周仲瑤 文曉妮 林碎釵

改良早期預(yù)警評分在急診暈厥患者分診中的應(yīng)用及評價

周仲瑤 文曉妮 林碎釵

目的 探討改良早期預(yù)警評分（MEWS）在急診暈厥患者分診中的應(yīng)用及準(zhǔn)確性。 方法 以345例符合條件的急診暈厥患者為研究對象，根據(jù)MEWS評分情況將患者分為緊急組（MEWS評分＞4分）和非緊急組（MEWS評分≤4分），觀察就診24h內(nèi)所發(fā)生的緊急事件。 結(jié)果 共有20例患者（5．9%）出現(xiàn)緊急事件，包括死亡6例，再次暈厥4例，呼吸循環(huán)驟停6例，入住ICU 6例。緊急組病死率（3．6%）和緊急事件總發(fā)生率（9．4%）明顯高于非緊急組（0．5%、3．5%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。MEWS評分預(yù)測緊急事件的靈敏度為65．0%，特異度為60．4%，陽性預(yù)測值為9．4%，陰性預(yù)測值為96．5%。 結(jié)論 改良早期預(yù)警評分在一定程度上有助于暈厥患者的分診，但其準(zhǔn)確度并不高，需要進一步研究和建立專門針對暈厥患者的分診方法。

急診室 暈厥 改良早期預(yù)警評分 分診

暈厥是由腦缺血、缺氧引起的一種突然發(fā)作、歷時短暫的意識喪失。暈厥發(fā)病率高，占急診室就診病例的3%～5%，占住院患者的1%～6%[1-2]。引起暈厥的病因繁多，臨床診斷復(fù)雜，而不同病因所致暈厥的預(yù)后差異極大，可能是良性暈厥，也可能危及生命。因此，早期識別可能處于快速臨床惡化風(fēng)險中的暈厥患者非常重要。劉文玲等[3]在解讀2009年歐洲心臟病學(xué)會暈厥診斷與治療指南時明確指出，對于暈厥患者，識別風(fēng)險比查找病因更重要。準(zhǔn)確的分診方法有助于早期發(fā)現(xiàn)危險患者。然而，目前尚無專門指導(dǎo)暈厥患者就診的分診方法。筆者采用改良早期預(yù)警評分（modified early warning score,MEWS）進行暈厥患者的分診指導(dǎo)，探討其識別高危暈厥患者的準(zhǔn)確性，并進行評價，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2012-03—2013-09在我院急診科就診的暈厥患者345例，其中男154例，女191例，年齡20～85（59.3±17.2歲）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）符合暈厥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；（3）暈厥發(fā)作后6h內(nèi)就診；（4）愿意參與本研究。本研究經(jīng)院倫理委員會通過，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 分診方法 根據(jù)MEWS評分結(jié)果進行分診。MEWS評分包括收縮壓、呼吸頻率、脈搏、體溫、AVPU評分（A為清醒，V為對聲音的反應(yīng)，P為對疼痛的反應(yīng)，U為無反應(yīng)），得分為0～14分。0～4分者為非緊急就診，每半小時對候診患者評分1次；5～8分者需盡快就診；≥9分者需即可就診并處理。

1.2.2 評估就診24h內(nèi)的緊急事件 將暈厥患者就診24h內(nèi)所發(fā)生的下列情況定義為緊急事件：死亡、再次暈厥、入住重癥監(jiān)護病房、呼吸循環(huán)驟停。未住院留觀的患者，通過電話隨訪評估24內(nèi)緊急事件的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。計算MEWS評分的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。

2 結(jié)果

2.1 分診情況 345例患者中，MEWS評分≤4分205例，為非緊急就診（非緊急組）；MEWS評分5～8分117例，需盡快就診，MEWS評分≥9分23例，需緊急就診并即刻處理。將需盡快就診和緊急就診并即刻處理的患者列為緊急組。

2.2 兩組患者緊急事件的發(fā)生情況 非緊急組中失訪6例，緊急組中失訪1例，因此非緊急組199例，緊急組139例。出現(xiàn)緊急事件共20例（5.9%），其中死亡6例，再次暈厥4例，呼吸循環(huán)驟停4例，入住ICU 6例。緊急組病死率和緊急事件總發(fā)生率明顯高于非緊急組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其他緊急事件兩組間未見明顯差異，詳見表1。MEWS評分的靈敏度為65.0%，特異度為60.4%，陽性預(yù)測值為9.4%，陰性預(yù)測值為96.5%。

表1 兩組患者24h內(nèi)緊急事件發(fā)生情況的比較[例（%）]

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)MEWS評分分診為緊急組和非緊急組的患者，其緊急事件的發(fā)生率有明顯差異，說明MEWS評分能夠在一定程度上區(qū)分病情危急和病情相對穩(wěn)定的患者，盡早地對病情危急的患者進行優(yōu)先診治，體現(xiàn)了急診分診的意義。然而，對于某個具體的緊急事件，除了死亡，其他的緊急事件如再次暈厥、呼吸循環(huán)驟停、入住ICU等兩組間并未存在明顯差異，說明根據(jù)MEWS評分分診為非緊急狀態(tài)下的患者，并不意味著某些緊急事件的發(fā)生率較低，因此對于分診為非緊急組的患者，必須密切觀察病情改變，在候診期間反復(fù)進行MEWS評估。本院急診科每30min對候診的暈厥患者進行1次MEWS評分，如果其評分＞4分，應(yīng)立即按相應(yīng)的分診標(biāo)準(zhǔn)處理。

本研究評估了MEWS評分預(yù)測暈厥患者發(fā)生緊急事件的準(zhǔn)確性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其靈敏度和特異度均＜80%，屬于中等。陰性預(yù)測值雖然較高（96.5%），但是陽性預(yù)測值過低（9.4%）。較低的陽性預(yù)測值是“緊急組”設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)“較低”的結(jié)果，它有助于預(yù)防漏診危急患者，然而，這也在一定程度上反映了MEWS評分分診的局限性，難以識別真正可能會發(fā)生緊急事件的暈厥患者。MEWS評分分診對高危暈厥患者的識別準(zhǔn)確性較低的因素可能有：首先，由于時間限制，難以獲得更多有助于識別高?；颊叩馁Y料和信息[4]；其次，暈厥僅僅是一個癥狀，而導(dǎo)致暈厥的病因復(fù)雜多樣[5]，因此很難統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來提示病情是否會惡化，尤其是對于癥狀輕微、生命體征穩(wěn)定的患者；第三，MEWS評分并不是專門針對暈厥的分診評分系統(tǒng)[6]，這必然會影響緊急事件預(yù)測準(zhǔn)確度。出于以上原因，急診暈厥患者很容易出現(xiàn)分診級別過高或過低的現(xiàn)象。因此，臨床中需要制定專門針對暈厥患者的分診方法?？紤]到心源性暈厥是暈厥的重要類型，并且容易發(fā)生緊急事件[7-8]，將來的分診方法中納入心臟病史、心電圖等可能會使分診更準(zhǔn)確，使急救人員能夠快速識別可能會迅速惡化的潛在高?；颊?，這也是將來我們進一步的研究方向。

本研究仍存在一定的局限。首先，緊急事件目前并沒有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，本研究采用自行定義的緊急事件，這有可能會影響緊急事件發(fā)生率的分析；其次，本研究中大部分的緊急事件發(fā)生患者數(shù)＜5例，提示樣本量仍然較小，有必要擴大樣本進一步研究；第三，本研究屬于單中心研究，患者的來源、分診、處理均可能有異于其他醫(yī)院，因此存在一定的偏倚。

總之，MEWS評分在一定程度上有助于暈厥患者的分診，但是其準(zhǔn)確度并不高，需要進一步的研究和建立專門的針對暈厥患者的分診方法。

[1]胡爾林,王成．暈厥發(fā)病率的流行病學(xué)研究現(xiàn)況[J]．臨床誤診誤治,2013,26 (9):32-35．

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[3]劉文玲,向晉濤,胡大一,等．識別風(fēng)險比查找病因更重要——2009年歐洲心臟病學(xué)會暈厥診斷與治療指南解讀[J]．中國循環(huán)雜志,2012,27(1): 116-127．

[4]郭湘云．急診分診準(zhǔn)確率的影響因素分析及對策[J]．嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志, 2004,9(1):74．

[5]馬鳳偉,姜海波,車特,等．淺談暈厥疾病的臨床診斷與鑒別[J]．中外健康文摘,2013,2(11):192．

[6]田凌云,李映蘭,張瑩,等．危重病病情評價系統(tǒng)在急診分診中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J]．中華護理雜志,2012,47(10):956-960．

[7]孟宜良,彭俊,來毅,等．老年性暈厥的病因及預(yù)后影響因素分析[J]．中國全科醫(yī)學(xué),2010,13(8):899-900．

[8]肖雷．老年暈厥的預(yù)后評價[J]．心血管病學(xué)進展,2011,32(4):531-533．

Application of modified early warning score in triage of emergency patients with syncope

Objective To evaluate the application of modified early warning score(MEWS)in triage of emergency patients with syncope． Methods Three hundred and forty five emergency patients with syncope were divided into emergency group (MEWS score＞4)and non-emergency group(MEWS score≤4)．The urgent events were observed within 24h of emergency visit．Results Urgent events occurred in 20 cases(5．9%),including 6 cases of death,4 cases of recurrent syncope,6 cases of respiratory and circulatory arrest and 6 cases of ICU admission．The mortality and the incidence of total urgent events in emergency group were significantly higher than those in non-emergency group．MEWS score predicted urgent events with a sensitivity of 65．0%,specificity of 60．4%,positive predictive value of 9．4%and negative predictive value of 96．5%．Conclusion Modified early warning score contributes to triage of patients with syncope to some extent and further research and development of specialized triage methods for syncope patients is needed．

Emergency room Syncope Modified early warning score Triage

2014-03-11）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

325000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科通信作者：周仲瑤，E-mail：zhouzhongyaoww@163.com