游離好后，上腹正中5 cm縱切口進腹，切口處放置保護圈，以防切口感染，將胃提出切口外，切除遠端胃，用0.5%聚維酮碘小紗塊擦拭斷端，標本妥善盛入標本袋。體外手工或吻合器做畢1式或2式吻合，再次置入胃鏡觀察吻合口有無出血，檢查無出血后用溫生理鹽水沖洗腹腔，放置引流管。

2.3 術后護理

手術結束后，器械護士與巡回護士共同清點器械敷料及術中用物，避免用物遺留腹腔。關閉氣腹機電源，拔除CO2快速接頭。電刀的電切、電凝數(shù)字應先歸零位，再關閉電源，拔出腹腔鏡的同時輕壓腹部排出殘余氣體，解除氣腹。縫合切口后以創(chuàng)可貼覆蓋，記錄CO2注氣總量，由責任心強、業(yè)務熟練的專職腹腔鏡護士管理腹腔鏡器械設備[9]。

3 結 果

36例手術患者手術時間為90～180 min，出

血量10～140 mL，平均55 mL，均成功完成內鏡、腔鏡手術，無中轉進腹，術后無副神經(jīng)損傷及吻合口瘺出血等并發(fā)癥，近期微創(chuàng)手術效果滿意。

4 討 論

與其他微創(chuàng)手術不同，雙鏡聯(lián)合技術是將腹腔鏡和內鏡這兩項本身已經(jīng)成熟的技術在手術中聯(lián)合應用，以期達到更合理、更微創(chuàng)的治療目的。因此，雙鏡聯(lián)合技術所涉及的設備和手術器械較復雜，巡回護士正確安置手術間、合理擺放各種設備手術器械等以方便術者操作是縮短手術時間、順利完成手術的關鍵；洗手護士應熟悉各種手術器械的性能、使用及安裝，了解手術步驟，迅速準確地傳遞器械，術中做好無菌技術和無瘤技術，小切口置入保護套，用0.5%聚維酮紗塊消毒胃斷端、腔鏡器械。關腹器械和接觸腫瘤的器械應分區(qū)放置，分開使用，標本取出后加蓋無菌巾，更換手套、縫針及所有接觸腫瘤的器械、物品。關于術后器械的清洗與保養(yǎng)，腔鏡器械要與普通器械分開放置，輕拿、輕放，腔鏡器械的處理按照2009年版衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒技術規(guī)范》執(zhí)行。內鏡及腔鏡系統(tǒng)用柔軟、吸水性強的布巾擦干，歸位放置并進行手術記錄登記以便統(tǒng)計。

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[9] 張青娟, 王玉玲, 董云峰.腹腔鏡手術的護理配合與體會[J].中外健康文摘, 2011, 8(39): 319.