徐飛 李志安 劉慶孟 史賽敏

●檢測(cè)診斷

超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺操作技巧的探討

徐飛 李志安 劉慶孟 史賽敏

細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）具有安全、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確等特點(diǎn)，已逐漸成為發(fā)達(dá)國(guó)家評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)首選的檢查手段，被認(rèn)為是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)最準(zhǔn)確、有效的方法，是目前判定甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)及指導(dǎo)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于各種原因，在我國(guó)并未廣泛開(kāi)展，多數(shù)醫(yī)師仍依靠術(shù)中冰凍結(jié)果決定手術(shù)方式，而不是在術(shù)前進(jìn)行包括細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）在內(nèi)的全面、認(rèn)真評(píng)估后再?zèng)Q定是否手術(shù)及手術(shù)方式。筆者研究一種新的刺穿手法，使超聲引導(dǎo)下FNAC操作熟練周期縮短、穿刺成功率提高，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013-09—12我院腫瘤外科住院的患者56例，男12例，女44例，年齡29～69歲，平均44.6歲。術(shù)前觸診陰性的甲狀腺結(jié)節(jié)行B超檢查（結(jié)節(jié)最大徑0.7～1.5cm）和B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（UGFNAB），均無(wú)穿刺禁忌證，穿刺后行手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 指力訓(xùn)練 將10ml一次性注射器連接三通管，關(guān)閉三通，醫(yī)師右手4指持針筒，拇指推動(dòng)活塞柄。負(fù)壓下反復(fù)翹起大拇指，訓(xùn)練手指力量，反復(fù)練習(xí)1周。

1.2.2 仿真訓(xùn)練 取1塊厚度約40mm豬肉，醫(yī)師左手持高頻探頭，右手持筆式持10ml針筒進(jìn)行穿刺，再用4指持針筒，拇指推動(dòng)活塞柄后固定，負(fù)壓下提插后涂片。熟練顯示針尖運(yùn)動(dòng)軌跡及拇指自如掌控負(fù)壓力。

1.3 實(shí)踐操作

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 美國(guó)GE公司Vivid E9彩色超聲診斷儀，探頭ML6-15，頻率11～14MHz，針吸所需器材10～20ml一次性注射器配國(guó)產(chǎn)7號(hào)針頭。術(shù)前應(yīng)查凝血功能、簽署術(shù)前穿刺協(xié)議書(shū)。

1.3.2 操作流程 患者取仰臥位，頸部墊枕，使頸部過(guò)伸，充分暴露甲狀腺，不使用麻醉藥，因其可致細(xì)胞溶解、破壞；用75%乙醇消毒2遍；左手持高頻探頭，右手筆持式持注射器，內(nèi)留3ml空氣，針與體表呈45°進(jìn)針，進(jìn)入皮下層時(shí)，聲像圖顯示針尖，以靶結(jié)節(jié)中心為目標(biāo)，避開(kāi)重要神經(jīng)、血管、氣管，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下針尖刺入靶結(jié)節(jié)，變換持針?lè)绞綖橛沂?指持針筒，對(duì)實(shí)性結(jié)節(jié)，拇指推動(dòng)活塞柄至適合負(fù)壓下，在結(jié)節(jié)不同方向，提插3下，對(duì)混合性結(jié)節(jié)，針尖定點(diǎn)于實(shí)質(zhì)處，拇指推動(dòng)活塞行負(fù)壓抽吸2次，變換針尖的位置，再行負(fù)壓抽吸2次直到針和注射器見(jiàn)少量液體，然后消除負(fù)壓拔針，用碘酒棉簽燒灼針眼、紗布?jí)浩?～10min；迅速將針和注射器內(nèi)的吸出物均勻涂在載玻片上，待涂片自然稍干燥后放入穿刺固定液中（固定液配方：無(wú)水乙醚4份、無(wú)水乙醇6份、總量5%的冰醋酸），HE染色作鏡檢。穿刺成功的標(biāo)準(zhǔn)：以細(xì)胞學(xué)結(jié)果為基礎(chǔ)，將穿刺操作分為有效或無(wú)效操作。無(wú)效操作應(yīng)至少滿(mǎn)足下列一項(xiàng)條件：無(wú)細(xì)胞樣本，沾滿(mǎn)過(guò)多鮮血；完全膠體物質(zhì)樣本；不正確制片或染色的樣本。涂片中含有5或6組（含有至少10～15個(gè)保存細(xì)胞）保存細(xì)胞為標(biāo)本取樣滿(mǎn)意[1]。

2 結(jié)果

56例患者中穿刺成功率92.86%（52/56），失敗率7.14%。穿刺失敗原因：血液污染2例、完全膠體物質(zhì)1例、不正確制片1例。本組患者中1例疼痛較明顯者給予止痛藥后緩解，其余均為輕微疼痛或無(wú)明顯疼痛，1例出血者按壓時(shí)間15min后，超聲顯示甲狀腺內(nèi)細(xì)小出血灶回聲，1周后復(fù)查超聲顯示出血暗區(qū)已吸收，1例暈針者，立即改為臥位、補(bǔ)充葡萄糖水和心理安撫，5min內(nèi)恢復(fù)正常。

56例甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)診斷與病理診斷情況見(jiàn)表1?？梢?jiàn)術(shù)前細(xì)針穿刺診斷準(zhǔn)確率為83.93%（47/56），其中甲狀腺濾泡性癌診斷率最低，準(zhǔn)確率僅為72.22%。在4例診斷不明確甲狀腺疾病中，術(shù)后病理診斷：甲狀腺腺瘤1例，甲狀腺乳頭狀癌1例，甲狀腺濾泡性癌2例。1例甲狀腺濾泡性癌因腫瘤細(xì)胞分化較好而術(shù)前定性誤診為良性。

表1 56例甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)診斷與病理診斷情況[例（%）]

3 討論

甲狀腺FNAB已被公認(rèn)為術(shù)前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，它不僅可大量減少良性結(jié)節(jié)患者不必要的手術(shù)，還能檢出惡性結(jié)節(jié)患者，使其得以及時(shí)治療[3]。但回顧文獻(xiàn)，甲狀腺FNAB的準(zhǔn)確率數(shù)據(jù)有較大的差異。Gharib等[4]曾總結(jié)靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、假陰性率和假陽(yáng)性率等指標(biāo)，分別為65%～98%、72%～100%、50%～96%、1%～11%及0～7%，甚至有研究者認(rèn)為難以準(zhǔn)確計(jì)算其靈敏度及陰性預(yù)測(cè)值[5]，顯然影響診斷的原因主要來(lái)自穿刺、讀片兩個(gè)方面。本研究采用超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)胞學(xué)穿刺的操作技術(shù)，使初學(xué)者甲狀腺FNAB的準(zhǔn)確率到達(dá)一個(gè)穩(wěn)定、較高的水準(zhǔn)。

超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺過(guò)程做到全程可視化，超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)針道和針尖精確到達(dá)采樣位點(diǎn)，即使對(duì)微小結(jié)節(jié)或囊實(shí)混合性復(fù)雜結(jié)節(jié)微小實(shí)體部分穿刺也能做到精確命中靶點(diǎn)，從而提高操作的診斷準(zhǔn)確性。傳統(tǒng)雙人操作，配合熟練周期長(zhǎng)，存在雙人反應(yīng)間隙，特別穿刺微小結(jié)節(jié)需隨時(shí)微調(diào)，調(diào)節(jié)中幅度容易過(guò)大過(guò)小，操作重復(fù)性大，對(duì)甲狀腺組織的損傷大，易出血造成穿刺失敗。而單人左側(cè)持高頻探頭，右手持筆式穿刺操作手法準(zhǔn)確率高，雙手配合熟練時(shí)間短，對(duì)甲狀腺組織損傷小，做到超聲對(duì)針尖的微調(diào)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。本操作中拇指容易用力，產(chǎn)生的負(fù)壓大，56例操作中未出現(xiàn)無(wú)細(xì)胞涂片，而傳統(tǒng)單手負(fù)壓壓力小，涂片細(xì)胞成分不夠而導(dǎo)之穿刺失敗是新手最常見(jiàn)的原因[6]。拇指推動(dòng)活塞柄，不但壓力足夠大，并且隨時(shí)可以感受負(fù)壓，隨時(shí)可以用拇指調(diào)節(jié)負(fù)壓，在經(jīng)過(guò)液性區(qū)不使用負(fù)壓，微小結(jié)節(jié)和混合性微實(shí)體結(jié)節(jié)我們采用針尖定點(diǎn)于實(shí)質(zhì)中，用拇指反復(fù)推動(dòng)活塞柄得到足夠的細(xì)胞；對(duì)于相對(duì)較大實(shí)性結(jié)節(jié)，筆者采用在結(jié)節(jié)的缺血區(qū)提插得到足夠的細(xì)胞，本組操作結(jié)果顯示效果較好。而目前使用的負(fù)壓穿刺器，壓力固定，硬結(jié)節(jié)時(shí)吸出細(xì)胞較少，碰到液性成分針筒內(nèi)馬上進(jìn)入液體而失去負(fù)壓，易產(chǎn)生血液污染和完全膠體物質(zhì)涂片。但4指持針筒、拇指推動(dòng)活塞操作法最大的缺點(diǎn)是5指要具備較大力量，只有5指有力，拇指推動(dòng)活塞才能自如，4指持針才能穩(wěn)定，針尖不容易移動(dòng)，提插才能做到準(zhǔn)、快、直，對(duì)不同硬度組織負(fù)壓力調(diào)控才會(huì)合適。

甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺并發(fā)癥主要有疼痛、出血、暈針、感染、種植、誤刺入氣管和喉返神經(jīng)損傷等，前3者較常見(jiàn)，其它并發(fā)癥發(fā)生率較少。并發(fā)癥以預(yù)防為主，養(yǎng)成良好的操作習(xí)慣是避免并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵，在實(shí)際操作中應(yīng)做到如下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前要耐心、詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的病史，進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，有無(wú)甲狀腺穿刺的禁忌證；（2）觀察精神是否過(guò)度緊張，詢(xún)問(wèn)是否疼痛敏感體質(zhì)，術(shù)前、術(shù)后做好解說(shuō)工作；（3）術(shù)前規(guī)劃穿刺路徑原則：安全第一、距體表最近、進(jìn)針角度最易可視；（4）操作前針對(duì)可視化監(jiān)測(cè)前的一小段盲區(qū)部位進(jìn)行掃查評(píng)估安全，避免有淺表靜脈等危險(xiǎn)因素存在；（5）進(jìn)針時(shí)針頭斜面朝探頭，使針頭平行光點(diǎn)的斜面清楚顯示，對(duì)針頭的定位做到精確；（6）操作時(shí)避免探頭壓力過(guò)大，因?yàn)闇\表靜脈易受壓扁，使本可以調(diào)節(jié)避開(kāi)的血管因未顯示而貫穿；（7）進(jìn)針過(guò)程一定要實(shí)時(shí)可視，對(duì)不清楚針尖位置的情況，要調(diào)正清楚后再進(jìn)針，寧可取消操作也不盲目進(jìn)針；（8）術(shù)后觀察30min，無(wú)不良反應(yīng)者才可離開(kāi)，1～2d內(nèi)回訪(fǎng)1次。

本研究重點(diǎn)討論了初學(xué)者單人操作UG-FNAB，Marqusee等[7]公布的數(shù)據(jù)表明批量穿刺操作的研究中無(wú)效率應(yīng)不足4%～16%，陳曼等[8]報(bào)道標(biāo)本取材不足，涂片內(nèi)未見(jiàn)足夠細(xì)胞成分的占14.2%，劉曉云等[9]報(bào)道無(wú)診斷價(jià)值涂片占14.76%，WU等[10]所報(bào)道為20.1%，Bhatki等[11]報(bào)道，一位沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師執(zhí)行UG-FNAB的無(wú)效率為8.2%，Mulazim[12]標(biāo)本不滿(mǎn)意率為10%～20%，吳亮等[6]認(rèn)為沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師執(zhí)行的UG-FNAB在前100次的實(shí)操時(shí)其無(wú)效率高達(dá)34%，經(jīng)驗(yàn)豐富后其無(wú)效率在7%～10%。本研究表明，沒(méi)有介入經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師用特殊的操作手法、短時(shí)間訓(xùn)練后，實(shí)踐操作中前 56次內(nèi)的無(wú)效率為7.14%，優(yōu)于文獻(xiàn)報(bào)道無(wú)經(jīng)驗(yàn)操作者及部分未知熟練成度的操作者。

總之，超聲引導(dǎo)下單人細(xì)針穿刺靶結(jié)節(jié)，4指持針筒拇指推動(dòng)活塞柄后固定負(fù)壓下細(xì)針提插甲狀腺結(jié)節(jié)或針尖定點(diǎn)反復(fù)推動(dòng)活塞柄獲取細(xì)胞是一種快速、方便、熟練周期短、成功率高的方法。

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（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

本刊可直接用縮寫(xiě)的常用詞匯

白細(xì)胞介素（IL）

變異系數(shù)（CV）

丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）

丙型肝炎病毒（HCV）

磁共振成像（MRI）

蛋白質(zhì)印跡（Western blot）

低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）

動(dòng)脈血氧二氧化碳分壓（PaCO2）

動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）

輔助性T淋巴細(xì)胞（Th）

干擾素（IFN）

甘油三酯（TG）

高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）

核因子-kB（NF-kB）

紅細(xì)胞沉降率（ESR）

活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）

獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）

甲型肝炎病毒（HAV）

接受者操作特征曲線(xiàn)（ROC曲線(xiàn)）

精制結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）

磷酸鹽緩沖液（PBS）

酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）

逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）

凝血酶時(shí)間（TT）

凝血酶原時(shí)間（PT）

曲線(xiàn)下面積（AUC）

人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）

腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）

食品藥品管理局（FDA）

世界衛(wèi)生組織（WHO）

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）

胎牛血清（FBS）

體重指數(shù)（BMI）

天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）

纖維蛋白原（Fb）

血管性血友病因子（vWF）

血紅蛋白（Hb）

嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）

乙型肝炎病毒（HBV）

乙型肝炎病毒表面抗體（抗-HBs）

乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）

乙型肝炎病毒e抗體（抗-HBe）

乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）

乙型肝炎病毒核心抗體（抗-HBc）

直接膽紅素（DBil）

腫瘤壞死因子（TNF）

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）

自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）

總膽固醇（TC）

總膽紅素（TBil）

最小抑菌濃度（MIC）

2013-09-29）

312000 紹興第二醫(yī)院超聲科（徐飛、史賽敏），腫瘤外科（李志安），病理科（劉慶孟）

徐飛，E-mail：64595677@qq.com