顧金紅

(江蘇省建湖建陽眼科醫(yī)院, 江蘇 鹽城, 224700)

TransPRK即經(jīng)角膜上皮準分子激光角膜表層切削術(shù)，屬于優(yōu)化表層切削術(shù)(ASA)，是目前唯一可避免角膜與任何器械或乙醇接觸、一步完成上皮切削和屈光矯正的表層手術(shù)方式，是一種新型的屈光手術(shù)方法。本研究對102例(203眼)屈光不正患者進行了圍術(shù)期護理干預(yù)，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2012年12月—2013年5月于本院行TransPRK手術(shù)的患者102例(203眼)，其中男53例(雙眼53例)，女49例(雙眼48例，單獨右眼者1例)；患者年齡18～36周歲，平均24.5歲，術(shù)前屈光度球鏡-1.00DS～10.00DS，柱鏡-0.25DC～3.00DC。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)過程均由同一位醫(yī)生在表麻下完成，準分子激光系統(tǒng)采用德國SCHWIND公司的AMARIS阿瑪仕準分子激光治療儀，高速500Hz的飛點掃描，0.54 mm的超高斯分布激光光斑，高達1 050 Hz的五維眼球跟蹤系統(tǒng)，均采用非球面消像差切削方案。術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用眼球靜態(tài)自旋控制技術(shù)和動態(tài)眼球自旋控制技術(shù)。開瞼器撐開眼瞼，對好焦點定好中心后，選擇TransPRK切削模式，術(shù)中未用絲裂霉素，也不用冰水沖洗；術(shù)畢術(shù)眼放入繃帶式角膜接觸鏡，結(jié)膜囊內(nèi)滴妥布霉素地塞米松(典必殊)眼液及雙氯芬酸鈉眼液。

1.3 結(jié)果

經(jīng)圍術(shù)期系統(tǒng)的護理后，102例(203眼)術(shù)后5～30 d有86%達到術(shù)前最佳矯正視力，術(shù)后1.5個月96%達到或超過術(shù)前最佳矯正視力，無1例發(fā)生角膜感染。術(shù)后3個月內(nèi)53眼發(fā)生1級Haze(26.11%)，4只眼發(fā)生2級Haze(1.97%)，經(jīng)用藥治療均有好轉(zhuǎn)，3級以上Haze未發(fā)生。術(shù)后1個月發(fā)生激素性高眼壓6眼(2.95%)，經(jīng)停用激素眼水，點滴0.25%噻嗎咯爾眼液治療，眼壓均恢復(fù)至正常范圍內(nèi)。

2 圍術(shù)期護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 詳細詢問病史：嚴格控制手術(shù)適應(yīng)證，年齡滿18周歲以上，近2年屈光狀態(tài)相對穩(wěn)定，角膜接觸鏡應(yīng)停戴2周，眼部檢查無活動性炎癥，角膜中央厚度應(yīng)>450 μm, 無青光眼、圓錐角膜、干眼癥，無糖尿病、免疫缺陷病，無疤痕體質(zhì)等全身性疾病。對手術(shù)思想顧慮極大的患者應(yīng)暫緩手術(shù)[1]。

2.1.2 術(shù)前檢查：術(shù)前檢查患者裸眼視力、屈光不正度數(shù)、矯正視力，并測量眼壓、角膜曲率、角膜地形圖，行角膜厚度測量、眼軸長度測量、Pentacam眼前節(jié)綜合分析儀、SCHWIND角膜波前像差分析儀等詳細的醫(yī)學檢查。常規(guī)裂隙燈檢查、眼底檢查及散瞳驗光等。經(jīng)系統(tǒng)檢查確定患者能夠手術(shù)后，選擇最佳手術(shù)方案。

2.1.3 心理護理：屈光手術(shù)是在相對健康人的眼球上進行的手術(shù)，因而大多數(shù)患者對術(shù)后效果期望值較高，心理負擔較重，尤其擔心手術(shù)是否會對眼睛造成不良影響或并發(fā)癥，加上對手術(shù)過程不了解和擔心手術(shù)設(shè)備是否先進、手術(shù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗是否豐富，可引起緊張、焦慮、恐懼等復(fù)雜心理。因此術(shù)前應(yīng)運用溫和、鼓勵的語言與患者進行有效溝通，明確手術(shù)目的及預(yù)期效果。通過宣傳手冊、掛圖、觀看手術(shù)錄像等方式對患者進行手術(shù)方式的宣教并講解術(shù)中注意事項，告知患者TransPRK無刀、無瓣、安全、有效等優(yōu)點，術(shù)中只需注視上方的紅點，無須緊張。指導患者練習用眼睛注視固定視標，學會固視，以避免手術(shù)時過分頻繁轉(zhuǎn)動眼球?qū)е率中g(shù)時間延長，影響手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)。讓患者認真閱讀手術(shù)須知，尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，取得患者的信任，開通24 h咨詢電話。消除患者緊張、焦慮、恐懼心理，使患者以最佳的心理狀態(tài)去接受并配合手術(shù)。

2.1.4 術(shù)前用藥指導：術(shù)前3 d抗生素眼水點眼3～4次/d, 1～2滴/次。告知患者術(shù)前用藥的重要性和必要性，其目的是預(yù)防性減少結(jié)膜囊細菌的數(shù)量[2]，降低手術(shù)感染的風險。術(shù)前3 d點滴0.1%雙氯芬酸鈉眼液，目的是改善患者在圍術(shù)期的舒適性，減輕術(shù)中、術(shù)后的角膜刺激癥狀以及炎癥反應(yīng)、提高患者對手術(shù)的接納程度及圍術(shù)期的滿意度[3]。

2.1.5 術(shù)前個人衛(wèi)生指導：告知患者手術(shù)當日清潔頭面部，不要用任何化妝品及香水，術(shù)前1 d洗頭洗澡，更換衣服[4], 做好個人清潔衛(wèi)生，保持心情愉快，保證充足睡眠。

2.1.6 術(shù)前眼部準備：術(shù)前行術(shù)眼周邊皮膚清潔，點鹽酸丙美卡因眼水表面麻醉2～3次，每次1～2滴，間隔3～5 min，避免頻繁點滴造成角膜水腫[5]。用0.9%氯化鈉500 mL加慶大霉素24萬U溶液充分沖洗結(jié)膜囊，洗去眼內(nèi)油脂及分泌物，0.5%聚維酮碘消毒液消毒結(jié)膜囊及術(shù)區(qū)皮膚，并注意閉眼休息，以備手術(shù)。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 心理護理：核對患者姓名、性別、年齡、手術(shù)眼別及屈光度等，引領(lǐng)患者平臥于手術(shù)床上，以溫和的語言告知患者術(shù)中注意事項，囑眼睛注視上方的紅點避免眼球轉(zhuǎn)動，熟悉激光發(fā)出的聲響及發(fā)射激光會產(chǎn)生的焦糊味等，減輕患者的緊張情緒，使其積極主動配合手術(shù)，避免因緊張而產(chǎn)生不自主的眼球轉(zhuǎn)動及身體顫動，導致激光切削不規(guī)則，影響手術(shù)效果。

2.2.2 無菌操作：術(shù)中嚴格無菌技術(shù)操作，嚴格手術(shù)器械滅菌消毒，做到一人一巾一管一用一消毒。保持手術(shù)區(qū)域清潔，嚴格控制參觀人數(shù)。鋪巾動作輕柔、避免人員頻繁走動進出，以減少空氣中的塵埃，避免細菌沉降于手術(shù)區(qū)而增加感染機會等。

2.2.3 術(shù)中處理：完成激光切削后，術(shù)眼配戴繃帶式角膜接觸鏡，以保護角膜、減輕疼痛，結(jié)膜囊點典必殊眼液及雙氯芬酸鈉眼液。立即在裂隙燈下檢查，觀察角膜上有無碎屑、微粒、異物，如有應(yīng)配合醫(yī)生及時為患者沖洗。休息0.5～1 h后，再次檢查術(shù)眼，如無異常即可離院，外出戴準分子激光防護眼鏡。告知患者術(shù)后不良反應(yīng)的癥狀、復(fù)診時間、注意事項等，如有特殊情況及時來院就診。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 健康宣教：術(shù)后注意保護術(shù)眼，避免揉眼或碰撞，術(shù)日盡量閉眼休息，減輕眼部反應(yīng)。

2.3.2 飲食指導：避免煙酒等辛辣刺激性食物，因其可使結(jié)膜充血、分泌物增多而加重炎癥反應(yīng)。盡量攝入清淡、易消化、富含維生素的食物。

2.3.3 用藥指導：術(shù)后遵醫(yī)囑用抗生素眼液典必殊點眼3～7 d，4次/d，1～2滴/次，同時使用促進角膜上皮修復(fù)的藥物重組人表皮生長因子衍生物滴眼液，4次/d，1～2滴/次。教會患者正確的點眼藥方法及注意事項：點眼液前后洗手，避免交叉感染；點眼液時動作輕柔，瓶口不可觸及睫毛、角膜、結(jié)膜；眼液疑有污染時，及時更換。同時點多種眼藥后間隔3～5 min，使藥物有效時間延長。囑患者所有眼藥(尤其是激素類藥物)都應(yīng)在醫(yī)生指導下用藥，不得擅自停藥、減藥或改藥，同時應(yīng)按時定期復(fù)查。

2.3.4 并發(fā)癥的觀察及護理: ① 疼痛的護理。關(guān)心安慰患者，告知患者術(shù)后15 min即可點雙氯芬酸鈉眼液, 4次/d，持續(xù)用藥3 d, 達到鎮(zhèn)痛、消炎作用。給患者聽音樂、廣播等，分散患者注意力，以減輕疼痛感。剛開展此項手術(shù)時，患者術(shù)后疼痛比較明顯，反應(yīng)重，后經(jīng)圍術(shù)期使用雙氯芬酸鈉眼液后，術(shù)后疼痛感基本消失; ② 角膜感染的觀察及護理。角膜感染為準分子激光手術(shù)最嚴重的并發(fā)癥之一，主要是病原微生物感染，常見癥狀有眼部紅腫、畏光、流淚、疼痛、分泌物增多、視力模糊或下降。一旦發(fā)生，如感染不能控制可導致角膜穿孔或全眼球炎。角膜感染重在預(yù)防，其預(yù)防措施應(yīng)貫穿于圍術(shù)期全過程，因此術(shù)前要嚴格篩選手術(shù)適應(yīng)證，積極治療干眼癥、瞼緣炎、結(jié)膜炎等，等炎癥控制后方可手術(shù)。術(shù)前局部點抗生素眼液，徹底沖洗結(jié)膜囊，嚴格術(shù)眼消毒。術(shù)中嚴格無菌技術(shù)操作，手術(shù)物品-用-滅菌，嚴防交叉感染。術(shù)后做好健康指導，指導用眼衛(wèi)生，防止意外損傷及感染發(fā)生。同時加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力，減少眼部感染機會。指導局部用藥方法、時間及持續(xù)時間，按時復(fù)查。如有不適，及時就診。本組病例未發(fā)生1例感染; ③ 術(shù)后高眼壓。術(shù)后

長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素眼液可致激素性青光眼的發(fā)生，患者可出現(xiàn)眼壓升高，伴頭痛、眼球脹痛、虹視、視物模糊或視力下降，甚至惡心嘔吐。因此要高度重視術(shù)后激素性青光眼的防范，做好術(shù)后健康教育，加強隨防。教會患者識別高眼壓的癥狀和體征，眼部出現(xiàn)脹痛不適、視力下降時，要立即停藥、來院檢查。本組患者102例(203只眼)術(shù)后1個月發(fā)生激素性高眼壓6眼(2.95%)，經(jīng)停用激素眼水，點滴0.25%噻嗎咯爾眼液治療后，眼壓均恢復(fù)至正常范圍內(nèi); ④ 角膜上皮下霧狀混濁(Haze)。本組病例102例(203眼)術(shù)后3個月內(nèi)53眼發(fā)生1級Haze(26.11%), 4眼發(fā)生2級Haze(1.97%), 經(jīng)用藥治療均有好轉(zhuǎn)，3級以上Haze未發(fā)生。

2.3.5 眼部護理指導：注意用眼衛(wèi)生，避免用不潔的手、毛巾、紙巾擦拭術(shù)眼，注意保持眼部清潔。特別告知患者手術(shù)當日多閉目休息，防止灰塵、異物進入眼內(nèi)。避免外傷、揉眼；避免用眼疲勞，因疲勞可使眼抵抗力下降，增加感染機會。遠離不潔環(huán)境，術(shù)后1周內(nèi)避免煙塵、污水進入眼內(nèi)，外出戴上防護眼鏡以減少紫外線刺激。

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[2] Garg P, Bansal A K, Sharma S, et al. Bilateal infectious Keratitis after Laser in situ Keratomileusis:a case report and review of the lit-erature[J]. Ophthalmology, 2001, 108: 121.

[3] 孟凡華. LASIK術(shù)后應(yīng)用雙氯芬酸鈉滴眼液的療效觀察[J]. 中國中醫(yī)眼科雜志, 2011, 21(3): 154.

[4] 肖桃, 劉瑜, 吳端華. 準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)圍術(shù)期預(yù)防感染的護理[J].護士進修雜志, 2010, 25(10): 896.

[5] 呂秋榮, 林意玲, 江海鷹. 準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)治療屈光不正患者的護理[J]. 護理學雜志, 2006, 21(2): 38.