李小勇，劉廣成，劉 曉

（茂名市中醫(yī)院普外科，廣東 茂名， 525000）

膽總管結(jié)石是臨床常見的疾病之一，在我國具有較高的發(fā)病率。開腹膽總管切開取石術(shù)及T管引流術(shù)是治療該病的傳統(tǒng)外科方法，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，1987年臨床首次應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行膽囊切除術(shù)，至此該術(shù)式以其微創(chuàng)、安全等優(yōu)點在臨床治療膽囊疾病中得到廣泛的應(yīng)用，并一舉成為膽道外科治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。近年來，腹腔鏡下膽囊管匯入部微切開聯(lián)合膽道鏡取石的應(yīng)用受到普遍重視，茂名市中醫(yī)院普外科采用腹腔鏡下膽囊管匯入部微切開聯(lián)合膽道鏡取石治療膽總管結(jié)石，將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至 2013年1月在本院診治的膽總管結(jié)石患者30例。納入標(biāo)準(zhǔn):B超提示具有明確的膽囊結(jié)石，B超、CT或磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查提示膽總管擴(kuò)張，膽總管結(jié)石形成，結(jié)石直徑小于6 mm，結(jié)石少于5枚。排除標(biāo)準(zhǔn):排除伴有心、腦、腎等其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者，1周內(nèi)患有急性膽囊炎或者膽管炎急性發(fā)作者、近期行上腹部手術(shù)者。30例患者，男16例，女14例；年齡31～63（52.83±3.24）歲；膽總管內(nèi)徑 7～14（10.83±2.21）mm；膽總管結(jié)石直徑 2～8（4.43±1.27）mm；天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)40～109（72.81±2.25）U·L－1；總膽紅素(TBIL)37～98（63.81±2.23）μmol·L－1；18 例伴膽囊結(jié)石，15例膽囊管內(nèi)徑大于3 mm。

1.2 治療方法

所有患者均行全身麻醉，氣管插管，保持頭高腳低、右側(cè)抬高30°體位；常規(guī)消毒、鋪巾，在腹腔鏡下采用超聲刀將膽囊周圍粘連組織仔細(xì)分離，充分暴露膽囊三角，認(rèn)真解剖膽囊三角并夾閉膽囊動脈，游離膽囊管，充分解剖膽囊管，清楚顯露膽總管入口；縱行切開膽囊管匯入膽總管處的前內(nèi)側(cè)壁，長度至膽總管前2～3 mm，或者無Heister瓣干擾處為最佳位置，自擬匯入部切開處膽囊管縫合牽引2針并經(jīng)肋弓下或者劍突下牽引出，將肋弓下trocar深入腹腔靠近膽囊管切開處，進(jìn)行膽道探查碎石、取石，取石后采用4-0可吸收縫線將匯入部切開處進(jìn)行一期縫合，恢復(fù)膽囊管的原有解剖結(jié)構(gòu)；常規(guī)檢查有無膽汁滲出、漏出；之后按照常規(guī)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，必要時于膽囊管殘端放置腹腔引流。所有患者出院均隨訪1年，觀察患者的一般情況、飲食；有無發(fā)熱、黃疸、腹痛、膽道感染，了解有無結(jié)石復(fù)發(fā)及膽道狹窄發(fā)生情況。

2 結(jié)果

30例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)成功率為100%。手術(shù)時間為 45～123（82.65±3.63）min；術(shù)后住院 2～5（2.75±1.12）d；2例因膽囊管殘端處理效果不佳留置腹腔引流，均于術(shù)后2 d拔出引流管；均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。30例患者均得到隨訪，隨訪率為100%，隨訪時間為 10～12（12.32±2.52）個月，患者一般情況、飲食狀況良好，未見發(fā)熱、黃疸、腹痛、膽道感染等并發(fā)癥，術(shù)后 3、6個月均常規(guī)行B超、CT檢查，未見結(jié)石復(fù)發(fā)及膽道狹窄等情況。

3 討論

膽囊結(jié)石患者常常合并有膽總管結(jié)石，該類患者單純行腹腔鏡膽囊切除術(shù)已不能滿足臨床需要。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)首先切除膽囊，同時切開膽總管進(jìn)行取石，并置入T管進(jìn)行引流，該術(shù)式具有安全、可靠、效果確切的優(yōu)點，但創(chuàng)傷較大，也易于發(fā)生水電解質(zhì)紊亂、腸粘連、切口裂開等并發(fā)癥的風(fēng)險，患者往往住院時間長，痛苦大，并發(fā)癥發(fā)生率高。而腹腔鏡下膽總管切開探查取石加T管引流術(shù)創(chuàng)傷小，較傳統(tǒng)開腹手術(shù)應(yīng)用價值大，但腹腔鏡下縫合膽管操作較為困難，T管需留置30～40 d，患者住院時間相對較長，仍無法避免膽汁流、水電解質(zhì)紊亂及膽漏的發(fā)生，且費用昂貴［2-3］?；谝陨闲g(shù)式的臨床特點，本研究采用腹腔鏡下膽囊管匯入部微切開聯(lián)合膽道鏡取石治療膽總管結(jié)石，結(jié)果顯示30例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)成功率為100%；由于本科具有嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)和扎實的外科基礎(chǔ)，手術(shù)時間控制在 45～123（82.65±3.63）min；該術(shù)式創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，術(shù)后住院 2～5（2.75±1.12）d，大大縮短了患者的住院時間。另外，該術(shù)式具有較高的安全性，術(shù)中未見嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。通過10～12個月的隨訪，所有患者身體逐步得到恢復(fù)，一般情況、飲食狀況良好，未見發(fā)熱、黃疸、腹痛、膽道感染等并發(fā)癥，未見結(jié)石復(fù)發(fā)及膽道狹窄等情況。

雖然該術(shù)式具有諸多優(yōu)點，要想提高其手術(shù)成功率并取得理想的療效，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證非常必要。術(shù)前筆者一般根據(jù)MRCP或術(shù)中探查情況進(jìn)行綜合判斷，對于經(jīng)膽囊管取石困難而經(jīng)微切開后較易完成者首先采用此術(shù)式，對于術(shù)中經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽道鏡探查困難且具有明確的膽總管結(jié)石者宜選擇應(yīng)用［4］。而對于膽囊管匯合部解剖不清或異常者、膽囊管位于膽總管后壁或者左側(cè)低位匯入者、結(jié)石較大存在微切開取出困難者及無法確認(rèn)膽道遠(yuǎn)端是否通暢者一般不采用此術(shù)式。同時需要注意，由于部分患者炎癥增厚、管腔狹窄，經(jīng)膽囊管進(jìn)鏡較為困難，此時應(yīng)采用球囊擴(kuò)張技術(shù)，但對于膽囊管纖細(xì)、脆弱者應(yīng)避免膽囊管撕裂的風(fēng)險，采用匯入部微切開方法更為合適；膽囊管匯入部縫合后要求無張力施夾，避免遠(yuǎn)期結(jié)扎夾游走；對于膽囊管殘端處理不滿意者應(yīng)果斷留置腹腔引流管進(jìn)行引流，防治膽漏的發(fā)生。

總之，腹腔鏡下膽囊管匯入部微切開聯(lián)合膽道鏡取石治療膽總管結(jié)石既有效地避免了開腹手術(shù)帶來的創(chuàng)傷大，又最大限度地避免了膽道切開和留置T管，具有微創(chuàng)、安全、患者恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，是目前治療膽總管結(jié)石的一種較好的術(shù)式，臨床醫(yī)師在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下可積極選擇應(yīng)用。

［1］劉志勇，曾林，蔣建榮，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行保膽取石術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥 衛(wèi)生，2013，29（15）:2291－2292.

［2］張劍，洪麗華.腹腔鏡下纖維膽道鏡經(jīng)膽囊管行膽總管取石 50 例體會［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，23（11）:941－942.

［3］李延輝.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡保膽取石82例臨床分析［J］.中國臨床新醫(yī)學(xué)，2013，6（7）:667－669.

［4］韓威，張忠濤，李建設(shè)，等.膽囊管匯入部微切開在腹腔鏡膽道探查術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（11）:970－972.