吳曉敏 鄧軍 侯立杰

先天性上瞼下垂矯正術(shù)后早期眼球散光的變化

吳曉敏 鄧軍 侯立杰

目的 探討先天性上瞼下垂矯正術(shù)后患者眼球散光的變化規(guī)律以及上瞼下垂嚴(yán)重程度對(duì)散光的影響。方法回顧性分析行重度先天性上瞼下垂矯正術(shù)的患者29例（30眼）術(shù)前及術(shù)后3～6個(gè)月眼球散光的變化。根據(jù)術(shù)前提上瞼肌肌力的大小將患者分為兩組（肌力≥3mm組和肌力＜3mm組）。結(jié)果先天性上瞼下垂術(shù)后，患眼術(shù)前眼球總散光量為（1．78±1．02）D，術(shù)后為（1．49± 0．84）D，術(shù)后散光量平均下降0．29D，與術(shù)前比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．05）。73．0%（22/30）的患眼散光軸向發(fā)生變化，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。健眼眼球總散光量術(shù)前為（0．56±0．54）D，術(shù)后為（0．49±0．48）D，散光量平均下降0．07D，與術(shù)前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），68．0%（17/25）健眼軸向發(fā)生變化，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。術(shù)后提上瞼肌肌力≥3mm組患眼的散光量改變?yōu)椋?．56±0．57）D，提上瞼肌肌力＜3mm組的散光量改變?yōu)椋?．11±0．45）D，兩組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．05）。結(jié)論先天性上瞼下垂矯正術(shù)后眼球散光量較術(shù)前顯著下降，但散光性質(zhì)無(wú)明顯改變。術(shù)后散光量的變化與術(shù)前提上瞼肌肌力的大小相關(guān)。

先天性上瞼下垂 散光 手術(shù)后

先天性上瞼下垂是一種常見(jiàn)的先天性眼病，表現(xiàn)為單眼或者雙眼上瞼提起困難，瞼裂狹小，可能與動(dòng)眼神經(jīng)核或提上瞼肌發(fā)育不良或遺傳有關(guān)，治療方式以手術(shù)為主[1]。先天性上瞼下垂患者往往伴有較高的弱視發(fā)生率，其成因可能與存在的屈光不正及屈光參差、散光等屈光狀態(tài)相關(guān)[2-3]。眼瞼位置或者眼瞼對(duì)角膜壓力的改變會(huì)影響角膜表面形態(tài)，是散光變化的一個(gè)重要環(huán)境因素。上瞼下垂矯正術(shù)改變了眼瞼位置，減少了眼瞼對(duì)角膜的壓迫，理論上能夠改變角膜的散光情況。國(guó)外曾有研究顯示，上瞼下垂矯正術(shù)后患者散光量增加，并導(dǎo)致弱視，需要進(jìn)行遮蓋治療[3-8]。而國(guó)內(nèi)類似的研究很少，且結(jié)果存在差異[9-10]。本研究對(duì)先天性上瞼下垂矯正術(shù)后患者眼球散光的變化，以及上瞼下垂的嚴(yán)重程度對(duì)散光的影響進(jìn)行了探討，并報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2005-08—2012-12于本院行先天性上瞼下垂矯正術(shù)的患者29例（30眼），其中男19例（20眼），女10例（10眼）。年齡5～24歲，平均（10.6± 4.47）歲。28例患者為單眼上瞼下垂，1例為雙眼上瞼下垂?；佳劬鶠橹匕Y上瞼下垂，上瞼下垂＞4mm，提上瞼肌力＜4mm。29例（30眼）中，除1例患者為雙眼上瞼下垂，1例非上瞼下垂眼為先天性白內(nèi)障，2例患者健眼屈光檢查無(wú)記錄外，剩余25眼健眼作為對(duì)照眼?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)為：（1）具有完整的患眼術(shù)前和術(shù)后3～6個(gè)月的驗(yàn)光數(shù)據(jù)；（2）無(wú)外傷性上瞼下垂。排除上瞼下垂伴眼球震顫、斜視、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、甲狀腺眼病、白內(nèi)障及青光眼等眼部其他疾病。先天性上瞼下垂程度的分類根據(jù)Benad分度法（輕度：下垂＜2mm，中度：下垂2～4mm，重度：下垂＞4mm）。根據(jù)提上瞼肌肌力大小，將重度上瞼下垂分為肌力＜3mm組和肌力≥3mm組，其中肌力＜3mm共14眼，肌力≥3mm共16眼。

1.2 方法 手術(shù)均由同一人實(shí)施，手術(shù)方式為額肌肌瓣懸吊術(shù)。采用Snellen視力表來(lái)記錄患者的裸眼和矯正視力。雙眼視力相差兩行以上或者最佳矯正視力達(dá)不到同齡段正常視力下限認(rèn)為有弱視。在術(shù)前和術(shù)后3～6個(gè)月時(shí)采用視網(wǎng)膜檢影法結(jié)合電腦驗(yàn)光，采用規(guī)范的綜合驗(yàn)光儀進(jìn)行主覺(jué)驗(yàn)光或者插片法來(lái)進(jìn)行眼球的屈光度檢查，獲得散光量和軸向。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前散光及視力情況 29例（30眼）患者中，28眼（93.3%）有散光，術(shù)前平均散光量為（1.78±1.02）D，其中25眼為順規(guī)散光，3眼為逆規(guī)散光。術(shù)前患者的最佳矯正視力為0.2～0.9，其中17眼為弱視眼。25眼健眼中，18眼（72.0%）有散光。術(shù)前平均散光量為（0.56± 0.54）D，其中14眼為順規(guī)散光，4眼為逆規(guī)散光。與健眼相對(duì)應(yīng)的25眼上瞼下垂眼的術(shù)前散光量為（1.91± 1.02）D，明顯大于健眼，比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.2 患者術(shù)后3～6個(gè)月散光量及軸向的變化 29例（30眼）上瞼下垂眼術(shù)后平均散光量為（1.49±0.84）D。散光量較術(shù)前平均下降0.29D，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。30眼中4眼（13.3%）散光量增加≥0.50D，13眼（43.3%）散光量下降≥0.50D，13眼（43.3%）散光量無(wú)明顯變化。其中，6眼（20.0%）散光量變化≥1.00D。22眼（73.3%）散光軸向發(fā)生略微改變，但變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。同時(shí)間點(diǎn)測(cè)得的健眼平均散光量為（0.49±0.48）D，較術(shù)前平均下降0.07D，比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。其中，5眼（20.0%）散光量增加≥0.50D，6眼（24.0%）散光量下降≥0.50D，14眼（56.0%）散光量無(wú)變化。

2.3 患者上瞼下垂程度與散光量改變的關(guān)系 提上瞼肌肌力≥3mm組的散光量改變（0.56±0.57）D，提上瞼肌力＜3mm組的散光量改變（0.11±0.45）D，兩組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見(jiàn)圖1。

圖1 不同肌力組患者術(shù)前、術(shù)后散光量改變比較

3 討論

曾有學(xué)者認(rèn)為眼瞼對(duì)眼球的壓迫會(huì)影響角膜散光。先天性上瞼下垂患者眼瞼長(zhǎng)期壓迫角膜，使角膜周邊變平，順規(guī)方向的中央角膜變陡，導(dǎo)致散光的變化[11]。等[12]曾用角膜地形圖分析上瞼下垂患者的散光發(fā)現(xiàn)，患眼的散光發(fā)生率、角膜對(duì)稱指數(shù)和非對(duì)稱指數(shù)均高于健眼。柴潔等[9]的研究也顯示類似的結(jié)果。在本研究中，術(shù)前上瞼下垂眼與健眼的散光量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且主要為順規(guī)散光，提示上瞼下垂眼的散光可能來(lái)自于眼瞼對(duì)角膜的壓迫，該原理與上瞼霰粒腫或者血管瘤等疾病造成的角膜散光量變化相似。先天性上瞼下垂矯正手術(shù)改變了患者眼瞼的位置，減少了上眼瞼對(duì)眼球的壓迫，理論上會(huì)改變角膜的散光量。在本研究中，上瞼下垂眼術(shù)后3～6個(gè)月，56.7%患者散光量下降，20.0%患者散光量增加，約23.3%患者散光量無(wú)變化，散光量平均下降了0.29D。而其中20.0%的患眼散光量變化≥1.00D，而健眼的散光量無(wú)顯著變化。未及時(shí)重新調(diào)整散光矯正度數(shù)有可能會(huì)影響兒童弱視的治療效果，因此有必要對(duì)上瞼下垂術(shù)后的兒童復(fù)查醫(yī)學(xué)驗(yàn)光，并及時(shí)調(diào)整其矯正屈光度及弱視訓(xùn)練，但關(guān)于先天性上瞼下垂矯正術(shù)后如何規(guī)范進(jìn)行弱視治療需要進(jìn)一步臨床分析。

國(guó)外曾有學(xué)者對(duì)上瞼手術(shù)后眼球散光的變化進(jìn)行研究。1980年，Merriam等[3]首次報(bào)道了先天性上瞼下垂矯正術(shù)后約15.4%（10/65）的患者術(shù)后散光量增加，并推測(cè)該散光主要來(lái)源于眼瞼位置的改變。隨后，Cadera等[4]報(bào)道術(shù)后患者總散光量增加了0.30D，散光軸向基本沒(méi)有改變。Holck等[5]報(bào)道，先天性上瞼下垂矯正術(shù)后6周，72.4%患者角膜順規(guī)散光增加，13.8%的患者角膜逆規(guī)散光增加。Brown等[6]報(bào)道上瞼下垂矯正術(shù)后，角膜的屈光度改變0.60D，30.0%的患者角膜散光量的短期改變超過(guò)1.00D。Klimek等[7]研究也發(fā)現(xiàn)單眼上瞼下垂矯正術(shù)后散光量增加。Zinkernagel等[8]報(bào)道上瞼下垂矯正術(shù)后患者總散光量改變0.25D，但是散光方向無(wú)明顯改變。Kao等[13]研究報(bào)道先天性上瞼下垂矯正術(shù)后15.0%的患者散光量增加超過(guò)0.50D，27.5%的患者散光量減少0.50D，57.5%的患者術(shù)后散光量無(wú)明顯變化。有學(xué)者推測(cè)上瞼下垂矯正術(shù)后的早期散光增加可能與手術(shù)抬高上眼瞼、眼瞼瘢痕、水腫等因素有關(guān)。然而本研究發(fā)現(xiàn)上瞼下垂術(shù)后初期散光量下降，該結(jié)果與國(guó)外的研究結(jié)果截然相反，但與田妮等[10]研究結(jié)果相似，提示該差異可能與不同人種的眼瞼解剖差異有關(guān)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，上瞼下垂矯正后初期散光量的變化與上瞼下垂的程度相關(guān)。提上瞼肌肌力＜3mm組患者的散光量改變（0.11D）少于提上瞼肌肌力≥3mm組（0.56D）?？梢?jiàn)，上瞼下垂矯正術(shù)后的散光變化是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，可能是上瞼下垂的程度、手術(shù)的方式、瞼裂大小以及眼瞼張力等多因素共同作用形成的。

由此可見(jiàn)，上瞼下垂矯正術(shù)后患者眼球散光的變化是個(gè)復(fù)雜的過(guò)程。筆者建議在先天性上瞼下垂矯正術(shù)后應(yīng)對(duì)患者，尤其是兒童患者進(jìn)行詳細(xì)的醫(yī)學(xué)驗(yàn)光。對(duì)于單眼先天性上瞼下垂患者更應(yīng)在術(shù)后觀測(cè)其屈光度變化，及時(shí)調(diào)整鏡片來(lái)避免弱視的形成或者復(fù)發(fā)。

[1]惠延年．眼科學(xué)[M]．5版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:51．

[2]Hornblass A,Kass L G,Ziffer A J．Amblyopia in congenital ptosis [J]．Ophthalmic Surg,1995,26(4):334-337．

[3]Merriam W W,Ellis F D,Helveston E M．Congenital blepharoptosis, anisometropia and amblyopia[J]．Am J Ophthalmol,1980,89(3): 401-407．

[4]Cadera W,Orton R B,Hakim O．Changes in astigmatism after surgery for congenital ptosis[J]．J Pediatr Ophthalmol Strabismus, 1992,29(2):85-88．

[5]Holck D E,Dutton J J,Wehrly S R．Changes in astigmatism after ptosis surgery measured by corneal topography[J]．Ophthal Plast Reconstr Surg,1998,14(3):151-158．

[6]Brown M S，Siegel I M，Lisman R D．Prospective anaysis of changes in corneal topography after upper eyelid surgery[J]．Ophthal Plast Reconstr Surg,1999,15(6):378-383．

[7]Klimek D L,Summers C G,Letson R D,et al．Change in refractive error after unilateral levator resection for congenital ptosis[J]．J AAPOS,2001,5(5):297-300．

[8]Zinkernagel M S,Ebneter A,Ammann-Rauch D．Effect of upper eyelid surgery on corneal topography[J]．Arch Ophthalmol,2007, 125(12):1610-1612．

[9]柴潔,吳曉,周躍華．先天性上瞼下垂的角膜地形圖研究[J]．中國(guó)斜視與小兒眼科雜志,1998,6(3):108-109．

[10]田妮,鄭永欣,周世有,等．先天性上瞼下垂矯正術(shù)后早期角膜屈光的變化[J]．中華生物醫(yī)學(xué)工程雜志,2007,13(6):372-374．

[11]Gullstrand A．The cornea[M]//Hermann von Helmhotlz,James PC Southall．Helmholtz's Treatise on Physiological Optics．New York: Dover Publications Inc,1962:320-321．

[13]Kao S C,Tsai C C,Lee S M,et al．Astigmatic change following congenital ptosis surgery[J]．Zhong hua Yi Xue Za Zhi(Taipei), 1998,61(12):689-693．

Changes in astigmatism after surgery for congenital ptosis

Objective To assess the astigmatism changes after surgery for congenital ptosis．MethodsThe data of 29 severe congenital ptosis patients(30 eyes)who underwent surgical correction were reviewed．The preoperative and postoperative astigmatism were analyzed．The patients were divided into two groups(levator force≥3mm and levator force＜3mm)depending on the levator force before surgery．ResultsThe mean astigmatism in operated eye was(1．78±1．02)D preoperatively and (1．49±0．84)D postoperatively．The mean change of astigmatism after surgery was 0．29D(P＜0．05)．The astigmatic axis had no significant change(P＞0．05)．The mean astigmatism in healthy eye was(0．56±0．54)D preoperatively and(0．49±0．48)D postoperatively．The mean change of astigmatism was 0．07D(P＞0．05)．The astigmatic axis was no significantly changed(P＞0．05)．The astigmatic changes were(0．56±0．57)D in patients with levator force≥3mm and(0．11±0．45)D in those with levator force＜3mm (P＜0．05)．ConclusionAstigmatism was significantly reduced after surgical correction in congenital ptosis patients．The changes of astigmatism are associated with the levator force before surgery．

Congenital ptosis Astigmatism Postoperation

2014-03-04）

（本文編輯：胥昀）

溫州市科技局科技計(jì)劃項(xiàng)目（Y20110170）

310020 杭州，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院杭州院區(qū)視光診療中心

侯立杰，E-mail：hord@163.com