曹剛 鄭如華 金永有 陳堯康 虞利民

輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管上段結(jié)石時B超監(jiān)測結(jié)石漂移的價值探討

曹剛 鄭如華 金永有 陳堯康 虞利民

目的探討輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)（URSL）治療輸尿管上段結(jié)石時B超監(jiān)測結(jié)石漂移的臨床價值。 方法 對40例輸尿管上段結(jié)石患者行URSL治療時采用床邊B超實(shí)時監(jiān)測術(shù)中結(jié)石漂移情況。結(jié)果 原位碎石成功32例（80．0%），結(jié)石一次清除23例（57．5%），碎石失敗8例（20．0%）。進(jìn)鏡時B超發(fā)現(xiàn)結(jié)石整枚漂移9例（9/40），其中1例移入腎內(nèi)；碎石時B超早于輸尿管鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)石整枚漂移12例（12/36），其中2例移入腎內(nèi)；結(jié)石粉碎后B超發(fā)現(xiàn)有結(jié)石碎片逆向漂移16例（16/32），其中5例共7枚碎片漂移入腎內(nèi)，其余漂移碎片最后均被輸尿管鏡證實(shí)并在B超引導(dǎo)下成功清除。 結(jié)論 URSL治療輸尿管上段結(jié)石時，B超監(jiān)測能早于輸尿管鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)石漂移，有助于減少結(jié)石漂移入腎內(nèi)的風(fēng)險。

超聲檢查 輸尿管結(jié)石 氣壓彈道碎石術(shù)

經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)（transureteroscopic pneumatic lithotripsy，URSL）是20世紀(jì)90年代應(yīng)用于泌尿系結(jié)石的新技術(shù)，成功率較高，目前是治療中、下段輸尿管結(jié)石的首選方法[1-3]，但在治療輸尿管上段結(jié)石時常因結(jié)石漂移入腎內(nèi)而導(dǎo)致碎石失敗[3-4]。本研究嘗試采用床邊B超，實(shí)時監(jiān)測URSL治療輸尿管上段結(jié)石時的結(jié)石漂移情況，旨在探討B(tài)超監(jiān)測結(jié)石漂移的可行性及其臨床價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院2010-01—2012-12對40例輸尿管上段結(jié)石患者在施行URSL時采用床邊B超實(shí)時監(jiān)測結(jié)石漂移情況，其中男22例，女18例；年齡23～61歲，中位年齡39歲?；颊叩陌Y狀以腰腹部疼痛為主，多數(shù)有反復(fù)腎絞痛和肉眼血尿史。所有患者術(shù)前均經(jīng)B超、腹部X線平片（KUB）或靜脈尿路造影（IVU）、CT等檢查確診，其中21例伴患側(cè)腎積水（集合系分離≥2cm者9例）。結(jié)石最大徑0.6～2.5cm，位于左側(cè)23例，右側(cè)17例，無雙側(cè)者；16例曾行體外沖擊波碎石（ESWL）治療；多發(fā)結(jié)石6例。

1.2 方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。使用日立EUB 405床邊超聲儀、WOLF F8/9.8硬性輸尿管鏡，EMS氣壓彈道碎石機(jī)，國產(chǎn)液壓灌注泵?；颊呷〗厥?，在灌注泵作用下，將斑馬導(dǎo)絲或4F輸尿管導(dǎo)管插入輸尿管開口引導(dǎo)輸尿管鏡，進(jìn)入輸尿管后降低灌注壓力及流量或改人工注水，緩慢進(jìn)鏡至結(jié)石顯露，調(diào)整患者體位至頭高臀低位約45°左右，置入碎石探針直抵結(jié)石，單擊或連擊碎石，碎至最大徑0.3cm以下直接沖水吸出，0.4～0.5cm小結(jié)石用取石鉗夾出。B超實(shí)時監(jiān)測碎石的全過程，發(fā)現(xiàn)結(jié)石漂移及時提醒并引導(dǎo)操作者作相應(yīng)處理。術(shù)后常規(guī)留置F5雙J管2～4周，并以KUB和B超檢查隨訪，了解結(jié)石排凈情況。

2 結(jié)果

本組40例患者原位碎石成功32例（80.0%），結(jié)石一次清除23例（57.5%）；輸尿管壁內(nèi)小結(jié)石殘留4例（10.0%），術(shù)后4周排凈；另5例（12.5%）共計7枚結(jié)石碎片（0.3～0.6cm）漂移至腎盂或腎盞內(nèi)，其中4例術(shù)后4周排凈，1例術(shù)后3個月排凈。本組共8例（20.0%）碎石失敗，其中3例結(jié)石整枚漂移至腎臟，1例轉(zhuǎn)為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石（mPCNL），另2例留置雙J管后配合ESWL治愈；1例結(jié)石異常堅硬無法擊碎，1例結(jié)石被息肉完全包裹，均轉(zhuǎn)為后腹腔鏡輸尿管切開取石（RLU）；2例輸尿管僵硬狹窄無法上鏡，另1例并發(fā)輸尿管穿孔，均轉(zhuǎn)開放手術(shù)。本組患者術(shù)后均留置雙J管，2～4周后拔除。

進(jìn)鏡窺見結(jié)石前B超發(fā)現(xiàn)結(jié)石整枚（未經(jīng)粉碎的結(jié)石）漂移9例（9/40），其中1例滑入腎內(nèi)；碎石時B超早于輸尿管鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)石整枚漂移12例（12/36），其中2例滑入腎內(nèi)；結(jié)石碎裂后B超發(fā)現(xiàn)有結(jié)石碎片（最大徑≥0.3cm）漂移16例（16/32），其中5例共計7枚碎片漂移入腎內(nèi)，余發(fā)現(xiàn)的漂移碎片均被輸尿管鏡證實(shí)并在B超引導(dǎo)下成功清除。

3 討論

結(jié)石漂移在URSL中相對較多見[5]，結(jié)石全部或部分漂移入腎盂、腎盞內(nèi)是輸尿管硬鏡下碎石失敗的主要原因[6]，尤其是輸尿管上段的結(jié)石，因距離腎盂較近，稍有不慎即可漂移入腎內(nèi)。目前文獻(xiàn)報道采用各種輸尿管管路封堵器可有效減少結(jié)石漂移的發(fā)生[7-8]，但對于進(jìn)鏡時結(jié)石漂移和封堵器置入困難患者并不適用，且部分新型封堵器價格不菲，其應(yīng)用受到一定限制。而常規(guī)預(yù)防結(jié)石漂移的措施包括入鏡后調(diào)低灌注壓，患者取頭高足低位，留置安全導(dǎo)絲至結(jié)石上方，將結(jié)石壓向一側(cè)輸尿管壁并從結(jié)石邊緣部開始碎石等。本組資料顯示其效果欠理想，較高的結(jié)石漂移率仍是氣壓彈道碎石的主要缺陷之一，而早期發(fā)現(xiàn)和及時鉗拉漂移結(jié)石應(yīng)是最經(jīng)濟(jì)、簡便和有效的應(yīng)對方法之一。

本研究結(jié)果顯示，URSL治療輸尿管上段結(jié)石時，B超監(jiān)測結(jié)石漂移具有較高的敏感性和特異性，能早于輸尿管鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)石漂移。首先，進(jìn)鏡過程中，在輸尿管水壓擴(kuò)張、導(dǎo)絲置入及麻醉后輸尿管松弛等因素作用下，部分結(jié)石開始松動并發(fā)生向上漂移，此時輸尿管鏡尚未窺見結(jié)石，而B超卻能及時發(fā)現(xiàn)。其次，由于受出血、碎屑、水壓及呼吸等影響，輸尿管鏡?？沙霈F(xiàn)視野模糊的情況，對結(jié)石松動及位置上移不如B超監(jiān)測敏感和清晰，故本組患者碎石時有12例結(jié)石整枚漂移，B超均早于輸尿管鏡發(fā)現(xiàn)。第三，對于結(jié)石碎片漂移，B超監(jiān)測比輸尿管鏡直視具有更大優(yōu)勢。因為在碎石機(jī)沖擊力作用下，B超可清晰探及強(qiáng)回聲的結(jié)石碎片在積液擴(kuò)張的輸尿管內(nèi)翻滾、上移，甚至劇烈“彈跳”，B超極易發(fā)現(xiàn)“彈跳”和移動的結(jié)石碎片，而輸尿管鏡很難及時窺清梗阻部位以上或漂向遠(yuǎn)處的結(jié)石碎片。本組患者中B超發(fā)現(xiàn)的漂移碎片，最后均在B超定位下被輸尿管鏡發(fā)現(xiàn)或被KUB證實(shí)，無假陽性病例，而23例B超確診結(jié)石被一次清除的患者，術(shù)后無腰酸、腹痛及尿道塊狀排石情況出現(xiàn)。

URSL中采用床邊B超監(jiān)測，除了能及時發(fā)現(xiàn)結(jié)石漂移外，還能提供漂移結(jié)石的大小、數(shù)量和位置等詳細(xì)數(shù)據(jù)，并且根據(jù)B超測量的結(jié)石漂移距離，可以精確引導(dǎo)輸尿管鏡一次性上鏡到目標(biāo)位置，避免在硬鏡直視下尋找漂移結(jié)石時過多的上下移動所造成的輸尿管損傷。同時，在B超監(jiān)視下也能適當(dāng)提高鉗拉結(jié)石的成功率，減少鉗石失敗結(jié)石滑入腎內(nèi)的風(fēng)險。若某些患者因輸尿管上段走行扭曲致上鏡困難時[9]，B超不但可向臨床醫(yī)師實(shí)時顯示輸尿管的走行與扭曲程度，而且超聲醫(yī)師還可用手按壓患者腹部向上推擠患側(cè)腎臟，幫助將彎曲的輸尿管上段適當(dāng)拉直，有利于輸尿管鏡順利上鏡，并減少輸尿管穿孔的風(fēng)險。

需要指出的是，本研究中超聲醫(yī)師與臨床手術(shù)醫(yī)師之間需要有較好的協(xié)調(diào)與配合，我們在起初的磨合階段也曾遇到過不少困難。首先，對臨床醫(yī)師而言，必須能熟練看懂超聲圖像，尤其是對輸尿管結(jié)構(gòu)及結(jié)石位置的識別。其次，B超儀顯示屏較小，距手術(shù)醫(yī)師距離又相對較遠(yuǎn)，手術(shù)操作者不一定能遠(yuǎn)距離看清楚超聲圖像。目前我們改進(jìn)的方法是：改變超聲醫(yī)師站立方向，即超聲醫(yī)師背對患者頭側(cè)、面朝患者足側(cè)、與臨床手術(shù)醫(yī)師面對面站立，并將B超儀置于手術(shù)醫(yī)師與超聲醫(yī)師中間位置，使兩人距超聲屏幕的距離相接近，雙方都能看清楚圖像。盡管如此，但實(shí)際操作時仍感諸多不便，我們設(shè)想，如果手術(shù)室中另置一較大顯示屏，將B超圖像信號通過高清線接入大顯示屏中，能使更多的人看清楚超聲圖像，這才是解決問題的最佳方法。第三，接近腎盂的輸尿管上段結(jié)石（尤其是結(jié)石碎片）發(fā)生漂移時并不都是緩慢上移的。本組患者中共有8例結(jié)石漂移入腎內(nèi)，其中4例是在無任何預(yù)兆的情況下，結(jié)石突然“彈射”樣直接滑入腎盂內(nèi)。因此，有學(xué)者提出當(dāng)結(jié)石距離腎盂＜7cm時，不宜首選URSL治療[10]，我們基本認(rèn)可這一觀點(diǎn)。最后，從應(yīng)用和推廣方面考慮，床邊B超廉價、無創(chuàng)、儀器普及率高、對技術(shù)要求較低，適合于在臨床上推廣。其最大的不足是需1位超聲醫(yī)師術(shù)中全程監(jiān)測，較費(fèi)時費(fèi)力。如果泌尿外科醫(yī)師能夠熟練操作B超儀器探測輸尿管結(jié)石，則將大大促進(jìn)本技術(shù)在臨床上的推廣應(yīng)用。

綜上所述，URSL治療輸尿管上段結(jié)石時，B超監(jiān)測結(jié)石漂移具有較好的敏感性和特異性，不但能早于輸尿管鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)石漂移，還能協(xié)助上鏡和引導(dǎo)鉗夾漂移結(jié)石，有助于降低結(jié)石漂移入腎內(nèi)的風(fēng)險，具有較好的臨床應(yīng)用價值。

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The value of ultrasound-monitoring calculi drifting in transureteroscopic pneumatic lithotripsy for upper ureteral calculi

ObjectiveTo evaluate the application of ultrasound-monitoring calculi drifting in transureteroscopic pneumatic lithotripsy(URSL)for upper ureteral calculi．Methods From January 2010 to December 2012,a total of 40 patients with upper ureteral calculi underwent pneumatic lithotripsy through rigid ureteroscope,and intraoperative drifting stones were monitored by bedside ultrasonography(US)in our hospital．Results Among 40 cases of ureteral calculi,rate of successful fragmentation in situ was 80．0%(32/40),and the stones were cleared away immediately after a single procedure in 23 patients (57．5%) and 8 patients failed,among whom calculi integral drifted into the kidney pelvis in 3 cases．Before ureteroscope entering ureter and calculi were found,calculi integral drifting were detected by US in 9 patients(9/40)．During stones broke,12 cases with calculi integral drifting and 16 cases with calculi debris drifting were detected by US in time,and a total of 7 calculi debrises drifted into the kidney in 5 patients,the others debrises were cleaned away under ultrasound-guidance．All the drifting stones detected by US were proved by ureteroscope or operation and clinical diagnoses．Conclusion Ultrasound-monitoring can detect calculi drifting sooner than ureteroscope,and can reduce the risk of calculi drifting into the kidney during URSL for upper ureteral calculi．

Ultrasonography Ureteral calculiPneumatic lithotripsy

2013-04-24）

（本文編輯：沈叔洪）

312000 紹興第二醫(yī)院超聲科（曹剛、鄭如華、金永有），泌尿外科（陳堯康、虞利民）