李棟 顧強(qiáng)榮 王黎明

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院骨科，南京 210000）

肘關(guān)節(jié)置換治療滑膜軟骨瘤病1例

李棟 顧強(qiáng)榮 王黎明*

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院骨科，南京 210000）

滑膜軟骨瘤?。╯ynovial chondromatosis）好發(fā) 于滑膜豐富的大關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等，主要特征是滑膜增生及結(jié)締組織細(xì)胞化生形成軟骨小體[1]。臨床上以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)交鎖或出現(xiàn)捻發(fā)音為主要表現(xiàn)，多見于中青年男性[2]。我院2014年2月14日收治1例肘關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病，行肘關(guān)節(jié)置換治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

圖1 術(shù)前大體像示右肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度活動(dòng)度50°～70°

患者，男，25歲，漢族，已婚，因“右肘關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限半年余”于2014年2月14日入院。患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)右肘關(guān)節(jié)疼痛，伴腫脹、活動(dòng)受限，休息后無明顯好轉(zhuǎn)，起初未予重視，后漸加重，3個(gè)月前于外院進(jìn)行病理活檢考慮“右肘關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病”，并行右肘關(guān)節(jié)清掃術(shù)，術(shù)后疼痛癥狀有所緩解。2周前右肘關(guān)節(jié)又出現(xiàn)疼痛、酸脹，性質(zhì)同前，伴伸直不能，活動(dòng)受限明顯，我院門診以“右肘滑膜軟骨瘤病”收入院。

入院查體：一般情況可，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無腹痛腹瀉，食納睡眠可，二便如常，近期無明顯體重下降。體格檢查：體溫 36.2℃，脈搏70次/分，呼吸16次/分，血壓 140/80 mmHg。心肺聽診未及明顯異常，脊柱生理彎曲存在，各棘突無壓痛及叩擊痛。右肘部見術(shù)后愈合疤痕，關(guān)節(jié)腫脹，局部有輕度壓痛、彈響，右肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，屈曲90°，伸直25°（圖 1），肌力Ⅴ級(jí)，右腕、右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，左肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，末梢血運(yùn)、感覺正常，雙下肢無明顯異常。

輔助檢查：抗“O”及類風(fēng)濕因子、血沉、C-反應(yīng)蛋白均陰性；血象及腫瘤相關(guān)指標(biāo)正常；X線片示右肘關(guān)節(jié)滑膜增生，術(shù)后改變；CT檢查示右肘關(guān)節(jié)肱骨下端、橈骨小頭及尺骨鷹嘴周圍骨皮質(zhì)毛糙、蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，右肱骨下端及橈骨小頭為著，關(guān)節(jié)間隙增寬，其間見散在斑片結(jié)節(jié)狀高密度影，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，考慮滑膜軟骨瘤；MR檢查示右肘關(guān)節(jié)周圍重度滑膜增生，其內(nèi)散在多發(fā)結(jié)節(jié)樣及斑片樣高低混雜信號(hào)影，關(guān)節(jié)囊內(nèi)見多量積液信號(hào)，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，考慮滑膜軟骨瘤病可能性大（圖2）。

診斷：右肘關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病。

手術(shù)過程：臂叢麻醉下行右側(cè)肘關(guān)節(jié)置換術(shù)?；颊呷⊙雠P位，消毒、鋪巾、貼膜后，右肘置于胸前，墊高，上止血帶后，取右肘后內(nèi)側(cè)切口，逐次切開，術(shù)中見右肱骨遠(yuǎn)端、尺骨鷹嘴、橈骨小頭骨質(zhì)變硬，增生，結(jié)構(gòu)破壞，瘢痕增生明顯，殘留少量滑膜（圖3），予清除多余瘢痕纖維組織，取滑膜及瘢痕組織送病理。將尺骨鷹嘴截骨，保護(hù)橈骨小頭環(huán)狀韌帶，尺骨喙?fàn)钔换足@孔打開髓腔，最小號(hào)擴(kuò)髓，髓腔銼擴(kuò)髓成功。肱骨遠(yuǎn)端清除多余骨質(zhì)，肱骨髁間開槽，插入髓內(nèi)定位器，選擇最小號(hào)擴(kuò)髓，髓腔銼擴(kuò)髓成功。徹底沖洗，雙氧水沖洗止血，髓腔打入骨水泥后，先放入尺骨假體，再放入肱骨假體，用螺栓連接后保持伸肘位至骨水泥硬化。檢查右肘關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，前臂旋轉(zhuǎn)可，予逐層縫合，留置引流管。

術(shù)后處理：術(shù)后予肘關(guān)節(jié)冰敷 2 d，術(shù)后 2 d 拔管后開始主動(dòng)、被動(dòng)關(guān)節(jié)功能鍛煉（CPM）。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免進(jìn)行投擲和用力屈伸肘關(guān)節(jié)的體育活動(dòng)和體力勞動(dòng)。術(shù)后病理示右肘部滑膜組織增生，其中散在少量新生軟骨及骨，骨小梁之間有脂肪髓，局部組織壞死，確診滑膜軟骨瘤病。患者傷口愈合良好出院，術(shù)后2周X線片檢查示假體位置良好，功能恢復(fù)至0°～120°（圖4、5）。術(shù)后2個(gè)月復(fù)診，患者功能恢復(fù)至0°～135°，活動(dòng)時(shí)無明顯疼痛感，肌力Ⅴ級(jí)，可負(fù)重不超過 3 kg。

圖2 人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)前影像學(xué)檢查

2 討論

滑膜軟骨瘤病是一種滑膜來源的腫瘤樣病變，于 1867 年由 Barmel等首次報(bào)道[3]，但近來有研究認(rèn)為是滑膜內(nèi)非分化間葉細(xì)胞化生而來的腫瘤樣病變[4]。其病因不詳，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與創(chuàng)傷、感染、胚胎性組織和腫瘤有關(guān)。該病的診斷應(yīng)該結(jié)合臨床、放射學(xué)檢查和病理三方面[5]。Milgram[6]根據(jù)病理將該病分為3期：第1期為活動(dòng)性滑膜內(nèi)形成軟骨小體，尚無關(guān)節(jié)游離體；第2期為活動(dòng)性滑膜內(nèi)增生、化生向游離體演變的過渡階段，軟骨體漸向關(guān)節(jié)腔內(nèi)析出，有的帶蒂與滑膜相連，有的則脫落而成游離體；第3期為滑膜病變靜止期，形成多數(shù)游離體，游離體逐漸增大或變小，可繼發(fā)鈣化或骨化。

圖3 術(shù)中見右肱骨遠(yuǎn)端、尺骨鷹嘴、橈骨小頭骨質(zhì)變硬、增生、結(jié)構(gòu)破壞，瘢痕增生明顯，殘留少量滑膜

圖4 術(shù)后2周復(fù)查右肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片示假體位置良好

圖5 術(shù)后2周患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，活動(dòng)度0°～120°

目前認(rèn)為手術(shù)是該病的唯一治療手段。Frick 等[7]認(rèn)為應(yīng)行術(shù)前MR檢查，以制定手術(shù)方案。關(guān)節(jié)鏡下可以清除所有關(guān)節(jié)內(nèi)游離的軟骨小體，同時(shí)徹底切除增厚病變滑膜，有利于減少?gòu)?fù)發(fā)[8]。術(shù)后應(yīng)進(jìn)行 CPM鍛煉，盡量減少關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限程度，如不及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)加速退變，晚期關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重時(shí)可行肘關(guān)節(jié)置換術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)[3]。肘關(guān)節(jié)置換一般針對(duì)于影像學(xué)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)破壞，單純施行橈骨頭切除術(shù)和滑膜切除術(shù)不能奏效的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者；創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、血友病性關(guān)節(jié)炎等所致的嚴(yán)重疼痛、畸形、功能障礙、滑膜切除或關(guān)節(jié)清理不能改善者也是其適應(yīng)證；肘關(guān)節(jié)骨性或纖維性僵硬，固定于一個(gè)功能極差的位置亦被認(rèn)為是肘關(guān)節(jié)置換術(shù)的一個(gè)適應(yīng)證[9]。本例患者患側(cè)肘關(guān)節(jié)已行滑膜切除關(guān)節(jié)清理手術(shù)治療，關(guān)節(jié)軟骨面破壞嚴(yán)重，關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限明顯，固定于一個(gè)功能較差的位置，考慮患者年紀(jì)較輕，對(duì)肘關(guān)節(jié)功能要求較高，有明確的肘關(guān)節(jié)置換適應(yīng)證。術(shù)中盡可能清除游離體，徹底切除病變滑膜，由于患者肘關(guān)節(jié)周圍韌帶等瘢痕化，選用半限制性假體，術(shù)后注意早期行患肢功能鍛煉，可予關(guān)節(jié)恢復(fù)器（CPM）輔助治療，鍛煉過晚會(huì)造成關(guān)節(jié)僵直活動(dòng)受限，本例患者肘關(guān)節(jié)得到早期鍛煉，功能恢復(fù)良好。

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*通信作者：王黎明，E-mail:limingwang99@hotmail.com