楊麗紅 金煒 阮學青 沈慧娟

臨床血液透析在線血容量監(jiān)測與干體重的調整及護理

楊麗紅 金煒 阮學青 沈慧娟

血液透析主要目的之一是清除透析間期潴留的過多水分，使透析結束時患者達到干體重（DW），DW不僅指透析后患者體內水容量恢復正常狀態(tài)，也說明體內水的分布狀態(tài)達到正常人的水平。然而由于血流動力學變化導致血液透析過程中的低血壓和血壓升高仍是終末期腎?。‥SRD）最重要的并發(fā)癥，在老年人以及合并心血管疾病患者中尤為常見[1]，它嚴重影響了透析患者的生活質量及生存率。筆者對68例維持性血液透析患者進行在線血容量監(jiān)測，以了解透析過程中血容量變化，根據監(jiān)測指標結合臨床表現采取有效的治療、護理干預，避免透析中發(fā)生低血壓、控制高血壓，以期精確評估透析患者DW，減少透析中低血容量癥狀的發(fā)生率，取得良好效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2009-10—2011-08在我院血液透析中心進行維持性血液透析且病情穩(wěn)定3個月以上的患者共68例，男36例，女32例，年齡21～73歲，平均51歲；透析時間8～121個月，平均41個月。其中慢性腎小球腎炎48例，高血壓腎病7例，糖尿病腎病10例，多囊腎1例，狼瘡性腎炎2例。癥狀性低血壓患者41例，男22例，女19例，年齡45～73歲，平均58歲。其中慢性腎小球腎炎31例，高血壓腎病2例，糖尿病腎病7例，多囊腎1例。難治性高血壓患者27例，男26例，女13例，年齡22～71歲，平均44歲。其中慢性腎小球腎炎17例，高血壓腎病5例，糖尿病腎病3例，狼瘡性腎炎2例。

1.2 方法

1.2.1 透析治療 采用瑞典金寶AK-200 ULTRA S型（帶月VS-血容量傳感器監(jiān)測功能）型血液透析機，金寶月VS配套的透析管路，旭化成15L透析器；碳酸氫鹽透析液行規(guī)律性血液透析治療，透析液溫度37℃，3次/周，4h/次；透析中均使用透析器旭化成15L，透析器膜面積1.5m2；透析液流量500ml/min，0.9%氯化鈉預沖管路及濾器，管路及濾器排盡空氣。充滿0.9%氯化鈉后，動靜脈管路對接，泵速＞200ml/min閉式循環(huán)15min后方可連接患者。

1.2.2 血容量監(jiān)測（月V）及DW調整 治療周期4周,前2周為月V觀察期，后2周為DW調整期。在線血容量監(jiān)測（月VS）時根據觀察到的最低△月V為警戒值（可以不斷調整），每次透析設定目標脫水量及治療時間，開始反饋治療。癥狀性低血壓患者當△月V在-13.2%～-21.8%，△月V數值出現一個較大的下降,同時患者出現血壓下降和（或）心率加快、出汗、頭暈、心慌、肌肉痙攣等癥狀時需暫停超濾。觀察△月V數值，如△月V數值繼續(xù)下降，臨床表現未緩解,立即給予護理干預：包括頭低腳高位，降低血流量，中斷超濾或將透析液旁路，補充液體等。如月V監(jiān)測值顯示有上升趨勢，可根據剩余治療時間給予適當超濾；如△月V監(jiān)測數值顯示平緩，說明已達到患者DW。下次透析時以這次的透析后體重為臨時DW，再進行調整2周，即能確定其DW。難治性高血壓患者△月V在+5%～4.5%，△月V數值變化下降平緩，透析過程中收縮壓升高＞30mmHg和（或）舒張壓升高＞10mmHg和（或）透后舒張壓≥100 mmHg,伴或不伴頭昏、頭痛、惡心、嘔吐等不適癥狀，護理干預：包括降低血流量，口服降壓藥，增加超濾量，適當調低透析液鈉濃度等。根據△月V數值增加患者的超濾總量，適當降低患者DW，每次降低DW0.5～1.0kg，多次調整直至發(fā)生低血壓或者出現臨床表現，調整2周即能確定患者DW。

1.2.3 護理與宣教 在透析過程中加強巡視，每小時監(jiān)測并記錄△月V、血壓、心率的變化，及時發(fā)現患者的急性并發(fā)癥，根據△月V和血壓、心率的變化結合臨床表現給予調整超濾量及其他護理干預。每次透析DW上調或下調不超過0.5kg，對年老、營養(yǎng)不良或心功能不全的患者,每次調整一般不超過0.3kg。合理使用降血壓藥及降血糖藥，透析當日或前一次減量或停止服用。為使患者配合及限制水分的攝入，因此護士進行針對性的健康宣教，使透析間期體重增加不能超過DW的4%～5%，每日進水量等于尿量加500ml，入液量包括水、飲料、食物和藥物。

1.3 觀察指標 透析過程中△月V、血壓、心率的變化，以及低血壓相關癥狀、高血壓發(fā)生次數、服用降血壓藥次數、護理干預次數。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料用表示，不同階段比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 不同階段癥狀性低血壓患者△月V的變化 癥狀性低血壓患者在月VS的指導下進行DW調整后發(fā)生癥狀性低血壓的次數明顯減少。在月VS的指導下進行DW調整，DW平均上調（1.21±0.57）kg后，透析結束時

△月V明顯升高，詳見表1。

表1 不同階段癥狀性低血壓患者△BV的變化

2.2 不同階段難治性高血壓患者△月V的變化 難治性高血壓患者2周月V觀察期發(fā)現透析中△月V均高于-5%，但患者無外周水腫和肺水腫表現。DW調整階段的透析治療中，在月VS的指導下DW降低。經2周調整，透析結束時△月V明顯下降，18例患者血壓控制在130～140/60～70mmHg，1例患者減少了降血壓藥物的種類及劑量，詳見表2。

表2 不同階段難治性高血壓患者△BV的變化

3 討論

臨床上早期DW的制定通常是根據患者血壓高低、有無肺瘀血、外周水腫等征象來判斷，大約25%～50%的血液透析患者存在DW方面的問題，從而導致并發(fā)癥增加。而目前常用的評估血液透析患者DW的方法有通過胸部X線檢查測心胸比值、彩色超色多普勒測下腔靜脈寬度、生物電阻抗[2]、生物標志物等，但是因射線對人體有害，把胸部X線檢查作為頻繁的常規(guī)檢查是不切實際的，而月超測量下腔靜脈寬度對操作者的技術要求高，生物電阻抗缺乏即時性，而生物標志物可有效評估血容量過多，但對血容量不足缺乏敏感性。因此，越來越多的實驗室及臨床研究開始關注月VS。應用月VS判斷患者有無DW低估，其原理是透析過程中△月V變化與超濾率和血漿再充盈率相關，即△月V變化=血漿再充盈率一超濾率。血漿再充盈率在透析過程中是不固定的，不同患者之間或同一患者受不同因素的影響而有差異，正常人血漿再充盈率平均值為900ml/L[3]。筆者對68例透析患者進行月VS，透析過程中血容量變化的規(guī)律，DW評估過低，透析中相對血容量△月V＜-15%，DW評估過高，透析中相對血容量△月V往往＞-5%。DW被低估的癥狀性低血壓患者，當△月V＜-15%，停止超濾△月V繼續(xù)下降，應進行護理干預，減少超濾量，并根據該透后體重為臨時DW，適當上調DW，反復多次測定（一般為2周）才能確定DW。對難治性高血壓患者透析后期當停止超濾，可觀察到△月V升高，存在血管的再充盈，應降低DW，每次0.3～0.5kg，直到患者發(fā)生低血壓或臨床表現，下次透析時以這次的透析后體重為臨時DW，再進行調整，一般調整2周即能確定其DW?！髟耉＞-5%表明DW設置過高，患者可能存在容量負荷，月VS能夠調整透析階段的低血容量癥狀的發(fā)生，其原因在于月VS調整透析的脫水作用通過監(jiān)測患者透析過程中的血壓、△月V等實時反饋并及時調整，避免了劇烈的相對血容量波動或相對血容量的線性下降，使超濾率和血管再沖盈率相適應。在多個RCT研究中顯示調整透析可以避免低血容量癥狀的發(fā)生[4]，與本研究結果相類似。血液透析患者高血壓的發(fā)生機制多為容量依賴性，說明透析中月V下降過少與容量過負荷相關（高估DW），反過來也導致高血壓。綜上所述，監(jiān)測透析過程中△月V的變化可以了解患者的血容量狀態(tài)，當△月V變化較大時要警惕發(fā)生低血壓癥狀的可能，△月V變化較小時應注意是否存在容量負荷過多，對癥狀性低血壓及高血壓患者應根據不同的△月V數值曲線采取相應的臨床干預手段。月VS對減少血液透析相關低血壓的發(fā)生、有效控制高血壓有著明確的臨床指導意義[5]。在臨床工作中，對于以下情況可以進行月V監(jiān)測：（1）透析患者于血液透析過程中或透析后反復發(fā)生低血壓者；（2）經過規(guī)律性透析治療后，仍表現為難治性高血壓和（或）心力衰竭者；（3）需要調整DW者[6]。

[1]Locatelli F,Covic A,Chazot C,et al．Hypertension and cardiovascular risk assessment in dialysis patients[J]．Nephrol Dial Transplant,2004,19(5)：1058-1068．

[2]張俊霞,徐金升,崔立文,等．聯合應用生物電阻抗及在線血容量監(jiān)測評估血液透析患者干體質量的研究[J]．中國血液凈化,2010,9(12)：654-657．

[3]黎曉磊,陳紅,孔耀中,等．在線血容量監(jiān)測在維持性血液透析中的應用[J]．實用醫(yī)學雜志,2012,28(23)：3913-3915．

[4] Gabrielli D,Krystal B,Katzarski K,et al．Improved intradialytic stability during haemodialysis with blood volume-controlled ultrafiltration[J]．J Nephrol,2009,22(2)：232-240．

[5]陳利明,鄒建洲,劉中華,等．血液透析時在線血容量監(jiān)測對血壓控制影響的研究[J]．中國臨床醫(yī)學，2008,15(6)：836-839．

[6]周福德,蔡紅梅,王梅．血液透析患者血容量監(jiān)測的意義[J]．腎臟病與透析移植雜志,2002,10(6)：528-530．

2013-11-12）

（本文編輯：嚴瑋雯）

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