呂楊訓(xùn) 陳偉凱 崔偉 周賢挺 賀行文 柳維 楊雷

髓內(nèi)外復(fù)合固定技術(shù)選擇性治療脛骨骨折

呂楊訓(xùn) 陳偉凱 崔偉 周賢挺 賀行文 柳維 楊雷

脛骨干骨折通常是由于高能量損傷所致，不僅骨折粉碎程度高，而且軟組織損傷嚴(yán)重，復(fù)位固定非常困難，感染率也較高，使得目前骨折不愈合及骨不連發(fā)生率居高不下[1]。隨著對生物學(xué)固定（biological osteosynthesis，BO）理念的認(rèn)識，臨床上出現(xiàn)了“生物學(xué)固定”的概念。外固定支架作為一種橋梁結(jié)構(gòu)，不僅維系了骨干的力線，而且可隨時撐開或加壓[2]；彈性髓內(nèi)釘（TENs）作為目前兒童四肢長管狀骨骨折的常用固定器械，具有良好的彈性、韌性及生物相容性，能夠抵抗骨折處的壓力、張力、剪切力及扭轉(zhuǎn)力，保持成角、軸向、側(cè)方及旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性，維持復(fù)位狀態(tài)[3]。結(jié)合兩種固定方式的優(yōu)勢，本文將外固定支架和TENs結(jié)合用于治療復(fù)雜脛骨骨折，本院從2011-08—2013-01采用此系統(tǒng)治療脛骨骨折24例，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組24例患者，男18例，女6例；年齡17～65歲，平均36歲。致傷原因：交通事故傷12例，運(yùn)動傷4例，重物砸傷4例，高處墜落傷4例；開放傷16例，多發(fā)傷4例，其中1例伴有脛骨平臺外側(cè)塌陷。骨折按AO脛骨干分型，C1型4例，C2型6例，C3型14例。按開放性骨折Gustilo分類，Ⅱ型4例，ⅢA型12例，傷后至手術(shù)時間6～24h，平均11h。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善各項(xiàng)常規(guī)化驗(yàn)檢查,結(jié)合影像學(xué)資料，選用合適大小的內(nèi)固定物及外固定器。

1.2.2 術(shù)中處理

1.2.2.1 插入TENs 麻醉后患者取仰臥位；C臂X線機(jī)下初步復(fù)位，主要矯正旋轉(zhuǎn)、成角以及比較嚴(yán)重的短縮移位。視手術(shù)需要可順行或逆行插入TENs，具體步驟：于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)外側(cè)下方0.5～1 cm處分別作一小切口（逆行插釘可選擇內(nèi)外踝連線上0.5～1cm處）；C臂X線機(jī)透視再次證實(shí)進(jìn)針點(diǎn)位置，垂直骨皮質(zhì)用開口器擴(kuò)口；將預(yù)彎好的AO TENs導(dǎo)入髓腔，C臂X線機(jī)透視監(jiān)控下，通過旋轉(zhuǎn)的方式將髓內(nèi)釘打入到骨折端，再次復(fù)位骨折；繼續(xù)打入髓內(nèi)釘，直到C臂X線機(jī)透視證實(shí)髓內(nèi)釘在脛骨干骺端；留釘尾于皮內(nèi)，多余部分剪除。

1.2.2.2 放置外固定支架 插入2枚TENs初步復(fù)位穩(wěn)定骨折端后，安裝外固定支架：采用配套的工具置入皮質(zhì)骨螺釘，可根據(jù)皮膚條件選擇適當(dāng)?shù)倪M(jìn)針位置，內(nèi)側(cè)皮膚條件差者可選擇在外側(cè)進(jìn)針，注意保護(hù)腓深神經(jīng)及脛前動脈，首枚螺釘選擇相對難置入的一側(cè)，且一般為靠近骨折斷端的位置，距離骨折斷端2～4cm（確保螺紋釘位于完整骨皮質(zhì)上，保證其穩(wěn)定牢靠）；同側(cè)2枚螺釘?shù)木嚯x在允許范圍內(nèi)盡量遠(yuǎn)；連接安裝支架主體，此時如果還有相對比較輕微的成角或短縮移位，可通過調(diào)節(jié)支架的球關(guān)節(jié)和加壓牽引器來矯正，擰緊所有螺栓，保證支架和皮膚之間的適當(dāng)距離，一般為1～2cm?？p合傷口及釘孔，包扎。

1.3 臨床隨訪 本組24例患者均臨床跟蹤隨訪，采用門診預(yù)約隨訪的方法，術(shù)后即刻、術(shù)后1周、術(shù)后4周、術(shù)后8周、術(shù)后半年及術(shù)后1年分別攝X線片對比，患側(cè)與健側(cè)對比測量短縮、成角和旋轉(zhuǎn)情況。待骨痂形成后予外固定支架動力化處理，繼續(xù)隨訪觀察。對比測試踝膝關(guān)節(jié)功能，按Johner-Wruhs[4]方法評價功能，分為優(yōu)、良、中、差?？傮w治療效果以手術(shù)耗時、術(shù)中輸血量、術(shù)后傷口愈合情況、外固定支架拆除時間、疼痛時間、功能恢復(fù)、骨折愈合時間及并發(fā)癥來評定。骨折愈合以臨床癥狀和X線表現(xiàn)為評定指標(biāo)。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間為25～60min，平均35min；術(shù)中平均透視19次，術(shù)中均無輸血，出血20～50ml。24例獲5～18個月隨訪，平均12個月。4例患者釘?shù)榔つw發(fā)紅，未經(jīng)特殊處理自愈。2例患者發(fā)熱超過39℃，經(jīng)對癥處理好轉(zhuǎn)。16例開放性骨折患者均行一期清創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)，其中2例行創(chuàng)面負(fù)壓吸引術(shù)（VSD），術(shù)后創(chuàng)口愈合良好。最早術(shù)后4周X線片顯示骨痂出現(xiàn)，平均4～12周。外固定支架動力化時間8～12周，平均10周；外固定支架去除時間12～16周，平均13周；TENs取出時間6～18個月，平均9個月。8周開始練習(xí)走路，完全負(fù)重時間為10～18周，平均14周。臨床及影像學(xué)骨折愈合時間為6～15個月，平均7.5個月。本組無感染、脂肪栓塞、骨不連以及再骨折發(fā)生。按Johner-Wruhs方法評價功能，本組優(yōu)18例，良4例，中2例，差0例，以優(yōu)良率作為滿意標(biāo)準(zhǔn)，總體滿意率為91.7%。典型病例圖片見圖1-2。

3 討論

脛骨骨折多系工傷和交通事故所致高能量損傷，往往伴有廣泛皮膚肌肉挫裂傷、骨外露甚至骨缺損、污染嚴(yán)重。治療要兼顧骨折的復(fù)位固定、軟組織處理防止感染、關(guān)節(jié)功能及小腿負(fù)重活動等。通過對過去經(jīng)驗(yàn)的不斷總結(jié)和反思，目前臨床上普遍采用生物接骨術(shù)原則[5]。包括粉碎性、開放性、多段骨折等復(fù)雜脛骨骨折的治療一直是一個難題。單邊多功能外固定架治療脛腓骨不穩(wěn)定性骨折有其獨(dú)特的優(yōu)越性，操作簡單，損傷小，易于傷口處理觀察，同時具有多功能載荷、高強(qiáng)度、高穩(wěn)定性等特點(diǎn)[2]，因此，該技術(shù)得到了迅速發(fā)展和廣泛的接受。但是對于復(fù)雜脛骨干骨折這類外固定支架靠半針的鉗夾式把持力保持骨斷端的固定，骨斷端的受力為不對稱性（偏心受力），抗旋轉(zhuǎn)與抗彎屈力差，骨折端易發(fā)生再移位[6]。而且由于骨折段固定針之間的距離較長，對粉碎性骨折的第三塊以上骨折不能牢固把持。正因如此，我們將其與TENs結(jié)合起來用于治療復(fù)雜脛骨骨折。TENs治療下肢長管狀骨骨折的優(yōu)點(diǎn)是操作簡單，手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、對骨折部位的血供破壞較鋼板等其他開放性手術(shù)小。這種“髓內(nèi)外復(fù)合”固定的主要適應(yīng)證有：（1）對于兒童嚴(yán)重粉碎性脛骨骨折，在TENs的基礎(chǔ)上，外固定支架可以進(jìn)一步糾正分離移位并且加強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)能力；（2）軟組織條件較差時，如開放性骨折、鋼板或髓內(nèi)釘手術(shù)切口處嚴(yán)重污染等，外固定架和TENs均能有效的避開，及時的完成復(fù)合固定，減少二期手術(shù)。（3）骨干多段骨折或者干骺端存在隱裂，沒有特別合適的髓內(nèi)釘或鋼板固定時，使用這種髓內(nèi)外復(fù)合固定，能有效的彌補(bǔ)內(nèi)固定器械選擇的不足。（4）借助TENs的復(fù)位和固定，輔以外固定支架的復(fù)位，可以用于部分pilon、脛骨平臺、橈骨遠(yuǎn)端等關(guān)節(jié)內(nèi)簡單大骨塊塌陷的復(fù)位，而不需要開窗，無論是外固定架還是TENs都通過經(jīng)皮插入，實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)操作[7]。

圖1 右脛腓骨粉碎性骨折（男性患者，31歲；車禍傷致右脛腓骨粉碎性骨折、外側(cè)平臺塌陷、右下肢軟組織嚴(yán)重挫傷；A、B：右下肢腫脹明顯、皮下瘀血；C、D：CT平掃，白箭頭示脛骨外側(cè)平臺塌陷骨塊；E、F：X線平片，黑箭頭示脛骨干粉碎性骨折）

我們根據(jù)本組復(fù)雜脛骨骨折的特點(diǎn)，應(yīng)用外固定支架復(fù)合TENs為治療方法，經(jīng)隨訪效果滿意。其優(yōu)點(diǎn)為：（1）TENs使粉碎骨折保持良好復(fù)位，防止其旋轉(zhuǎn)及彎屈，外固定支架加TENs的固定作用，患者可早期不負(fù)重鍛煉，減少骨不連，大大縮短住院時間，降低關(guān)節(jié)粘連與僵直的發(fā)生率，以及長期臥床引起的并發(fā)癥；（2）TENs可彌補(bǔ)外固定架抗扭轉(zhuǎn)抗壓縮等力學(xué)不足，還可以保證良好的對線對位，糾正外固定架偏心固定導(dǎo)致的成角畸形，在骨痂出現(xiàn)后可進(jìn)行外固定支架動力化，并且滿足骨折愈合過程中不同階段的固定需求，促進(jìn)骨折愈合；（3）髓內(nèi)外復(fù)合固定方式僅用小切口，避免在開放創(chuàng)口內(nèi)操作，組織損傷小，避免感染；（4）相對于交鎖髓內(nèi)釘，對髕韌帶的影響小，而且對于脛骨近端伴有隱裂或者皮膚條件較差者，本操作內(nèi)固定簡單，無需廣泛剝離骨膜及擴(kuò)髓，能有效降低感染率和隱裂骨折進(jìn)一步移位；（5）操作簡單，安全，在基層醫(yī)院可開展。骨折愈合后門診拆除外固定支架，多數(shù)能在局麻下取內(nèi)固定物，免去第二次手術(shù)，既經(jīng)濟(jì)又減少患者痛苦。本組患者經(jīng)連續(xù)隨訪，X線片見大量骨痂形成，予微動螺栓及主體螺栓鎖定，實(shí)現(xiàn)外固定支架動力化，待骨痂進(jìn)一步增加及塑形，去除外固定支架，患者經(jīng)功能鍛煉完全負(fù)重行走，此時取出TENs。

本組無明顯感染發(fā)生，可能是TENs與髓腔的接觸面積小，對髓內(nèi)血供破壞相對較小，選取遠(yuǎn)離創(chuàng)口的相對清潔部位為進(jìn)針點(diǎn)，避免了外界細(xì)菌與髓腔接觸；外固定支架的使用，不需剝離骨膜，有效的保護(hù)骨折端血運(yùn)，同時便于開放軟組織的處理，便于護(hù)理、創(chuàng)口換藥、沖洗引流等，能有效防止和控制感染，另外本組研究病例數(shù)較少，可能造成感染統(tǒng)計不全面。因此，在使用髓內(nèi)外復(fù)合固定系統(tǒng)治療脛骨干粉碎性骨折時仍需嚴(yán)格注意無菌操作。

圖2 右脛腓骨粉碎性骨折術(shù)后[A、B：患者髓內(nèi)髓外系統(tǒng)聯(lián)合固定術(shù)后1周X線，白色箭頭示脛骨平臺塌陷位置借助TENs復(fù)位后；黑色箭頭示脛骨干粉碎性骨折復(fù)位術(shù)后；C、D：術(shù)后4周，脛骨平臺關(guān)節(jié)面基本恢復(fù)（白箭頭所示），脛骨干少量骨痂出現(xiàn)（黑箭頭所示）；E、F：術(shù)后8周，平臺骨折線模糊，脛骨干大量骨痂出現(xiàn)；G、H：術(shù)后半年，外固定拆除后，平臺關(guān)節(jié)面恢復(fù)良好，脛骨干骨折達(dá)骨性愈合]

對于單獨(dú)髓內(nèi)固定，Hasenhuttl[8]認(rèn)為脛骨髓內(nèi)釘適用于骨折平面位于脛骨平臺下10cm至踝上6cm，對于嚴(yán)重粉碎性骨折骨缺損無堅強(qiáng)控制能力，對開放性污染嚴(yán)重、軟組織損傷重，有導(dǎo)致深部感染或骨髓炎等危險。而使用髓內(nèi)外復(fù)合固定，既能有效的保證固定的力學(xué)性能，又能很好的避免感染；對于單獨(dú)外固定支架固定，隨著固定時間的延長，螺釘松動、釘孔感染、支架斷裂等的發(fā)生率也會增加，而本系統(tǒng)在早期進(jìn)行外固定支架動力化，促進(jìn)骨折愈合，并且在TENs的存在下也可更早去除外固定支架。

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2014-01-03）

（本文編輯：田云鵬）

325027 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科（呂楊訓(xùn)、崔偉、周賢挺、賀行文、柳維、楊雷）；溫州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科（陳偉凱）

楊雷，E-mail:wyey_yl@hotmail.com