王 英，潘麗貞

（福建中醫(yī)藥大學附屬南平人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 南平353000）

臨證心得

從肝脾腎論治青春期多囊卵巢綜合征月經(jīng)失調(diào)體會

王 英，潘麗貞

（福建中醫(yī)藥大學附屬南平人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 南平353000）

青春期多囊卵巢綜合征（PCOS）是導致月經(jīng)紊亂的主要原因，主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或繼發(fā)性閉經(jīng)，常伴有肥胖、多毛及痤瘡等。PCOS屬中醫(yī)“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”等范疇。PCOS的月經(jīng)失調(diào)與肝、脾、腎功能失調(diào)密切相關(guān)，筆者從肝脾腎三臟論治獲得良效，體會如下。

1 病因病機

1.1 腎虛

生長發(fā)育與生殖能力和腎氣的盛衰密切相關(guān)。腎精是月經(jīng)產(chǎn)生的原動力，故有“經(jīng)水出諸腎”之說?！夺t(yī)學正傳》云：“月水全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸?！睕_為血海，任主胞胎。腎脈與沖脈合而盛大，為太沖脈。沖脈起于胞中，與任脈、胃經(jīng)、腎經(jīng)相交，為“十二經(jīng)之海”。血海氣血的調(diào)勻與蓄溢，直接關(guān)系著月經(jīng)的生化。腎主二陰，腎氣盛則任脈通，太沖脈盛，月事才能按時以下，且能孕育生子。腎氣衰，任脈虛衰，太沖脈衰少，地道不通，形壞而無子。

腎與津、水、精、血的關(guān)系密切，腎又為一身陰陽之本。腎氣不足則各臟腑功能失常，陰陽失調(diào)則開闔失度，水津不布或水液內(nèi)停，最終為濕為痰。腎陰不足，癸水不充（或缺失），不能滋養(yǎng)精（卵）、涵養(yǎng)胞宮，則精（卵）不能發(fā)育或發(fā)育成熱，故無排卵或排卵障礙。亦有陰虛陽弱，不能助長精卵發(fā)育，不能排卵。正如《石室秘錄》中所說：“腎水（包括癸水）虧者，子宮燥涸，禾苗無雨露之濡，亦成萎虧?！?/p>

卵子的生長、發(fā)育、成熟與腎精充盛密切相關(guān)，卵子的排出又有賴于腎陽的鼓動。腎精虧虛使卵泡發(fā)育缺乏精微物質(zhì)支持而成熟障礙。腎陽虧虛則不能鼓舞腎陰的滋長，又使氣血運行無力而瘀滯沖任胞脈，更使排卵缺乏動力，因此腎虛是排卵障礙的根本原因。張曉金等［1］研究采用模糊C均值聚類分析PCOS中醫(yī)證侯分布規(guī)律，證實PCOS以腎虛證最常見。嚴煒等［2］研究發(fā)現(xiàn)PCOS腎虛患者的LH/FSH 升高明顯。

1.2 脾虛

脾胃健運，氣血充盛，則血海滿盈，經(jīng)候如期。若脾虛不運，飲食減少，臟腑經(jīng)絡不能得到后天水谷精微滋養(yǎng)，則經(jīng)水不能按時而至。脾主運化水濕，脾陽不足，運化失調(diào)，水精不能四布，反化為飲，聚而成痰，痰濕內(nèi)蘊，沖任壅阻，故經(jīng)水不能如期而至?！兜は姆ā吩疲骸叭羰欠适D人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮。”研究表明，糖脂代謝異常在以脾虛為主證或夾雜痰濕的PCOS 患者中表現(xiàn)顯著于其他證型，且體重指數(shù)、腰臀比相對突出［3，4］。脾虛生化之源不足，沖任虧虛；或水濕內(nèi)停，日久化為痰濁，均可導致月經(jīng)后期，甚至閉經(jīng)。

1.3 肝郁

女子以肝為先天，以血為本。肝經(jīng)與任脈交會于曲骨，與督脈交會于百會，與沖脈交會于三陰交，肝藏血達到滿盈，則通過沖任二脈輸注于胞宮，使沖任盛滿，經(jīng)候如常。肝氣條達，氣血調(diào)暢，任通沖盛，則月事以時而下。若情志抑郁，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，肝郁化火；或肝經(jīng)郁火灼傷肝陰，進而損傷腎陰；或肝血不足，充任失調(diào)；或肝氣郁結(jié)，氣血運行不暢，瘀血內(nèi)停；或肝旺克犯脾土，脾失健運，聚濕生痰，均可導致血海不能按時滿溢，從而發(fā)生閉經(jīng)、月經(jīng)量少、月經(jīng)后期。PCOS的另一個重要特征是高雄激素血癥，部分患者泌乳素（PRL）輕度升高。這可能與肝的疏泄藏血功能失常，腎-天癸-沖任-胞宮軸功能紊亂有關(guān)。對女大學生PCOS患者的普查中發(fā)現(xiàn)肝經(jīng)郁火證為主要證型，且睪酮均值在此證型中最高［5］。另有研究發(fā)現(xiàn)肝郁證與PCOS 患者的PRL 的水平密切相關(guān)［2］。

2 治療方法

以補腎健脾疏肝，化痰活血調(diào)經(jīng)為法，根據(jù)月經(jīng)周期分期論治。PCOS瘦型患者多以腎虛常見，胖型以脾虛肝郁多見。非經(jīng)期，瘦型當補腎養(yǎng)陰，用六味地黃丸、生地、熟地、二至丸、黃精、麥冬、山藥，稍佐菟絲子、巴戟天、覆盆子等補陽之品。胖型治以健脾滲濕、疏肝理氣，用參苓白術(shù)散合四逆散加減（黨參、茯苓、白術(shù)、扁豆、砂仁、山藥、蓮子、薏苡仁、桔梗、柴胡、白芍、枳殼、大棗、甘草）。同時根據(jù)中藥人工周期療法，經(jīng)前期可加入補腎養(yǎng)陰之品，經(jīng)后期可加入溫腎補陽之品。行經(jīng)期重在疏肝理氣、活血調(diào)經(jīng)，用逍遙散和桃紅四物湯加減（柴胡、當歸、白芍、赤芍、茯苓、白術(shù)、薄荷、甘草、桃仁、紅花、川芎、川牛膝、澤蘭、丹參）。

3 典型病例

林某，女，17歲，2013年8月6日初診。月經(jīng)來潮4年，近1年月經(jīng)50～80天一行，常需黃體酮治療方能月經(jīng)來潮，每次經(jīng)行2～3天，經(jīng)色暗淡、有血塊，經(jīng)前乳房脹痛，大便溏薄。末次月經(jīng)2013年7月26日。形體肥胖，面部痤瘡，舌體胖大，邊有齒痕苔白，脈細微弦。性激素檢查睪酮水平明顯高于正常。彩超提示雙側(cè)卵巢均可見10～12個小于10mm小卵泡。西醫(yī)診斷為PCOS；中醫(yī)診斷為月經(jīng)后期（肝郁脾虛）。治以健脾滲濕，疏肝理氣。方用參苓白術(shù)散合四逆散加減。藥用黨參15g，茯苓10g，白術(shù)10g，扁豆10g，石斛10g，山藥20g，蓮子10g，薏苡仁30g，桔梗10g，柴胡10g，白芍10g，枳殼10g，大棗5枚，甘草3g。服7劑后便溏緩解。上方去扁豆、桔梗，加菟絲子、覆盆子各10g。10劑，每日1劑水煎服。2013年8月29日陰道點滴樣出血、色暗紅、量少，伴乳房脹痛。治以疏肝理氣，活血調(diào)經(jīng)。方用逍遙散和桃紅四物湯加減。藥用柴胡6g，當歸10g，白芍10g，赤芍10g，茯苓10g，白術(shù)10g，薄荷6g，桃仁10g，紅花10g，川芎10g，牛膝10g，澤蘭10g，香附10g，甘草3g。服3劑后乳脹減輕，經(jīng)量略增多、色紅，5日凈。治療4個月經(jīng)周期后，行經(jīng)周期基本規(guī)律，經(jīng)量增多，無經(jīng)前乳房脹痛，大便正常。復查性激素睪酮水平正常，復查彩超示雙側(cè)卵巢小囊性暗區(qū)不足10個。

［1］ 張曉金，歸綏琪，錢俏紅，等．多囊卵巢綜合征中醫(yī)證候分布規(guī)律初探［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，30（7）：689-693．

［2］ 嚴煒，黃慧芬．多囊卵巢綜合征中醫(yī)證型與性激素水平、胰島素抵抗關(guān)系的研究［J］．世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，4（4）：274-276-279．

［3］ 王興娟，曾曉聆，劉穎，等．多囊卵巢綜合征不同中醫(yī)證型與內(nèi)分泌代謝的相關(guān)性探索［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31（8）：1085-1089．

［4］ 張曉金，歸綏琪，錢俏紅，等．多囊卵巢綜合征患者中醫(yī)證型分布與糖脂代謝的相關(guān)性［J］．中醫(yī)雜志，2010，51（12）：1117-1120．

［5］ 陶劍飛．女大學生多囊卵巢綜合征中醫(yī)證型與臨床特征研究［J］．福建中醫(yī)藥，2011，42（2）：6-8．

R249.7

B

1004-2814（2014）11-1059-02

2014-06-25