顧宇彤姜曉幸 董健 張鍵 費琴明 姚振均 閻作勤 張峰

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，上海 200032）

經(jīng)傷椎微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折

顧宇彤*姜曉幸 董健 張鍵 費琴明 姚振均 閻作勤 張峰

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，上海 200032）

背景：經(jīng)傷椎椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療單節(jié)段胸腰椎爆裂性骨折可增加脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性，明顯降低術(shù)后內(nèi)固定失敗、傷椎椎體高度矯正丟失等并發(fā)癥的發(fā)生率，但傳統(tǒng)開放手術(shù)需廣泛剝離椎旁肌止點，創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢。

目的：評估經(jīng)傷椎微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)（微小切口非空心椎弓根釘技術(shù)）治療胸腰椎爆裂性骨折的療效。

方法：2011年4月至2011年9月行經(jīng)傷椎微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療20例單節(jié)段胸腰椎新鮮爆裂性骨折且無神經(jīng)癥狀的患 者 ，男 12 例 ，女 8 例；年齡 41～60 歲，平 均（50.3±5.5）歲，傷椎位 于 T11～L2，均屬 A3 型骨折。記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院天數(shù)，觀察并記錄術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1個月、術(shù)后2個月、術(shù)后個3月、術(shù)后6個月、術(shù)后1年、術(shù)后2年的腰背痛VAS評分，比較術(shù)前及術(shù)后各時間點的VAS評分、椎體高度壓縮率、后凸角及術(shù)后各時間點的椎體高度恢復(fù)率、后凸矯正率。

結(jié)果：手術(shù)時間為 80～110 min，平均（90±9）min；出血量為 40～95 ml，平均（68±17）ml；住院時間 5～8 d，平均（6.7±1.2）d。20 例全部獲得隨訪，隨訪時間為 24～29 個月，平均（26±2）個月。VAS 評分由術(shù)前（8.5±1.1）分明顯下降至術(shù)后即刻（1.9±0.6）分（P＜0.001）及 2 年隨訪時（0.4±0.5）分（P＜0.001）；椎體高度壓縮率由術(shù)前（49.3±7.4）%顯著下降至術(shù)后即刻（5.2 ±1.6）%（P＜0.001）及 2 年 隨 訪 時（7.0 ±1.5）%（P＜0.001）；后 凸 角 由 術(shù) 前 22.0°±1.9°下 降 至 術(shù) 后 即 刻 3.1°±1.8°（P＜0.001）及 2 年隨訪時 6.1°±1.4°（P＜0.001）。術(shù)后隨訪過程中椎體高度恢復(fù)率、后凸矯正率無明顯減小。無一例出現(xiàn)螺釘松動、斷釘及斷棒。

結(jié)論：經(jīng)傷椎微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰椎爆裂性骨折安全而有效的方法，并應(yīng)嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)證。

胸腰椎爆裂性骨折；經(jīng)傷椎椎弓根釘內(nèi)固定；微創(chuàng)脊柱外科；后凸矯正率；椎體高度恢復(fù)率

Background:Traditional short nonsegmental posterior fixation for thoracolumbar burst fractures often suffers from high rates of failure.Constructive stability may be improved by inserting additional screws at the injured level.But there are more intraoperative blood loss,more postoperative pain and longer hospital stay during open surgery.

Objective:To evaluate the feasibility and safety of minimally invasive short-segment posterior fixation at the level of the fracture for treating acute thoracolumbar burst fracture.

Methods:Twenty patients who sustained thoracic or lumbar fresh A3 burst fracture without neurologic deficits underwent minimally invasive pedicle screw fixation at the level of fracture and adjacent vertebrae.There were 12 males and 8 females with an average age of(50.3 ± 5.5)years(ranging 41-60 years).The injured vertebrae ranged from T11 to L2.Operation time,intraoperative blood loss and hospital stay were recorded.Visual analog scale(VAS)scores,Cobb angles and anterior vertebral body height were measured before surgery and immediately,1,2,3,6,12 and 24 months after surgery.

Results:The average operation time was(90±9)min(ranging 80-110 min).Blood loss was(68±17)ml during the procedure (ranging 40-95 ml).The average hospital stay was(6.7 ± 1.2)d(ranging 5-8 d).The duration of follow-up was(26 ± 2) months on average in all the patients(ranging 24-29 months).Compared with the preoperative ones,the VAS scores were significantly decreased immediately and 2 years after surgery(8.5±1.1,1.9±0.6,0.4±0.5,P＜0.001),the Cobb angles were significantly decreased immediately and 2 years after surgery(22.0°±1.9°,3.1°±1.8°,6.1°±1.4°,P＜0.001),and the compression rate of vertebral body height were also significantly decreased immediately and 2 years after surgery(49.3%±7.4%, 5.2%±1.6%,7.0%±1.5%,P＜0.001).No significant changes in both kyphosis correction and vertebral body height restoration were observed during follow-up.There was no patient with the failure of instruments during the follow-up.

Conclusions:Minimally invasive short-segment posterior fixation at the level of fracture is a good choice for the treatment of acute thoracolumbar burst fracture.

脊柱骨折最常發(fā)生于胸腰段，60%位于T11～L2。按Magerl分型，椎體爆裂性骨折屬A3型，占所有胸腰椎骨折的 28%，其后韌帶復(fù)合體保持完整[1]。不伴有神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂性骨折的治療方法并不統(tǒng)一，常行保守治療，但有可能出現(xiàn)局部后凸畸形致繼發(fā)性神經(jīng)損害[1,2]。隨著內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展，胸腰椎爆裂性骨折的手術(shù)方法也在不斷更新。傳統(tǒng)短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)只在與傷椎相鄰的椎體上置釘曾較為流行，但其內(nèi)固定失敗率較高，潛在因素包括骨質(zhì)疏松、前柱支撐不足、固定節(jié)段不夠等[3-5]。絕大多數(shù)椎體爆裂性骨折的傷椎后柱仍然完整，可作為額外的固定點，經(jīng)傷椎椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)可增加脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性，并通過對前柱的間接支撐來維持傷椎高度[6]。

經(jīng)傷椎椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)一般采用后正中入路，需廣泛剝離椎旁肌止點，創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢[7]。對該術(shù)式進(jìn)行改良，采用后外側(cè)微小切口經(jīng)椎旁肌間 隙的 Wiltse 入路[8]直 視下 植入 椎弓 根釘 ，即 微創(chuàng) 椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)[9]，以減小創(chuàng)傷、減少出血。本研究使用經(jīng)傷椎微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折，并通過腰背痛VAS評分、椎體高度壓縮率及恢復(fù)率、后凸角及后凸矯正率來評估其有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年 4月至 2011年 9月行經(jīng)傷椎微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療20例單節(jié)段胸腰椎新鮮爆裂性骨折且無神經(jīng)癥狀的患者，男12例，女8例；年齡41～60歲，平均（50.3±5.5）歲。傷椎位于 T11～L2，T11 骨折 1例，T12骨折5例，L1骨折11例，L2骨折3例。AO骨折 分 型 均 屬 A3 型 ，A3.1 型 16 例（80%），A3.2 型 3 例（15%），A3.3 型 1 例（5%）。Frankel神經(jīng)功能分級均為E級。術(shù)前胸腰椎正側(cè)位X線片、CT及MR檢查示所有患者椎體高度壓縮率＞35%或后凸角＞20°，無較大骨塊突入椎管。MR檢查示無神經(jīng)壓迫，無椎間盤損傷，椎體后韌帶復(fù)合體完整。外傷至手術(shù)時間≤10 d。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉后，患者俯臥于雙橫墊上，使其處于過伸位以利于骨折椎體復(fù)位。透視定位后由腰背部 正 中 旁 3 cm 處 Wiltse 切 口[8]進(jìn) 入 ，各 約 1～1.5 cm長，通過多裂肌間隙暴露傷椎及上、下各1個椎體的上關(guān)節(jié)突及橫突根部；直視下以上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突中點連接交點法定位椎弓根釘入點，在與傷椎相鄰的上、下椎體上打入兩對椎弓根釘（EXPEDIUM，美 國 Depuy 脊 柱 系 列 或 XIA 3，法 國 Stryker脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)）；若透視發(fā)現(xiàn)骨折椎體復(fù)位不滿意，可使用器械經(jīng)傷椎椎弓根反向撬頂椎體終板以協(xié)助復(fù)位，然后在傷椎上打入1對或1枚椎弓根釘（圖1A、B）；連接棒預(yù)彎后皮下穿入，與椎弓根釘固定（圖1C、D），可根據(jù)透視確定骨折椎體的復(fù)位情況，適度撐開復(fù)位。

1.3 術(shù)后處理

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院天數(shù)。所有患者術(shù)后 3 d 開始下地功能鍛煉，佩戴腰圍 4 周，適度進(jìn)行腰背肌鍛煉，術(shù)后8周恢復(fù)日?；顒雍凸ぷ鳌Ｐg(shù)后2年與患者溝通，征得同意后經(jīng)原切口取出內(nèi)固定物。

圖1 經(jīng)傷椎微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)

1.4 隨訪計劃及觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效評估：術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后 1 個月、術(shù)后2個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1年及術(shù)后2年時，使用視覺模擬疼痛評分（VAS）對腰背部疼痛進(jìn)行臨床評估（1代表無痛，10代表嚴(yán)重疼痛）。同時對神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行檢查，以確定患者是否有神經(jīng)損害表現(xiàn)。

1.4.2 影像學(xué)評估：① 術(shù)后即刻行 X 線片及 CT 檢查觀察椎弓根釘?shù)奈恢?。②測量胸腰椎側(cè)位X線片上的傷椎前壁高度H0，傷椎上位椎體前壁高度H1及下位椎體 前 壁高度 H2。傷椎 原 始前壁高 度 H=（H1+H2）/2，椎體高度壓縮 率 =（H-H0）/H，椎體高度恢復(fù)率=（術(shù)前壓縮率-術(shù)后壓縮率）/術(shù)前壓縮率。 ③ 測量側(cè)位 X線片上傷椎上位椎體下終板與傷椎下位椎體下終板延長線的交角即為后凸角，后凸矯正率=（術(shù)前后凸角-術(shù)后后凸角）/術(shù)前后凸角。計算術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1個月、術(shù)后2個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1年及術(shù)后2年時的椎體高度壓縮率、后凸角及術(shù)后各時間點的椎體高度恢復(fù)率、后凸矯正率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 11.5 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。對術(shù)前及術(shù)后各時間點的VSA疼痛評分、椎體高度壓縮率、后凸角以及術(shù)后各時點間的椎體高度恢復(fù)率、后凸矯正率進(jìn)行ANOVA分析，F(xiàn) 值有意義后行兩兩比較（q檢驗），P＜0.05 為檢驗標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

手 術(shù) 時 間 為 80～110 min，平 均（90± 9）min；出 血量 為 40～95 ml，平 均（68 ±17）ml；住 院 時 間 5～8 d，平均（6.7±1.2）d。20 例全部獲得隨訪，隨訪時間為 24～29個月，平均（26±2）個月。術(shù)后無一例出現(xiàn)神經(jīng)損害表現(xiàn)或其它并發(fā)癥。

2.1 臨床療效

VAS 評分由術(shù)前（8.5±1.1）分明顯下降至術(shù)后即刻（1.9±0.6）分（P＜0.001）及 2 年隨訪時（0.4±0.5）分（P＜0.001）。

2.2 影像學(xué)評估

術(shù)后即可X線片及CT掃描示所有患者的椎弓根釘位置佳。椎體高度壓縮率由術(shù)前（49.3±7.4）%顯著 下 降 至 術(shù) 后 即 刻（5.2± 1.6）%（P＜0.001）及 2 年 隨訪 時（7.0 ± 1.5）%（P＜0.001，表 1）；后 凸 角 由 術(shù) 前 22.0°± 1.9°下 降 至 術(shù) 后 即 刻 3.1°± 1.8°（P＜0.001）及 2年隨訪時 6.1°±1.4°（P＜0.001，表 1）。術(shù)后隨訪過程中椎體高度恢復(fù)率、后凸矯正率未明顯減?。≒＞0.05，表1）。無一例出現(xiàn)螺釘松動、斷釘斷棒。

3 討論

3.1 微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)勢

傳統(tǒng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)均為正中入路，將椎旁肌從棘突上剝離以暴露椎板、上關(guān)節(jié)突及橫突根部，以骨性標(biāo)志確定開口后植入椎弓根釘。采用后外側(cè)微 小 切 口 經(jīng) 椎 旁 肌 間 隙 的 Wiltse 入 路[8]植 入 椎 弓 根釘，并通過皮下隧道安裝連接棒。與傳統(tǒng)的后正中入路相比，Wiltse 入路容易暴露小關(guān)節(jié)突，直達(dá)橫突根部及椎弓根釘入點，通路與椎弓根置釘外展軸線一致，可保護(hù)椎旁肌止點，避免棘上、棘間韌帶損傷，避免對椎旁肌的過度牽拉，減少術(shù)中出血及術(shù)后疼痛[10-12]。本研究表明，經(jīng)傷椎微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，術(shù)后2年可經(jīng)原切口取出內(nèi)固定物，無需大范圍剝離椎旁肌，仍可保護(hù)肌肉止點和椎旁韌帶。

本研究中所有患者術(shù)后X線片和CT檢查示椎弓根釘?shù)奈恢镁^理想，無一例發(fā)生術(shù)后神經(jīng)損傷癥狀，證實經(jīng)傷椎微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)安全可行。當(dāng)然，椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)同樣存在風(fēng)險，本研究的經(jīng)驗是微小切口直視下植入椎弓根釘前一定要仔細(xì)探查椎弓根骨道，以確保四壁均為硬性骨質(zhì)，避免椎弓根破裂后螺釘侵入椎管或椎間孔而導(dǎo)致神經(jīng)損傷。與經(jīng)皮空心椎弓根釘技術(shù)相比，微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定使用更為便宜的普通椎弓根釘，且操作更容易，術(shù)中射線量也減少很多，兩者的切口大小相近[7]。

3.2 經(jīng)傷椎微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)的意義

后路跨傷椎短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療單節(jié)段胸腰椎爆裂性骨折曾是臨床上較常用的術(shù)式，但這種四釘固定方式易出現(xiàn)內(nèi)植物的松動、斷裂及術(shù)后 傷 椎 椎 體 高 度 矯 正 丟 失 等 并 發(fā) 癥[3-5]。 研 究 表 明 ，經(jīng)傷椎椎弓根短節(jié)段六釘固定方式與四釘相比有以下4個優(yōu)點：① 可以克服四邊形效應(yīng)，獲得更好的生物力學(xué)性能；② 可提供三點固定，降低懸掛效應(yīng)，減少后凸的形成；③ 可減少應(yīng)力集中，降低上、下椎弓根釘?shù)膽?yīng)力；④可增加椎體前中柱的抵抗力，減少前柱塌陷的發(fā)生[6,13-16]。

表1 手術(shù)前后的影像學(xué)評估

本研究的影像學(xué)結(jié)果表明，術(shù)后各時間點的椎體高度壓縮率和后凸角均較術(shù)前有明顯改善（P＜0.001），術(shù)后隨訪過程中椎體高度恢復(fù)率和后凸矯正率未明顯減小，可見經(jīng)傷椎微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)對胸腰椎爆裂性骨折的復(fù)位效果較好，其復(fù)位原理包括：①術(shù)前患者俯臥于過伸位，可行骨折椎體的體位復(fù)位；②術(shù)中后路結(jié)合傷椎固定的三點復(fù)位固定技術(shù)，有利于骨折椎體的復(fù)位；③必要時加用器械經(jīng)傷椎椎弓根反向撬撥椎體終板協(xié)助復(fù)位；④可根據(jù)透視骨折椎體復(fù)位情況進(jìn)行適度撐開復(fù)位，但要避免過度撐開導(dǎo)致下位正常椎間盤的損傷及腰椎前凸角度的減小，不利于保持固定部位的生理曲度。無一例出現(xiàn)螺釘松動、斷釘斷棒，可見該術(shù)式的內(nèi)植物失敗、椎體高度恢復(fù)率及后凸角矯正率丟失等并發(fā)癥發(fā)生率極低。

3.3 經(jīng)傷椎微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)的適應(yīng)證

對于無神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂性骨折，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)采取積極的手術(shù)治療，盡量恢復(fù)前中柱的穩(wěn)定性，并認(rèn)為后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定方便、有效[6,13]，因 為 胸 腰 段 椎 體 的 前 中 柱 損 傷 可 降 低 70%屈 曲 剛 度 ，而 前 柱 損 傷 可 降 低 70% 的 扭 轉(zhuǎn) 剛 度[17]。McCormack 等[18]根據(jù)骨折椎體的粉碎程度、骨折片椎管內(nèi)移位程度、后凸畸形程度進(jìn)行脊柱載荷評分，6分以下者有后路手術(shù)指征。本研究認(rèn)為，胸腰椎爆裂性骨折（A3 型骨折），無神經(jīng)癥狀，后凸角＞20°或椎體高度丟失＞35%，無較大骨塊突入椎管，椎間盤無損傷，椎體后韌帶復(fù)合體完整，脊柱載荷評分＜6分，傷后2周內(nèi)均可行經(jīng)傷椎微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)。

胸腰椎爆裂性骨折治療過程中應(yīng)注意：①常規(guī)行CT及MR檢查，以明確后縱韌帶的完整性、椎間盤有無損傷及椎管內(nèi)骨塊的占位情況。若出現(xiàn)后縱韌帶斷裂、椎間盤損傷或椎管內(nèi)有較大骨塊突入者不宜行經(jīng)傷椎微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)。②后方結(jié)構(gòu)損傷嚴(yán)重或伴有脫位、旋轉(zhuǎn)等畸形而復(fù)位困難者，需行椎管減壓、神經(jīng)探查術(shù)，不宜行經(jīng)傷椎微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)。③根據(jù)傷椎椎弓根的完整性選擇一側(cè)或雙側(cè)固定。

綜上，經(jīng)傷椎微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰椎爆裂性骨折安全而有效的方法，并應(yīng)嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)證。

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Clinical outcome of minimally invasive short-segment posterior fixation at the level of fracture in the treatment of thoracolumbar burst fracture

GUYutong*,JIANG Xiaoxing,DONG Jian,ZHANG Jian,FEI Qinming,YAO Zhenjun,YAN Zuoqin,ZHANG Feng
(Department of Orthopedics,Zhongshan Hospital of Fudan University,Shanghai 200032,China)

thoracolumbar burst fracture;segmental posterior fixation;minimally invasive spinal surgery;kyphosis correction;vertebral height restoration

*通信作者：顧宇彤，E-mail:447574313@qq.com