周素偉

（亳州職業(yè)技術(shù)學院，安徽 亳州 236800）

公共醫(yī)療體制改革中的問題及對策研究

周素偉

（亳州職業(yè)技術(shù)學院，安徽 亳州 236800）

我國目前的公共醫(yī)療體制改革仍存在許多的弊端，在改革過程中出現(xiàn)了一些典型的問題。從經(jīng)濟學的視角分析，醫(yī)療服務具有一定的公益性，但在市場化背景下，政府在提供醫(yī)療服務的同時應該做好引導和管理。醫(yī)療改革的重點在于公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)改革，把醫(yī)療體系的建立和完善作為重點，加強公共衛(wèi)生服務體系，規(guī)范藥品市場秩序，建立信譽機制。

醫(yī)療體制；改革；問題；對策

一、公共醫(yī)療體制改革的背景及存在問題分析

（一）公共醫(yī)療體制改革的背景

目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在發(fā)展中仍然存在許多不足和一些問題，諸如緊張的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)生收取回扣的亂象，醫(yī)德醫(yī)風下滑，“看病難”與“看病貴”的矛盾，以及公共醫(yī)療資源分配不合理，公立醫(yī)院的公益性逐步被市場化取代等等問題。同時，私人醫(yī)療機構(gòu)的出現(xiàn)以及壯大，使得整個醫(yī)療體系產(chǎn)生了一系列連鎖反應，藥品市場較為混亂，醫(yī)療保障作用難以全面發(fā)揮，因此，醫(yī)療體制改革應該與經(jīng)濟、社會發(fā)展相適應，這樣才能更有利的發(fā)揮積極作用。

（二）公共醫(yī)療體制改革過程中存在問題分析

1.政府職能缺位

自1985年以來，我國政府啟動醫(yī)療體制改革，其核心思想是進一步擴大醫(yī)院的自主權(quán)，做到讓利的同時放權(quán)。此后，政府財政在醫(yī)療方面的投入連年減少。醫(yī)療機構(gòu)為了維持正常運營，逐步走上市場化道路。1992年，政府部門再次強調(diào)醫(yī)療機構(gòu)走市場化運用的路線。

這以后，“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式逐步在醫(yī)療機構(gòu)形成，這種現(xiàn)象呈現(xiàn)出迅猛發(fā)展的勢頭，使得醫(yī)療機構(gòu)的公益性被不斷削弱。隨著藥品市場、保險市場以及醫(yī)療器械市場的深化改革，“雙向以藥養(yǎng)醫(yī)”模式逐步形成。此外，政府對于醫(yī)療機構(gòu)的補貼也呈減少趨勢，醫(yī)院依賴藥品利潤以及檢查費用的提成作為醫(yī)院費用的重要來源之一。在這種背景下，“醫(yī)藥不分家”的情況比較突出，這是導致醫(yī)藥費用過高的重要原因之一。由于政府在財政投入上較少，監(jiān)管不力以及功能發(fā)揮不足等情況的存在，“看病難”和“看病貴”的困局也不可能得到有效地改變。

2.市場化為醫(yī)療體制改革帶來的阻礙

為了緩解政府財政支出的壓力，在醫(yī)療機構(gòu)引入了市場機制。這一做法讓醫(yī)療行業(yè)置身于市場競爭之中，有利于促使醫(yī)療行業(yè)增加收益。但是這種情況存在也容易忽略醫(yī)療行業(yè)本應具有的公益性特點，弱化醫(yī)療行業(yè)應該承載的社會職能。過多地強調(diào)醫(yī)療行業(yè)的市場化收益，必然把醫(yī)療行業(yè)完全推向市場，使得醫(yī)療行業(yè)過多地追求經(jīng)濟效益，而忽略其關(guān)注公民健康的公益性職能。醫(yī)療行業(yè)對于經(jīng)濟效益的追求使得醫(yī)療行業(yè)本應具有的公平性難以實現(xiàn)，同時醫(yī)療行業(yè)的公共物品的屬性也逐步被市場化導向所取代。因此，實現(xiàn)公民健康，保障公民利益，應該是我國醫(yī)療改革所追求的目標。

3.藥品市場監(jiān)管失力

我國目前的醫(yī)藥體制主要是以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)藥不分家，75%以上的藥品的終端都是醫(yī)療機構(gòu)，并且藥品價格依據(jù)規(guī)定在進貨價的基礎上增收15%后再定價銷售。[2]由于采用這種方法，導致藥價居高不下，而且呈現(xiàn)遞增的趨勢。而醫(yī)療結(jié)構(gòu)為了追求更高的經(jīng)濟利益，往往減少低利潤的藥品購進，選購高定價高利潤的藥品。基于這一出發(fā)點，導致藥品價格居高不下。雖然，政府多次主導藥品降價，但是藥品的價格并未真正下降。同時，由于有些價格低的藥品利潤比較低，許多廠商對于許多藥效好，療效快的藥品逐漸取消生產(chǎn)，使得市場上形成高價藥成主導的局面。

4.醫(yī)務工作者的利益保障需加強

在目前體制下，醫(yī)務工作者的合法權(quán)益的保護還存在一定的漏洞，因此，在構(gòu)建健全的監(jiān)管機制的同時，也應該建立比較完善的激勵機制，這樣才能有效的發(fā)揮激勵作用，調(diào)動廣大醫(yī)務工作者的工作積極性。[3]要創(chuàng)設條件能為醫(yī)務工作者增加收入，要建立一個良好的工作環(huán)境，要通過健康的增收方式改善醫(yī)務工作者的收入水平，同時要給醫(yī)務工作者提供一個安全可靠的生存環(huán)境。尤其是在近年傷害醫(yī)務工作者案件增加的背景下，保護醫(yī)務工作者的人身安全顯得更加重要。

二、公共醫(yī)療服務的經(jīng)濟學分析

（一）從供方角度分析公共醫(yī)療服務的特點

醫(yī)療服務具有特殊的屬性，醫(yī)療服務應該具有公共物品屬性或者準公共物品屬性，帶有一定的公益性質(zhì)。政府應該為每個公民的健康提供良好的保障，來保障公民的基本權(quán)利。[4]

醫(yī)療服務不應該完全通過市場化的收益來衡量，而公共醫(yī)療服務也不應該立足于經(jīng)濟效益的最大化，而應該把保障公民的基本健康權(quán)利作為出發(fā)點和基本的宗旨。價格機制的合理需要資源的合理配置以及價格機制信號的有效傳達。作為醫(yī)療服務這種帶有公益性屬性的準公益物品，不能完全通過市場調(diào)節(jié)價格，而政府也不應該不發(fā)揮積極的作用。對于基本的醫(yī)療服務既要具有市場化的發(fā)展，同時政府也應該擔負起相應的責任。對于一些非基本的醫(yī)療服務而言，可以放手由市場進行調(diào)節(jié)，而政府起到監(jiān)管的作用即可。[5]

（二）從需方角度分析公共醫(yī)療服務的特點

醫(yī)療保險服務具有一定的特殊性，而引入市場化競爭也對醫(yī)療保險市場形成了一定的沖擊。對于一些體質(zhì)較差，健康情況較差的人來說，期望損失相對大些，他們對保險的需要就比較高，而對于一些比較健康的人群，他們對醫(yī)療服務的需求也不完全一樣。保險計劃是在平均成本基礎上制定保費，這樣在兼顧公平原則的同時可以減少實行的難度，同時在一定程度上降低了費用支出。在平均價格的基礎上制定的保費，消費者具有一定的自主選擇權(quán)，消費者在對自己健康比較了解的基礎上，有較高期望損失的人就會比期望損失較低的人具有更明顯的購買傾向。而較低期望損失的人有可能選擇不購買。一些保險公司為了維持利益就有可能提高價格，而對于較低期望損失的人可能又會繼續(xù)推出，從而出現(xiàn)一種惡性循環(huán)，最終保險市場會趨于崩潰，市場失靈。[6]

（三）信息的不對稱現(xiàn)狀

信息不對稱情況指的是賣方對所擁有產(chǎn)品或所提供服務信息的掌握要優(yōu)于買方，在這種情況下，買方處于信息劣勢地位。這一情況存在的原因在于買方獲取信息途徑不暢，或者是需要花費較高的成本或者是專業(yè)知識，以及必要的時間成本等等。[7]在醫(yī)療領域里，政府負擔基本醫(yī)療服務的消費支出，而大多數(shù)醫(yī)療服務或特殊醫(yī)療費用仍由個人承擔。所以，患者掌握的信息應該包括自己支付的這一部分顯性成本，同時也包括隱性成本等費用支出。而患者由于自身局限性以及客觀條件制約，對信息的掌握存在質(zhì)量和數(shù)量上的不足。而作為醫(yī)務工作者，他們具備專業(yè)知識和完備的信息量，處于信息優(yōu)勢地位，因此醫(yī)患之間的信息不對稱就明顯的存在了?；颊邿o法對合適的醫(yī)院和醫(yī)生進行確認和選擇，只能通過一種機遇性的方式或者直接去公立大醫(yī)院進行治療，這種方式存在較大的盲目性。

三、公共醫(yī)療體制改革的路徑選擇

（一）公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革

目前，公立醫(yī)院應該逐步與市場體制結(jié)合，同時要做到產(chǎn)權(quán)清晰，權(quán)責明確，應該建立科學的管理制度，不斷滿足日益增長的衛(wèi)生服務需求，同時要滿足生活水平的增長。在市場經(jīng)濟下，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也獲得不斷的發(fā)展，但是同時也存在一些問題，諸如較為單一的所有制形式，不太清晰的產(chǎn)權(quán)等等，在醫(yī)院內(nèi)部也存在職能錯位的情況，由于經(jīng)營者選擇機制存在失誤導致國有資產(chǎn)的流失等情況的存在。因此，在醫(yī)療體制改革過程中，城市公立醫(yī)院的改革尤為重要。

（二）建立完善的公共醫(yī)療保障體系

醫(yī)改的重要內(nèi)容之一就是建立較為完善的醫(yī)療保障體系，在2013年的政府工作報告中也明確把醫(yī)療保障體系的建設放在了突出地位，要提高醫(yī)療保障服務的覆蓋面。只有這樣，才能逐步形成較為普及的醫(yī)療覆蓋。同時明確政府、社會以及個人的相關(guān)義務與權(quán)利。只有職責明確，合理分擔，同時具有多渠道的籌款途徑，才能把各方的積極性都充分調(diào)動，實現(xiàn)醫(yī)療保障的高覆蓋和互助共濟。

（三）全面加強公共衛(wèi)生服務體系建設

由于公共衛(wèi)生服務具有公益品的屬性，因此，政府應該給全體社會成員提供免費的公共衛(wèi)生服務。由于醫(yī)療體制存在較為嚴重的市場化傾向，導致政府的社會責任沒有較好地得到體現(xiàn)。我國政府應該不斷加大對醫(yī)療服務體系的扶持，要做好疾病的防控工作，要做好相應的免疫計劃、公民健康知識的普及以及婦幼保健工作的實施等等。在構(gòu)建公共服務體系的過程中，政府應該做好相應的職能分工，做好信息的溝通和資源的共享等。這樣才有利于發(fā)揮資源的優(yōu)勢以及促進資源的優(yōu)化組合等。

（四）構(gòu)筑基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系

目前我國尚未建立一個完整健全的醫(yī)療服務體系，其中重要的問題之一就是公立醫(yī)院仍然處在壟斷局面，90%以上的公立醫(yī)院仍然處在絕對的統(tǒng)治地位。[8]私人醫(yī)療機構(gòu)和公立醫(yī)院的醫(yī)療待遇還存在較大的差異，尚未建立具有良性競爭特點的醫(yī)療競爭格局，也無法較好地滿足不同層次群體的醫(yī)療需求。在這種背景下，改革需要一個良好的外部環(huán)境和內(nèi)部環(huán)境，同時也需要具有統(tǒng)一標準的政策。創(chuàng)造比較公平的競爭環(huán)境，尤其是建立一些具有特色和水準的專科醫(yī)院。這樣才能與公立醫(yī)院形成競爭的良好環(huán)境。

（五）整頓藥品市場秩序

人們對于藥品市場反應最強烈的就是藥價過高以及 “看病難”、“看病貴”的情況。因此，政府需要加大對藥品市場的整頓。對于目前藥品定價不合理的情況，要依據(jù)藥品的成本制定合理的價格。藥品的合理定價既要遵循政府指導的原則，同時也要兼顧市場供求關(guān)系的調(diào)整，真正促使藥品價格趨于合理，能夠讓老百姓買到價格合理的藥品[9]其次，要逐步改變目前藥品市場上普遍存在的以藥養(yǎng)醫(yī)的情況，應該把以藥養(yǎng)醫(yī)逐漸過渡到以技養(yǎng)醫(yī)，逐步形成醫(yī)藥分離的體制，這樣才能有效解決藥品價格過高的情況。

（六）通過博弈模型分析建立信譽機制的重要性

現(xiàn)階段，我國的醫(yī)療付費仍然是依據(jù)項目進行收費，不同的診療項目收取不同的費用。這種方式會促使一些醫(yī)生為了追求經(jīng)濟利益對患者進行過度醫(yī)療，而出現(xiàn)較多的 “小病大治”的情況，而且導致醫(yī)生對于疾病的防治不作為。對于根據(jù)人頭收費這種方式，可以緩解上述問題，但是按照人頭收費，也可能出現(xiàn)“大病小治”的情況。這種信息不對稱的情況越是嚴重，多醫(yī)療服務機構(gòu)的信譽以及對醫(yī)生的醫(yī)德要求的就會越高。醫(yī)院也更應該重視醫(yī)療機構(gòu)品牌的構(gòu)建。因此醫(yī)院應該通過激勵機制激勵員工努力工作，通過給醫(yī)院形成良好的信譽，減少患者的信息搜尋費用，通過博弈論構(gòu)建模型，建立信譽機制。

從經(jīng)濟學的角度去分析醫(yī)療服務的相關(guān)特點可知，醫(yī)療服務不是一種簡單的市場化的商品或者服務，它具有顯著的公共物品屬性和準公共物品屬性，其公益性是不用忽視的?；谶@種屬性的存在，醫(yī)療服務不能完全市場化，政府也應該積極發(fā)揮職能，對醫(yī)療服務領域進行調(diào)節(jié)和規(guī)范。

[1]合肥政府網(wǎng)： 市民醫(yī)療保障服務數(shù)據(jù)統(tǒng)計[EB/OL].http:// 220.178.124.29/zhzyk/public/secondList.xp?ptreeid=0002&streeid= 0001，2014-01-07.

[2]賀紅權(quán).劉偉.呂紅.醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革主流理論演進及啟示[J].重慶大學學報，2012，（10）：45-46.

[3]楚廷勇.發(fā)展我國社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的思考[J].長春大學學報，2011（3）：55-56.

[4]醫(yī)療保險費用控制的政府行為研究[D].河南理工大學，2010.32-33.

[5]鐘洪亮.中國社會保障制度變遷中的政府責任[J].北京科技大學學報，2011，（1）:74-76.

[6]朱俊生..商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中的角色探討[J].保險研究，2010，（5）:7-8.

[7]沈睿澤.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展的問題與對策研究[D].湘潭大學，2010.25-27.

[8]劉正午.美國重注落轉(zhuǎn)化醫(yī)學[N].醫(yī)藥經(jīng)濟報，2011（第3版）.

[9]白劍峰.醫(yī)生為何總被質(zhì)疑[N].人民日報，2011（第7版）.

[10]杜樂勛.我國醫(yī)院分類管理的若干問題研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2001，（6）：8-9.

[11]李修康.農(nóng)村醫(yī)療救助制度研究綜述 [J].安徽行政學院學報，2011，（1）：25-27.