周志英 ，丁 紅

上海市青浦區(qū)中山青浦分院超聲科 (上海，201700)

高頻彩色多普勒超聲監(jiān)測維持性血透內(nèi)瘺功能的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

周志英 ，丁 紅

上海市青浦區(qū)中山青浦分院超聲科 (上海，201700)

該文綜述了應(yīng)用高頻彩色多普勒超聲在血透患者動靜脈內(nèi)瘺(AVF)術(shù)前進(jìn)行目標(biāo)血管的選擇，檢查、篩選與定位， 術(shù)后可用于監(jiān)測動靜脈內(nèi)瘺(AVF)功能、流量、流速與各種并發(fā)癥，以利于提高血透患者的生活質(zhì)量與生存率。

高頻彩色多普勒超聲；尿毒癥；動靜脈內(nèi)瘺

血液透析是終末期腎功能衰竭的替代療法，目前臨床廣泛應(yīng)用動靜脈內(nèi)瘺(AVF)建立血液循環(huán)，以便進(jìn)行長期血液透析。橈動脈-頭靜脈端端吻合是常用的造瘺方式。由于彩色多普勒超聲技術(shù)無創(chuàng)傷性、無放射性、無痛苦、無禁忌癥、操作簡易方便、可重復(fù)檢查、診斷準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，已成為動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前選擇目標(biāo)血管的的一種良好方法。應(yīng)用高頻彩色多普勒超聲監(jiān)測內(nèi)瘺功能，可以幫助臨床判斷其成熟度，早期發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥并采取相應(yīng)的臨床措施，可以延長內(nèi)瘺的使用期，提高血透患者的生存率和生活質(zhì)量。

1 在動靜脈內(nèi)瘺(AVF)術(shù)前的應(yīng)用

在高頻CDFI應(yīng)用于AVF術(shù)血管篩選、定位之前，對頭靜脈的查找主要依靠束臂實(shí)驗(yàn)來定位[1]；對分支有變異、血管內(nèi)徑過細(xì)的頭靜脈很難識別，而起源異常，位置較深的頭靜脈則很難找到；橈動脈的查找和定位，主要靠觸診摸脈搏點(diǎn)。由于上述原因，部分患者在AVF術(shù)后出現(xiàn)早期內(nèi)瘺失敗，短期血栓形成等并發(fā)癥。超聲高頻線陣探頭的出現(xiàn)，可同時(shí)檢測上肢頭靜脈的走行、管腔內(nèi)徑、內(nèi)膜、流速；判斷有無靜脈分支變異、走行異常、血管內(nèi)徑過細(xì)、血流量不足等。如有異常，可探查前臂正中靜脈，貴要靜脈，尋找適合的配對血管。同樣的方法檢測橈動脈。對于篩選標(biāo)準(zhǔn)，目前對血管內(nèi)徑和流速尚無統(tǒng)一要求。吳光萍等[2]報(bào)道AVF術(shù)前，選擇靜脈直徑≥2.5 mm，動脈直徑≥2.0 mm，則內(nèi)瘺手術(shù)成功率達(dá)100 %；李晨等[3]提出血管內(nèi)徑直徑≥1.5 mm，動脈平均血流速度Vmn≥20 cm/s，一個(gè)月后內(nèi)瘺成熟率97.2 %；康志敏等[4]報(bào)道相關(guān)試驗(yàn)中選取患者的血管內(nèi)徑及血流速度均在上述兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之上，手術(shù)一個(gè)月后內(nèi)瘺成熟率同樣達(dá)100 %，術(shù)后內(nèi)瘺血流量與內(nèi)瘺內(nèi)徑成正相關(guān)?？梢姴食稍谝欢ǔ潭壬项A(yù)測血管內(nèi)瘺手術(shù)的成功率。高頻彩超對AVF術(shù)前目標(biāo)血管進(jìn)行定位指導(dǎo)，可以縮短手術(shù)時(shí)間，提高一次性內(nèi)瘺術(shù)的成功率。

2 在監(jiān)測內(nèi)瘺功能

運(yùn)用彩色多普勒血流顯像技術(shù)對動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后定期隨訪和監(jiān)測內(nèi)瘺功能具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。用高頻CDFI顯像確定內(nèi)瘺吻合口，該處血流量呈“噴射”狀(取樣角度<60°)。在瘺口形成后，橈動脈開始發(fā)生變化，由典型的外周動脈高阻力頻譜變?yōu)榈妥枇Α⒌筒▌又笖?shù)，近瘺口段流速加快，管腔內(nèi)的壓力開始減少，內(nèi)徑有所減小。瘺口處為“五彩鑲嵌”的高速湍流，在血流壓力的沖擊下瘺口直徑呈動態(tài)變化逐漸增加，瘺口面積與血流量之間呈正相關(guān)關(guān)系[5]，血流動力學(xué)發(fā)生變化。頭靜脈流量也相應(yīng)增加，靜脈內(nèi)徑增大，近瘺口段流速增高，呈動脈化頻譜或雙期不規(guī)則頻譜，遠(yuǎn)端流速逐漸降低[6]。

在AVF成形術(shù)后4～8周內(nèi)瘺成熟，但個(gè)體差異明顯。在首次穿刺前，應(yīng)用CDFI超聲檢測內(nèi)瘺口直徑和血流量，有助于判斷內(nèi)瘺成熟度。通常檢測瘺口上5 cm頭靜脈直徑和血流量[7]。

2 彩超測量血流量的常用方法

2.1頻譜多普勒超聲流量測定

應(yīng)用二維超聲測量血管直徑，計(jì)算出血管截面積，再根據(jù)截面積與流速的乘積計(jì)算出血流量。此方法中血管內(nèi)徑受不同心動周期影響，截面積計(jì)算存在一定的誤差，運(yùn)用不同的頻譜分析方法計(jì)算所得的流速檢測會有不同的誤差，所以在實(shí)際應(yīng)用中，通常采用頻譜多普勒外包絡(luò)線代表的峰值流速乘以一校正系數(shù)來表示空間平均流速。

2.2渡越時(shí)間超聲流量計(jì)

利用兩個(gè)超聲探頭，交替進(jìn)行超聲發(fā)射和接收，根據(jù)接收到的兩次回聲信號的時(shí)間差別計(jì)算流量，直接測量流量，不受血管截面積的影響。

2.3彩色多普勒流量測定

使用安裝有流速剖面(VP)軟件的彩色多普勒超聲診斷儀，根據(jù)彩色多普勒血流信號制作VP，根據(jù)流速剖面計(jì)算出平均流速，二維測量血管直徑，計(jì)算血管截面積，血流量=流速X截面積。準(zhǔn)確性較頻譜多普勒法高。

2.4彩色血流流速流量測定(CVIQ)

使用安裝有CVIQ軟件的彩色超聲儀，應(yīng)用時(shí)域法超聲進(jìn)行流量測定，流速測定采用時(shí)域法，不同于多普勒超聲的頻域法。朱亞梅等[7]將相關(guān)試驗(yàn)所得監(jiān)測結(jié)果分為三組：①正常血流量組(血流量的測定采用彩色多普勒流量測定法)。瘺口和瘺口上5 cm血管直徑為3～6 mm，血流量500～1000 mL/min；②可疑低血流量組。瘺口直徑3～6 mm，瘺口血流500～1000 mL/min，瘺口上5 cm血管直徑<3 mm，血流量<500 mL/min；③低血流量組。瘺口及瘺口上5 cm血管直徑<3 mm，血流量<500 mL/min。 同時(shí)瘺口上5 cm的血流量均較瘺口處血流量低50～200 mL/min。對于正常血流量患者，同時(shí)參考臨床上內(nèi)瘺雜音3～4級，震顫較強(qiáng)，血管膨出明顯這些表現(xiàn)可以判定內(nèi)瘺功能發(fā)育正常，可以行首次內(nèi)瘺穿刺，穿刺成功后能獲得滿意的血流量(>200 ml/min)。可疑低血流量患者，通常臨床表現(xiàn)為內(nèi)瘺雜音1～2級，震顫較弱，血管膨出不明顯，提示內(nèi)瘺功能欠佳，延遲10～30 d再于內(nèi)瘺穿刺[8]，在延遲期間加強(qiáng)內(nèi)瘺功能鍛煉[9]能獲得滿意的血流量。低血流量患者，伴隨內(nèi)瘺雜音1～2級，震顫弱，血管膨出極不明顯，說明內(nèi)瘺功能發(fā)育不良，同樣的處理方法后有些能勉強(qiáng)達(dá)到200 mL/min，有些血流量不足150 mL/min。在內(nèi)瘺首次穿刺前應(yīng)用CDFI超聲檢測，通過對內(nèi)瘺功能(內(nèi)瘺口內(nèi)徑，血流量)的判斷，同時(shí)結(jié)合臨床上內(nèi)瘺的表現(xiàn)能為臨床醫(yī)生提供準(zhǔn)確，客觀的依據(jù)判斷內(nèi)瘺功能。

理想的血透血管通道應(yīng)具備：充足的血流量(>200 mL/min)；可以重復(fù)使用；保持長期通暢。通過吻合口跟蹤檢測橈動脈和頭靜脈，主要檢測橈動脈內(nèi)徑、內(nèi)中膜厚度(IMT)、頭靜脈內(nèi)徑、瘺口直徑、流量、CDFI血流顯像、血流是否通暢、血流速度及頻譜分析；同時(shí)觀察血管腔內(nèi)有無血栓、動脈斑塊形成，有否引起血管腔狹窄或閉塞，并測量狹窄率，有無靜脈瘤樣擴(kuò)張，假性動脈瘤形成等并發(fā)癥。內(nèi)瘺口連接動靜脈，其大小決定了回心血量的多少，過大導(dǎo)致回心血量明顯增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，從而引發(fā)心力衰竭，過小則導(dǎo)致透析血流量不足。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，內(nèi)瘺口內(nèi)徑3～5 mm為佳[10]，席艷等[11]]的試驗(yàn)也認(rèn)同此觀點(diǎn)。因此，AVF術(shù)后對內(nèi)瘺血管內(nèi)徑，瘺口直徑和血流量的監(jiān)測具有非常重要的臨床意義。

3 診斷內(nèi)瘺并發(fā)癥

維持性血透患者出現(xiàn)低血流量、透析效果不佳，包括全身因素和/或內(nèi)瘺本身因素。內(nèi)瘺本身因素可能由下列血管并發(fā)癥引起。高頻彩超是發(fā)現(xiàn)和診斷血管并發(fā)癥的主要手段。通過監(jiān)測AVF，尋找血管并發(fā)癥致內(nèi)瘺低血流量的發(fā)生原因，可為臨床早期干預(yù)提供參考。

3.1血栓形成

CDFI檢查可顯示血栓的大小，回聲，累及范圍，測量血管的狹窄程度。當(dāng)血管腔不完全閉塞時(shí)，血流信號表現(xiàn)為充盈缺損，血流量明顯減少；當(dāng)內(nèi)瘺血管完全閉塞時(shí)，彩色多普勒顯示瘺口處無血流信號出現(xiàn)，頻譜多普勒顯示與瘺口相連的橈動脈恢復(fù)正常的三相波型，而與瘺口相連的靜脈內(nèi)無動脈化血流頻譜。超聲監(jiān)測可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓形成患者，臨床給以及早診治，予溶栓或者手術(shù)取栓等處理，可以使內(nèi)瘺再通繼續(xù)使用。

3.2動靜脈內(nèi)瘺狹窄

50%～70 %的狹窄發(fā)生于吻合口附近的靜脈中，20 %的狹窄發(fā)生于吻合口，低于10 %的狹窄發(fā)生于吻合口附近的動脈中。2009年“血管超聲檢查指南”中推薦標(biāo)準(zhǔn)：流速比值≥2.5，狹窄≥50 %，在瘺口狹窄，流速比值指瘺口處PSV與其上游2 cm處橈動脈PSV的比值，在頭靜脈狹窄，流速比值指狹窄處PSV與其下游2 cm處頭靜脈PSV的比值。嚴(yán)重狹窄者(直徑狹窄率>50%)PSV>400 cm/s。臨床可以根據(jù)超聲檢查結(jié)果來明確血管內(nèi)血栓阻塞情況，選擇適當(dāng)部位重建血管通路，使內(nèi)瘺血流量達(dá)標(biāo)。

3.2靜脈瘤樣擴(kuò)張

長期血液透析對瘺口的反復(fù)穿刺，新建內(nèi)瘺使用時(shí)間過早或者吻合口過大等因素均可引起，超聲表現(xiàn)為內(nèi)瘺口附近的頭靜脈呈瘤樣擴(kuò)張，內(nèi)徑明顯增寬。輕度靜脈血管擴(kuò)張采用彈性繃帶包扎防止進(jìn)一步加重，可繼續(xù)維持使用。

3.3假性動脈瘤形成

超聲表現(xiàn)為病灶腔內(nèi)血流呈“云霧”狀，可見點(diǎn)狀回聲，瘤腔內(nèi)血流呈渦流或旋性的血流信號，近動脈側(cè)開口可探及湍流或噴射狀血流頻譜[12]。多普勒顯示瘤腔內(nèi)呈典型的“雙期雙向”頻譜。長期透析反復(fù)穿刺、尿毒癥患者長期持續(xù)使用抗凝藥、穿刺后壓迫不當(dāng)、感染、皮膚損傷等因素可造成假性動脈瘤的形成。超聲檢查可以指導(dǎo)護(hù)士避開動脈瘤部位進(jìn)行穿刺。

3.4橈動脈內(nèi)中膜(IMT)增厚

IMT增厚是超聲觀察動脈粥樣硬化的早期改變，許多研究證明動脈粥樣硬化是一種炎癥狀態(tài)，炎癥在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。C反應(yīng)蛋白(CRP)是動脈粥樣硬化重要的危險(xiǎn)因素，血清可溶性(sFasL)是一種化學(xué)誘導(dǎo)物質(zhì)，有促炎癥作用。長期透析及慢性腎衰竭患者血清sFasL及CRP水平與外周動脈IMT及斑塊數(shù)量呈顯著正相關(guān)[13]。朱曉玲，佘亞鵬[14]的相關(guān)試驗(yàn)證實(shí)了這一結(jié)論，說明長期透析患者遠(yuǎn)期橈動脈狹窄發(fā)生率增加，可能對內(nèi)瘺血管通路造成影響。

腫脹手綜合征：表現(xiàn)為尿毒癥血透患者出現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺側(cè)手部或者上肢腫脹，伴隨廣泛的血管雜音，嚴(yán)重者可合并皮膚色素沉著、潰瘍，但動靜脈通路的功能存在，是動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后的一種少見并發(fā)癥。主要原因是動靜脈內(nèi)瘺回流靜脈的阻塞。最常見的病變部位多為中心靜脈病變。Haage[15]報(bào)道腕部橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺55%～75%的狹窄病變位于動靜脈內(nèi)瘺吻合口及附近，僅25%的狹窄病變位于流出道靜脈。淺靜脈主干往往缺乏足夠的側(cè)枝，這就導(dǎo)致淺靜脈狹窄或者閉塞病變大部分病例因缺乏側(cè)枝而閉塞，血栓形成是其最常見的并發(fā)癥而非腫脹手。對于上肢淺靜脈病變，手術(shù)重建治療是最好的方法，但是中心靜脈病變位置較深，手術(shù)重建的創(chuàng)傷較大，所以以腔內(nèi)治療為主，同時(shí)加強(qiáng)隨訪監(jiān)測遠(yuǎn)期通暢率。

4 結(jié)論

建立良好的動靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥血透患者維持透析的首要條件。高頻彩超可在建立內(nèi)瘺術(shù)前進(jìn)行目標(biāo)血管的檢查、篩選、定位，提高了一次性AVF術(shù)的成功率。同時(shí)對AVF術(shù)后病人進(jìn)行定期隨訪和監(jiān)測，可動態(tài)了解內(nèi)瘺狀況(內(nèi)瘺口內(nèi)徑，血流量)，為臨床判斷內(nèi)瘺功能和血流量提供依據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，指導(dǎo)臨床采取適當(dāng)措施，是動靜脈內(nèi)瘺病變的首要和重要檢查方法，并能延長內(nèi)瘺的使用壽命。

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中國數(shù)字病理市場高速發(fā)展解決方案

目前，醫(yī)改、全國遠(yuǎn)程病理會診、質(zhì)量控制程序以及持續(xù)增長的綜合醫(yī)療需求是推動數(shù)字病理系統(tǒng)市場發(fā)展的主要因素。來自弗若斯特沙利文(Frost & Sullivan)的最新研究報(bào)告《中國數(shù)字病理市場分析報(bào)告》表明，2013年中國數(shù)字病理市場規(guī)模達(dá)到259.0萬美元，到2019年，市場規(guī)模有望達(dá)到1,914.8億美元。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國60歲以上的人口數(shù)量以每年800萬遞增，并預(yù)計(jì)在2020年將達(dá)到2.43億人。人口老齡化會提高各種慢性疾病的發(fā)病率，包括癌癥，因此對病理診斷的精確性和可靠性的需求大大提升。隨著大數(shù)據(jù)的飛速發(fā)展，信息技術(shù)和大數(shù)據(jù)分析工具的廣泛應(yīng)用將使得未來的醫(yī)療更加個(gè)人化，治療方法逐漸轉(zhuǎn)向以檢驗(yàn)結(jié)果為導(dǎo)向。通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間緊密協(xié)作，以預(yù)測和預(yù)防醫(yī)學(xué)為研究重心，將會有效的拓展中國數(shù)字病理市場的潛在發(fā)展機(jī)會。

但是，購置投入和維護(hù)成本較高，以及使用率較低帶來的低回報(bào)率，限制了數(shù)字病理系統(tǒng)的大規(guī)模部署，特別是在醫(yī)療資源不足的農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)及小型醫(yī)院，大多不會采購昂貴的數(shù)字病理系統(tǒng)解決方案。中國數(shù)字病理系統(tǒng)供應(yīng)商應(yīng)該確定目標(biāo)用戶群，并提供性價(jià)比高以及定制化的解決方案，以滿足不同客戶的需求。此外，提供符合客戶預(yù)算的數(shù)字病理系統(tǒng)解決方案也是贏得客戶的重要因素，有助于幫助設(shè)備保持市場占有率。

弗若斯特沙利文表示，為了進(jìn)一步擴(kuò)展中國市場占有率，鞏固市場地位，數(shù)字病例系統(tǒng)廠商應(yīng)尋求合適的上下游合作伙伴，包括軟件供應(yīng)商和設(shè)備制造商，并與政府和相關(guān)利益機(jī)構(gòu)建立長期的合作關(guān)系。

ClinicalApplicationofHighFrequencyColorDopplerUltrasonographyinMaintenanceHemodialysis

Zhou Zhiying, Ding Gong

Ultrasound, Zhongshan Hospital of Shanghai Qingpu Branch ( Shanghai, 201700)

This paper summarizes the applications of high frequency color doppler ultrasound in hemodialysis patients. Before arteriovenous fistula (AVF) operation, target vessels can be selected, inspected, filtrated and located with the device. After operation, it can be used for monitoring postoperative arteriovenous fistula (AVF) function, flow rate, flow velocity and a variety of complications, to improve the quality of life and survival rate of hemodialysis patients .

high frequency color Doppler ultrasonography,uremia, internal arteria-venous fistula

10.3969/j.issn.1674-1242.2014.02.011

周志英，E-mail:zzy0956@hotmail.com

R455.1

A

1674-1242(2014)02-0094-04

2014-05-06)