上海對外經(jīng)貿(mào)大學 翁小丹

論加快我國商業(yè)健康保險發(fā)展的要素條件*

上海對外經(jīng)貿(mào)大學 翁小丹

新一屆中央政府執(zhí)政以來，確定加快發(fā)展商業(yè)健康保險，助力醫(yī)改、提高群眾醫(yī)療保障水平。尤其今年8月，國務(wù)院在半個月內(nèi)兩推健康險：8月13日，《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》（以下簡稱“新國十條”）中提出，發(fā)展多樣化健康保險服務(wù)，鼓勵保險公司大力開發(fā)各類醫(yī)療、疾病保險和失能收入損失保險等商業(yè)健康保險產(chǎn)品，并與基本醫(yī)療保險相銜接；8月27日，國務(wù)院常務(wù)會議再次強調(diào)，并明確全面推進商業(yè)保險機構(gòu)承辦居民大病保險，支持商業(yè)保險機構(gòu)參與各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)、豐富商業(yè)健康保險產(chǎn)品、完善補充醫(yī)療保險稅優(yōu)政策、發(fā)展商業(yè)健康保險公司及支持保險機構(gòu)新辦醫(yī)療、社區(qū)養(yǎng)老、體檢機構(gòu)等具體政策支持。這無疑是保險業(yè)發(fā)展的重大利好，也是惠及全民健康保障的政策紅利。

隨著我國改革開放恢復(fù)國內(nèi)保險，我國商業(yè)健康保險從無到有，得到了較好的發(fā)展。但比較而言，仍然十分落后，不僅與發(fā)達國家存有較大差距，就國內(nèi)保險業(yè)務(wù)自身而言，健康險保費占比也僅到近年才增至總保費的10%左右。顯然，它在整個國民醫(yī)療保險、健康保障中未能發(fā)揮應(yīng)有的作用。另一方面，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療、健康保險需求旺盛，尤其在近十多年人口老齡化加劇背景下，老年健康風險劇增。截至2013年年底，我國60歲及以上老年人口超過兩億，約占總?cè)丝诘?5%，其中，65歲及以上人口占比達9．7%，老年人近半數(shù)患有嚴重的慢性疾病，四分之一的參保退休人員用了整個基本醫(yī)療保險資源的60%，已使我國社會醫(yī)療保險、健康保障制度體系面臨嚴峻挑戰(zhàn)。因此，當代中國加快商業(yè)健康保險的發(fā)展迫在眉睫。然而，較長時間以來，推動商業(yè)健康保險發(fā)展的政策措施似乎總是隔靴搔癢，收效不大。究其原因，筆者認為，是由于加快商業(yè)健康保險發(fā)展的基本要素條件未能得到滿足。本文試從如下三方面初步說明。

一、確立商業(yè)健康保險在社會醫(yī)療保障制度體系中的作用地位

社會保障制度是一國政治制度、人權(quán)保護的基本體現(xiàn)。世界上大多數(shù)國家均設(shè)有國家立法強制推行的包括醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保險制度，政府通過社會保險為參加者提供基本保障。但由于國民保障需求的多樣性、政府負擔能力的有限性，以及制度與社會經(jīng)濟發(fā)展的同步性與制度運行的適當效率性等諸多因素，通常在社會保障制度體系中安排商業(yè)保險制度作為補充。就社會醫(yī)療保險而言，其責任范圍為基本醫(yī)療，覆蓋人群、保障范圍和程度均有明確規(guī)定，即基本藥物、基本治療、基本檢查和基本服務(wù)；在規(guī)定范圍內(nèi)，社會醫(yī)療保險費率和待遇由政府確定，保險雙方均須無條件接受；社會醫(yī)療保障一般為費用型，醫(yī)療保險賠付是以被保險人實際花費的規(guī)定范圍內(nèi)的費用作為依據(jù)。從商業(yè)人身保險看，對于生、老、病、死、傷殘的保險責任，與社會保險有類似功用。商業(yè)醫(yī)療保險投保可以自愿選擇，保障程度和范圍超過基本醫(yī)療，醫(yī)療保險費率和待遇依據(jù)科學原理計算，保險賠付可以是費用型的，也可以是定額給付型等。這些客觀上具有的經(jīng)濟補償和保障服務(wù)功能，使商業(yè)醫(yī)療保險能夠與社會醫(yī)療保險相輔相成、相得益彰。事實上，世界各國雖然由于經(jīng)濟社會、法規(guī)歷史、社會保障發(fā)展階段等不同，形成了國家型、社保型、商業(yè)型、儲蓄型等不同特色的醫(yī)療保險模式，但各國都有商業(yè)醫(yī)療、健康保險制度存在，并明確為本國醫(yī)療保障制度體系的組成部分，主要起補充作用。即使是福利國家的典型，如英國，早在1948年正式頒布《國家衛(wèi)生服務(wù)法》后推行國家衛(wèi)生服務(wù)保障模式，它的醫(yī)療保障體系也是由英國國民衛(wèi)生服務(wù)體系（簡稱NHS）、社會醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險三部分構(gòu)成；美國則更是將商業(yè)健康保險確立為醫(yī)療保障體系的基本制度或主體制度。另一個不可爭辯的事實是，近二三十年國外醫(yī)療衛(wèi)生保障制度改革越來越多地引入市場機制和利用市場功能，其中改革成效顯著的正是在社會醫(yī)療保障制度體系中增加了商業(yè)醫(yī)療、健康保險配比。例如澳大利亞，自上世紀80年代中期便將（社會）醫(yī)療照顧制度與私人（商業(yè)）健康保險對接，為促進商業(yè)健康保險發(fā)展，政府從保險賠付、保險費率、投保稅優(yōu)等方面采取連續(xù)不斷的政策支持。2000年，澳大利亞參加私人健康保險的人口已占總?cè)丝跀?shù)的32．7%，國民私人醫(yī)療保險享有率占全世界第二位，僅次于美國。商業(yè)健康保險作為國民醫(yī)療保障的補充制度，既是商業(yè)保險發(fā)展的需要，也是社會保險發(fā)展的需要，同時它是國際醫(yī)療保險發(fā)展和改革實踐已經(jīng)證明了的最佳社會保障制度模式。而我國商業(yè)健康保險仍處于弱勢地位，在社會醫(yī)療保障制度體系中，一段時期位于醫(yī)療救助、社會捐款等輔助手段之后。當前國家政策層面頻吹“暖風”，但在醫(yī)療保險運行制度方面，由于多年來社會保險的“越位”“錯位”或商業(yè)化運作傾向，商業(yè)健康保險缺少相應(yīng)市場地位和運作空間，少數(shù)高風險業(yè)務(wù)，遠遠超出商業(yè)健康保險風險承擔能力，保險公司只能規(guī)避。

依據(jù)當代中國現(xiàn)實國情，應(yīng)該力求建立一個以社會醫(yī)療保險為基本、商業(yè)健康保險為補充，包括政策性醫(yī)療保險、醫(yī)療福利和醫(yī)療救助的多層次的醫(yī)療保障制度體系。而目前針對近14億人口基數(shù)提供醫(yī)療福利和醫(yī)療救助的保障范圍和程度都十分有限。因此，應(yīng)當確立全民醫(yī)療保障主要由社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險提供的制度體系。

二、依據(jù)醫(yī)療保險特性配套政策支持

理論上說，無論社會保險還是商業(yè)醫(yī)療保險均存在四大特性，即醫(yī)療保險風險的高出險頻率、高損失、損失頻率與幅度的相對不穩(wěn)定性、補償保險及醫(yī)療保險的社會性。對于社會醫(yī)療保險，由于包括基金籌集在內(nèi)的系列立法保證，不存在運營風險，僅存有管理風險。而對于商業(yè)醫(yī)療保險，整體上面臨的是不可保風險，需要技術(shù)、條件將其部分轉(zhuǎn)化、分解為可保風險。但在客觀上，商業(yè)醫(yī)療、健康保險提供的保障服務(wù)和管理技術(shù)又是社會保障制度體系的必要補充，這就決定了加快發(fā)展商業(yè)醫(yī)療、健康保險必須具有相應(yīng)的政策支持條件。

醫(yī)療保險的特性使商業(yè)醫(yī)療險面臨較大的運營風險：首先是高出險率和高額損失，即每個受保障對象都可能出現(xiàn)損失。同時，損失頻率與幅度還呈現(xiàn)相對不穩(wěn)定性，這就使得醫(yī)療費用風險控制成為一大難題。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、人口老齡化的加劇、疾病譜的變化、新的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)的運用等，人們對醫(yī)療服務(wù)的需求快速增長，且越來越希望享受更高檔次和更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)?？焖倥蛎浀男枨髮е箩t(yī)療、健康保障費用的迅猛增長，我國醫(yī)療衛(wèi)生和保健消費增長速度已遠高于GDP增長幅度。其二，商業(yè)醫(yī)療保險費用風險的不可控制性。一方面，在商業(yè)醫(yī)療保險所涉及的三方關(guān)系中，主要由醫(yī)療服務(wù)的提供者掌握著醫(yī)療費用的主動權(quán)，要達到有效控制醫(yī)療費用的目的，保險人與醫(yī)療服務(wù)提供者必須密切配合，但由于利益驅(qū)動，醫(yī)療服務(wù)提供者并無控制醫(yī)療費用的主動性，甚至想方設(shè)法提高自己的收入。商業(yè)保險與醫(yī)療服務(wù)提供者缺少一致的利益關(guān)系，導致商業(yè)醫(yī)療保險風險遠遠高于其他商業(yè)險種。而在這方面，社會保險由于有立法保證的制度優(yōu)勢，對醫(yī)療基金使用、付費標準等構(gòu)成一定約束力，商業(yè)保險公司則相對被動。另一方面，商業(yè)醫(yī)療保險中以逆選擇為主的道德風險普遍存在。醫(yī)療保險的道德風險既來自于被保險人的個人行為，在現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)供給體制上，也易于得到醫(yī)療服務(wù)提供者的幫助和配合，有時醫(yī)療服務(wù)提供者可以利用自己與被保險人在技術(shù)知識上的不對稱性，主動提供超出實際需要的服務(wù)，造成商業(yè)醫(yī)療費用的過度消耗。其三，醫(yī)療保險的補償保險特性使得社保、商業(yè)保險易于責任重疊，若按保障層次劃分，則商業(yè)醫(yī)療保險承擔全部高風險業(yè)務(wù)，且無法運用技術(shù)手段分解轉(zhuǎn)化風險。其四，醫(yī)療保險的社會性體現(xiàn)在商業(yè)醫(yī)療保險同樣具有與社會保險相似的保險范圍、組織形式、運行管理等，兩者具有一定的替代性。商業(yè)醫(yī)療保險在實際運營中承擔了較多的社會責任，這在一定程度上影響了商業(yè)保險效益。同時商業(yè)醫(yī)療保險對經(jīng)濟金融、社會保障、財稅等政策具有較高的敏感性，相關(guān)制度環(huán)境對其發(fā)展的影響較大。因此，加快商業(yè)醫(yī)療、健康保險發(fā)展必須依據(jù)醫(yī)療保險特性來配套政策支持。通常發(fā)達國家的政策措施是：允許以個人所得稅的一定比例購買商業(yè)健康險、對醫(yī)療健康保險機構(gòu)的稅收減免、養(yǎng)老醫(yī)療的聯(lián)合稅惠、管理式醫(yī)療、商業(yè)保險自辦醫(yī)療機構(gòu)、直接提供疾病預(yù)防衛(wèi)生保健服務(wù)等。此外，國家還采取各種措施，鼓勵醫(yī)療服務(wù)市場化，由市場機制決定醫(yī)療服務(wù)提供者的生存和發(fā)展；支持醫(yī)療服務(wù)提供者與保險人進行各方面的合作，以控制不合理醫(yī)療費用，促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。

三、在專業(yè)化運營軌跡中，促進健康保險創(chuàng)新與風險監(jiān)管

綜觀歷史和現(xiàn)狀，醫(yī)療、健康保險均為世界各國保障制度改革的最大難題。因而各國無論商業(yè)還是社會醫(yī)療保險從未停止過探索的步伐，特別是發(fā)達國家的商業(yè)健康保險始終堅持專業(yè)化運營，既在國家法律、法規(guī)、政策框架之下與社會保險協(xié)調(diào)發(fā)展求共生，又盡可能地分解、選擇整體健康保險風險事件中作為商業(yè)保險人可以承擔的風險科學經(jīng)營，以獲取效益，謀求發(fā)展。

而我國商業(yè)健康保險在專業(yè)化發(fā)展和運營方面與國際先進水平相比，差距較大。它不僅反映在健康保險深度及密度、健康保險公司數(shù)量、保險產(chǎn)品及種類等系列量化指標上，還反映在健康保險管理外部法規(guī)、監(jiān)管體制和內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)等一系列制度的不完善和專業(yè)化運營技術(shù)的落后等方面，而后者又與健康保險理論、保險風險管理技術(shù)等基礎(chǔ)研究薄弱有關(guān)。健康保險與多學科和領(lǐng)域交叉融合，尤其涉及較多的醫(yī)學知識和醫(yī)務(wù)、醫(yī)政管理內(nèi)容，專業(yè)技術(shù)性極強。因此，健康保險運作的專業(yè)程度可以說是健康險成敗的關(guān)鍵。首先，應(yīng)在健康保險各個實務(wù)環(huán)節(jié)體現(xiàn)其特有的技術(shù)方法和手段。例如，醫(yī)療費用保險各地差異大，應(yīng)當允許有市場針對性的險種開發(fā)和創(chuàng)新；建立公司內(nèi)部對于健康保險的專業(yè)技術(shù)創(chuàng)新研發(fā)機制。盡管國內(nèi)外學術(shù)界對于人身保險、健康保險有一定專業(yè)研究，但對于健康保險實務(wù)技術(shù)，尤其是國內(nèi)的研究成果少之又少。當今，互聯(lián)網(wǎng)金融興起，信息、知識、數(shù)據(jù)、技術(shù)的發(fā)展給健康保險開拓創(chuàng)造了有利機會。在健康保險運營中可以動態(tài)收集市場、疾病、醫(yī)療、社保等各類相關(guān)數(shù)據(jù)，進行資料積累和統(tǒng)計分析，這既是準確把握市場機會、及時掌控健康保險經(jīng)營風險的需要，也是健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新的基礎(chǔ)。只有保險公司技術(shù)能力提升，才能整體上加快我國商業(yè)健康保險業(yè)發(fā)展。

當前，國家正在深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，商業(yè)健康保險因社會醫(yī)療保險改革進程的推進而顯露生機，但發(fā)展動能仍未釋放，亟需創(chuàng)新驅(qū)動。“新國十條”明確鼓勵保險產(chǎn)品服務(wù)創(chuàng)新，要求“切實增強保險業(yè)自主創(chuàng)新能力，積極培育新的業(yè)務(wù)增長點。支持保險公司積極運用網(wǎng)絡(luò)、云計算、大數(shù)據(jù)、移動互聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)促進保險業(yè)銷售渠道和服務(wù)模式創(chuàng)新。”因此，積極推進健康保險產(chǎn)品和技術(shù)的創(chuàng)新，也是促進包括商業(yè)健康保險在內(nèi)的整個保險業(yè)繁榮的重要條件。

創(chuàng)新與監(jiān)管是保險發(fā)展探究的永恒主題。保險屬于專業(yè)化程度較高的金融業(yè)，健康保險堪稱保險技術(shù)之高地。因此，健康保險創(chuàng)新要求相應(yīng)的專業(yè)化監(jiān)管，這樣才能掌握其創(chuàng)新發(fā)展與風險監(jiān)控的動態(tài)平衡，真正激發(fā)行業(yè)創(chuàng)新能力，減少行政干預(yù)，提高監(jiān)管效率，促進生產(chǎn)力發(fā)展。我國保險監(jiān)管實施時間不長，監(jiān)管理念尚不成熟，存在一定的行政干預(yù)，這些均對包括健康保險在內(nèi)的保險創(chuàng)新發(fā)展帶來一定的消極影響。因而健康保險需要運用專業(yè)化監(jiān)管手段，助推保險企業(yè)在加大對技術(shù)、產(chǎn)品、服務(wù)領(lǐng)域創(chuàng)新投入的同時，增強自身識別和防范化解風險的能力，健全現(xiàn)代企業(yè)風險防控制度，在創(chuàng)新競爭與穩(wěn)健發(fā)展、成本與效率之間自覺尋求平衡。

健康保險專業(yè)化監(jiān)管手段包括建立各類數(shù)據(jù)收集機制、信息觀測系統(tǒng)等，有利于消除不確定性，有助于健康保險風險分析和評價，提高行業(yè)風險管理能力和效率。運用現(xiàn)代科技手段加強疾病、健康風險數(shù)據(jù)整合和積累，建立全民健康風險信息平臺，編制次標準體生命表，助力長期疾病、護理保險費率的制定，促進整個健康保險精算技術(shù)的發(fā)展，全面創(chuàng)造加快健康保險發(fā)展必需的技術(shù)條件。

綜上所述，當代中國商業(yè)健康保險的發(fā)展既需要確立保障體系中的地位和配套有力的政策推動，也要啟動公司、行業(yè)的內(nèi)在動能，以創(chuàng)新為驅(qū)動、專業(yè)監(jiān)管為指引，創(chuàng)造更好的商業(yè)健康保險的發(fā)展條件。