馬香愛 張敏 杜麗媚

●護(hù)理園地

老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對策

馬香愛 張敏 杜麗媚

隨著我國逐漸進(jìn)入老齡化社會，髖部骨折發(fā)生率逐年增加。老年人髖部骨折嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，導(dǎo)致各種并發(fā)癥發(fā)病率及病死率增加[1]。術(shù)后譫妄是常見的并發(fā)癥之一[2]，不同地區(qū)的研究報(bào)道其發(fā)病率為5%～61%[3-5]。術(shù)后譫妄嚴(yán)重影響患者的治療效果及預(yù)后，而30%～40%的圍手術(shù)期譫妄狀態(tài)是可以預(yù)防的。目前關(guān)于術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)因素研究較多[6-7]，筆者收集65歲以上老年髖部手術(shù)患者363例，進(jìn)一步分析老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行針對性的護(hù)理干預(yù)及治療措施，從而改善預(yù)后。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011-01—2012-12在我院進(jìn)行治療的髖部骨折患者363例，男235例，女128例，年齡65～88歲，平均（79.98±5.02）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；患者及家屬同意參與本研究；順利完成本次調(diào)查研究，數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院期間發(fā)生骨折；非本院手術(shù)術(shù)后入我院進(jìn)行治療者；雙側(cè)骨折；骨盆或髖臼骨折；骨折伴有臟器損傷；病理性骨折；陳舊性骨折；合并嚴(yán)重老年癡呆或精神疾病患者；合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；研究過程中死亡的患者。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo) 收集患者一般資料、術(shù)前及術(shù)后臨床指標(biāo)，術(shù)前采用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）[8]評定認(rèn)知功能，術(shù)后采用目測疼痛評分法（VAS）[9]進(jìn)行鎮(zhèn)痛評分。

1.2.2 譫妄評估（CAM）[10]（1）急性起病，病情波動；（2）注意力不集中；（3）思維無序；（4）意識水平改變。確診譫妄需要滿足（1）、（2），同時(shí)伴有（3）或（4）兩者或兩者之一。該評估于術(shù)后24h開始，1次/d，直至患者出院。

1.2.3 護(hù)理干預(yù)

1.2.3.1 患者評估 本研究中，發(fā)生譫妄的高危因素包括：既往住院期間出現(xiàn)過譫妄，骨折前的生活自理能力，聽力、視力受損，認(rèn)知功能障礙，影響精神藥物的使用，飲酒史，既往高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、腦卒中病史。術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行全面檢查，客觀評估是否為發(fā)生術(shù)后譫妄的高危人群。在入院時(shí)對高危人群進(jìn)行早期干預(yù)。

1.2.3.2 心理護(hù)理 術(shù)前的心理護(hù)理可最大程度改善患者心理狀況[11]，針對該手術(shù)患者的特點(diǎn)：老年高齡、活動被動受限、處于應(yīng)激狀態(tài)產(chǎn)生焦慮抑郁情緒等，需加強(qiáng)護(hù)患溝通，針對性的采取護(hù)理措施，通過開導(dǎo)、解釋、安慰等方法消除患者的心理障礙，合理滿足患者需求。1.2.3.3 譫妄的治療及護(hù)理 對譫妄高危患者應(yīng)盡量創(chuàng)造良好的住院環(huán)境。治療及護(hù)理操作要合理安排，保證充分氧氣供應(yīng)，恢復(fù)體液和電解質(zhì)平衡，治療疼痛，預(yù)防感染，簡化給藥方案，調(diào)節(jié)腸道和膀胱功能，攝入足夠的營養(yǎng)，早期適當(dāng)功能鍛煉，改善視力或聽力障礙，并提供適當(dāng)?shù)沫h(huán)境刺激，建立良好的睡眠覺醒周期。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資科組間比較采用χ2撿驗(yàn)。危險(xiǎn)因素分析采用logistic回歸。

2 結(jié)果

2.1 譫妄發(fā)生因素的比較 本組患者中98例（26.99%）術(shù)后出現(xiàn)譫妄（譫妄組），其余患者納入非譫妄組。結(jié)果顯示，兩組間除年齡、性別、骨折類型、ASA分級的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）外，其余差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見表1。

2.2 發(fā)生譫妄危險(xiǎn)因素 對譫妄發(fā)生相關(guān)因素與譫妄發(fā)生的相關(guān)性進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，以是否發(fā)生譫妄為因變量，以年齡、性別、骨折類型、骨折前的生活狀況、ASA分級、認(rèn)知功能、視覺和聽覺缺陷、影響精神藥物的使用、既往飲酒史、既往病史、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后有無低氧血癥、術(shù)后72h內(nèi)有無發(fā)熱及術(shù)后VAS評分為自變量，最后進(jìn)入模型的因素：既往譫妄病史，是否有認(rèn)知功能障礙，手術(shù)時(shí)間，手術(shù)出血，麻醉方式，術(shù)后疼痛得分，詳見表2。

表1 譫妄組與非譫妄組危險(xiǎn)因素

表2 各危險(xiǎn)因素的logisitic回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究中譫妄發(fā)病率為26.99%，與既往的大宗病例研究[12]所得到的11%～42%相符合；譫妄出現(xiàn)時(shí)間常在術(shù)后3～7d。出現(xiàn)譫妄狀態(tài)患者的日常生活活動明顯減少，行走能力下降，家庭護(hù)理需求升高。早期防治需要對譫妄的發(fā)生進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，以便對高?；颊哌M(jìn)行早期藥物或老年精神病學(xué)方面干預(yù)。

本研究單因素分析中，既往住院期間出現(xiàn)過譫妄，骨折前的生活自理能力，聽力、視力受損，認(rèn)知功能障礙，影響精神藥物的使用，飲酒史，既往高血壓病史、糖尿病病史、COPD病史、腦卒中病史，麻醉方式，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后低氧血癥、術(shù)后72h內(nèi)發(fā)熱及術(shù)后VAS評分均與譫妄發(fā)生密切相關(guān)。多因素logisitic回歸分析顯示，既往譫妄病史，認(rèn)知功能障礙，手術(shù)時(shí)間，手術(shù)出血量，麻醉方式，術(shù)后疼痛均為危險(xiǎn)因素，分析如下：首先，既往譫妄病史及認(rèn)知功能障礙與譫妄的發(fā)生具有較強(qiáng)的相關(guān)性，既往譫妄病史為譫妄發(fā)生的高危因素，在發(fā)生譫妄的患者中，既往有譫妄病史者所占比例為33.7%（33/98），既往有認(rèn)知功能障礙者為75.5%（74/ 98），也為譫妄發(fā)生的高危因素。譫妄是以注意力和認(rèn)知狀態(tài)波動為特征的精神紊亂，既往譫妄病史與認(rèn)知功能障礙均提示患者存在腦功能障礙，神經(jīng)細(xì)胞相互交換信息的能力下降，從而導(dǎo)致譫妄；另外，隨著年齡的增長，神經(jīng)細(xì)胞凋亡，腦組織退行性變，認(rèn)知功能障礙及腦功能低下的患者本身具有腦血流量減少、代謝功能降低、對缺氧敏感等特點(diǎn)，因此，有譫妄病史及認(rèn)知功能障礙患者是譫妄的易發(fā)人群，應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行認(rèn)知功能評定，如CAM、MMSE等，為術(shù)后觀察病情變化提供參考。其次，手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量，麻醉方式與譫妄有一定的相關(guān)性，手術(shù)及創(chuàng)傷均是一種可引起應(yīng)激反應(yīng)的刺激，而應(yīng)激時(shí)交感神經(jīng)興奮，容易使患者出現(xiàn)譫妄。長時(shí)間的手術(shù)時(shí)間及出血量，致貧血、腦供血、供氧不足而發(fā)生腦功能受損，加重腦缺氧狀態(tài)。最后，術(shù)后VAS得分的OR值為2.65。我院常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛多以阿片類藥物為主，阿片類藥物可以通過增加多巴胺的水平，降低乙酰膽堿水平引發(fā)譫妄[13-14]；但是，術(shù)后劇烈疼痛也會引發(fā)譫妄。因此，術(shù)后疼痛的管理及鎮(zhèn)痛藥的合理使用對于預(yù)防治療譫妄的發(fā)生具有重要意義[11]。

隨著人口老齡化和醫(yī)療水平的發(fā)展，接受髖部手術(shù)的患者日益增多，術(shù)前對譫妄危險(xiǎn)因素的評估和控制有助于降低譫妄的發(fā)生率和病變的嚴(yán)重程度。術(shù)后的護(hù)理重點(diǎn)是嚴(yán)密觀察生命體征變化，加強(qiáng)安全護(hù)理和疼痛管理，積極預(yù)防并發(fā)癥，及早實(shí)施科學(xué)、專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練，加強(qiáng)出院宣教及隨訪，從而降低手術(shù)后譫妄發(fā)生及改善預(yù)后。

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2013-06-07）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

325000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院手術(shù)室

張敏，E-mail：wzmczm216@163.com