周毅強(qiáng)，張建新，黃慧

（1.廈門市中醫(yī)院，福建 廈門 361009；2.廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院，福建 廈門 361004）

椎管內(nèi)脂肪充填于硬膜外間隙中，是椎管的重要成分，它給了硬膜囊運(yùn)動以足夠的緩沖，但是當(dāng)椎管內(nèi)的脂肪過度沉積時，它也會壓迫硬膜囊和脊髓從而引起脊髓的壓迫癥狀[1]。

1975 年，Lee等[2]首次報道了因腎移植術(shù)后服用大劑量潑尼松龍而引起椎管內(nèi)硬膜外脂肪異常增多的病例。1982年，Badami和Hinck[3]報道了第1例特發(fā)性硬膜外脂肪增多癥病例。Haddad等[4]則最早提出特發(fā)性硬膜外脂肪增多癥是肥胖的副產(chǎn)物，他們認(rèn)為逐漸增加的硬膜外脂肪壓迫脊髓、神經(jīng)是本病的病因。隨著類似病例逐漸被報道，學(xué)者們對硬膜外脂肪增多癥的病因、診斷和治療方法的認(rèn)識也不斷深入[5-58]。2005年，F(xiàn)ogel等[33]對104例硬膜外脂肪增多癥病例進(jìn)行了薈萃（Meta）分析，系統(tǒng)地回顧了所有病例的基礎(chǔ)病、病變節(jié)段、激素使用史、肥胖史、治療方法及其預(yù)后，為本病的研究做出了較大的貢獻(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 流行病學(xué)

早期文獻(xiàn)報道的硬膜外脂肪增多癥病例中，80%以上患者有外源性糖皮質(zhì)激素服用史，其原發(fā)病多為變態(tài)反應(yīng)性疾病、器官移植、慢性肝病、腎病、免疫系統(tǒng)疾病、克隆氏病、前列腺腫瘤、垂體腫瘤、生殖細(xì)胞瘤及嚴(yán)重阻塞性肺病等。

我們復(fù)習(xí)了48例椎管內(nèi)硬膜外脂肪增多癥病例[5-45]，平均發(fā)病率48.7歲（年齡區(qū)間為10～84歲），男、女發(fā)病率之比為2.2：1（男 33例，女 15例）。除前述原發(fā)病外，還包括氟中毒、潰瘍性結(jié)腸炎、成人Still病、脊柱側(cè)彎、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病、休門氏病、骨髓瘤、甲狀腺功能減退癥、乳腺癌、HIV等。其中有8例曾有服用激素史，5例有硬膜外注射激素史，肥胖患者12例，發(fā)生在胸段的有23例、腰骶段24例，頸段的僅1例。

1.2 發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制

1.2.1 發(fā)病原因 過去的研究提示硬膜外脂肪增多癥多與外源性甾體類激素的長期攝入、原發(fā)Cushing綜合征及肥胖有關(guān)。但近年來隨著對疾病認(rèn)識的不斷深入，更多的病因被逐步發(fā)現(xiàn)。如多項研究表明本病的發(fā)生與椎管內(nèi)注射激素密切相關(guān)[9，18，31]。Abul-Kasim 等[46]發(fā)現(xiàn)患休門氏病的患者中硬膜外脂肪增多癥的發(fā)病率是正常人群的14倍。Oikonomou等[26]提出硬膜外脂肪增多癥在病因?qū)W上與變形性骨炎有關(guān)。Hooten等[6]和Flisberg[8]等的病例報告表明硬膜外脂肪增多癥與先天性椎管狹窄存在一定關(guān)聯(lián)。由于使用脂肪酶抑制劑可能引起脂肪分布異常，因此接受脂肪酶抑制劑治療的HIV患者存在罹患硬膜外脂肪增多癥的可能性[19，41]。

1.2.2 發(fā)病機(jī)制 硬膜外脂肪增多癥的確切發(fā)病機(jī)制尚不明確，多傾向于代謝紊亂假說。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為異常增生的脂肪組織直接壓迫脊髓和神經(jīng)根是造成硬膜外脂肪增多癥病人出現(xiàn)臨床癥狀的原因。有學(xué)者認(rèn)為脂肪組織周圍血管叢的異常增殖也可造成脊髓和神經(jīng)根的壓迫，而神經(jīng)根動脈受壓狹窄造成的微血管性缺血、靜脈淤血及纖溶酶原激動因子抑制劑水平的增高等因素都可能與病人癥狀相關(guān)[34]。

在激素誘導(dǎo)的硬膜外脂肪增多癥病例中，逐漸堆積的脂肪組織將導(dǎo)致繼發(fā)性椎管狹窄，可能引起癥狀發(fā)展，這種情況在先天性椎管狹窄的病例體現(xiàn)得尤為突出[6]。然而，硬膜外脂肪增多癥患者病變的程度與激素用量大小并非呈正相關(guān)。有報道指出：對于每日只使用10 mg的小劑量強(qiáng)的松患者，也可能出現(xiàn)硬膜外脂肪增多癥[47]。

而在特發(fā)性硬膜外脂肪增多癥病例中，與腹型肥胖伴行的椎管內(nèi)脂肪細(xì)胞數(shù)量增多和體積增大被認(rèn)為是造成椎管狹窄的主要機(jī)制。過多的脂肪組織可引起脊髓、神經(jīng)根及硬膜外血管結(jié)構(gòu)的紊亂和受壓[15]。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

Kumar等[48]曾提出硬膜外脂肪增多癥的三條診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）病史和體格檢查有相應(yīng)的脊髓壓迫癥狀；（2）MRI檢查結(jié)果顯示硬膜外脂肪明顯增多，呈連續(xù)的帶狀或梭帶狀，前后徑超過7 mm以上，背側(cè)硬膜囊受壓狹窄或消失；（3）體重指數(shù)（body mass index，BMI）大于27.5 Kg·m-2。

1.3.1 臨床表現(xiàn) 部分病例可無自覺癥狀[38]，當(dāng)脂肪組織體積較大時，可壓迫脊髓、神經(jīng)根或馬尾而引起相應(yīng)的癥狀和體征。如脂肪沉積于胸椎管內(nèi)，可出現(xiàn)漸進(jìn)性胸背痛[12，27，37]、感覺減退，雙下肢疼痛或無力，行走困難或間歇性跛行，尿潴留。如發(fā)生在腰骶椎管內(nèi)，則可能出現(xiàn)髖部疼痛，下肢疼痛或無力，下肢及會陰部感覺減退，間歇性跛行、泌尿系功能障礙、性功能障礙，甚至截癱。如合并膿腫形成，則可能表現(xiàn)為持續(xù)低熱[5]。神經(jīng)系統(tǒng)檢查表現(xiàn)為下肢肌力減弱，病變平面以下感覺減退甚至缺失，腱反射消失或亢進(jìn)，可能存在病理反射[23，27]。少數(shù)患者可出現(xiàn)癥狀自行緩解，而后再復(fù)發(fā)，出現(xiàn)類似于多發(fā)性硬化癥的臨床特征[27]。

1.3.2 影像學(xué)診斷 目前認(rèn)為，MRI用于診斷硬膜外脂肪增多癥具有較高的準(zhǔn)確性[33]。當(dāng)由于其他原因患者無法接受MRI檢查時，脊髓造影術(shù)、CT脊髓造影術(shù)或CT平掃也可用于診斷硬膜外脂肪增多癥。

典型的MRI表現(xiàn)為在T1加權(quán)像上可見均勻高信號影，T2加權(quán)像上可見中等信號影。在胸椎硬膜外脂肪增多癥病例，脂肪通常堆積于椎管后方，向前壓迫脊髓；而在腰椎硬膜外脂肪增多癥病例，脂肪通常包繞整個硬膜囊[7]。所以當(dāng)硬膜外脂肪體積較大時，將嚴(yán)重壓迫硬膜囊，在橫斷面MRI上可出現(xiàn)典型的“Y 字征”或“星形征”[15，32]。Gill[49]指出，MRI脂肪抑制技術(shù)在診斷硬膜外脂肪增多癥時可提供更多更具體的脂肪組織病變情況。

李海豐等[50]就20例臨床懷疑由腰椎間盤突出癥引起癥狀，而主要表現(xiàn)為腰骶管內(nèi)硬膜外脂肪增多的患者的MRI影像表現(xiàn)進(jìn)行分析，他們發(fā)現(xiàn)，所有病例硬膜囊盲端（即影像所見的盲管）均在S1椎體下緣平面中止，其下方層面僅見增多的脂肪組織包埋馬尾神經(jīng)，與過往文獻(xiàn)報道的絕大多數(shù)正常成年人硬膜囊終止于S2椎體下1/4水平存在明顯的差異性。

Borré等[51]通過對 2258例患者腰椎MRI的測量，闡述了腰椎硬膜外脂肪增多程度與臨床癥狀的相關(guān)性，他們提出了腰椎硬膜外脂肪增多的分級方法：0級（正常）硬膜外脂肪小于椎管管徑的40%，硬膜囊寬度為脂肪的1.5倍。1級為硬膜外脂肪小于椎管管徑的50%，同時小于硬膜囊寬度的50%，無癥狀。2級為硬膜外脂肪占椎管管徑的50～75%，脂肪的寬度為硬膜囊的1～1.5倍，其中有14%的病例出現(xiàn)臨床癥狀。3級為硬膜外脂肪大于椎管管徑的75%，所有病例均出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

陳薇等[52]認(rèn)為硬膜外脂肪面積與椎管面積之比能更客觀地反映硬膜外脂肪與椎管的關(guān)系，該指數(shù)與年齡及BMI呈正相關(guān)。他們的研究表明：S1水平硬膜外脂肪面積與椎管面積之比不應(yīng)超過65.6%，否則硬膜囊及神經(jīng)根均有受壓可能。

盡管MRI對于診斷硬膜外脂肪增多癥價值較高，但也有許多學(xué)者指出單純依賴MRI診斷硬膜外脂肪增多癥尚值得商榷，臨床癥狀和影像學(xué)關(guān)系的不確定性應(yīng)引起足夠的重視。Borré[53]在2007年的一篇文章指出，影像學(xué)分級與患者術(shù)前的JOA評分呈輕度的負(fù)相關(guān)，同時與SEL病變的椎體節(jié)段數(shù)及BMI呈顯著正相關(guān)。故認(rèn)為影像學(xué)上所見硬脊膜壓迫嚴(yán)重的病例并不一定存在嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀。Alvarez等[40]報道了一例既往有轉(zhuǎn)移性前列腺癌病史的病人出現(xiàn)了漸進(jìn)性右髖痛，術(shù)前MRI提示為腰椎管及骶骨廣泛骨轉(zhuǎn)移，但病理診斷為脂肪組織。Minobu等[55]報道了一例MRI檢查提示為硬膜外脂肪增多癥，但術(shù)后病理證實為硬膜下血腫壓迫引起下腰痛及左下肢乏力的病例。他們認(rèn)為，在閱讀疑似硬膜外脂肪增多癥患者的腰椎MRI片時，選擇正確的圖像序列并應(yīng)仔細(xì)閱讀橫斷面和矢狀面圖像是基本要求，這樣可以減少誤診和漏診。Dell’Atti等[55]則報道了一例變形性骨炎患者，橫斷面和矢狀面MRI圖像均提示硬膜外脂肪增多，但CT三維重建圖像提示為變形的骨組織，十分容易誤診。由此可見，在診斷硬膜外脂肪增多癥時，MRI所見與臨床癥狀不存在必然關(guān)聯(lián)，應(yīng)引起足夠重視[57]。

1.4 治療方法

本病的治療方法包括手術(shù)治療與保守治療。原則上，對于癥狀穩(wěn)定或因一般條件差無法耐受手術(shù)的患者，可采取保守治療，包括減輕體重[14]、激素減量、使用止痛藥、臥床休息等。有學(xué)者指出，減肥可能減少硬膜外脂肪增多癥病變的椎體節(jié)段數(shù)[55]。由于胰島素分泌能促進(jìn)體內(nèi)脂肪的合成和貯存，故Maillot等[14]提出，對于腹型肥胖合并硬膜外脂肪增多癥的患者，如果常規(guī)保守治療無效，不妨在手術(shù)前嘗試進(jìn)行特定的胰島素拮抗治療。

對于有進(jìn)行性神經(jīng)癥狀且保守治療失敗，或出現(xiàn)急性癱瘓或尿潴留的患者，應(yīng)盡早考慮手術(shù)治療，甚至是急診手術(shù)[11，23]。Al-Khawaja 等[28]的研究指出，有接近90%的病例接受了手術(shù)治療。大多數(shù)病例術(shù)式均采取相應(yīng)節(jié)段的全椎板減壓、脂肪切除術(shù)。術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染及神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，配合系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。如有條件者，術(shù)后早期可予高壓氧治療[57]。通常認(rèn)為術(shù)后效果主要取決于腫物對脊髓的壓迫程度、壓迫時間及手術(shù)減壓是否徹底。

Sairyo等[30]報道了內(nèi)窺鏡輔助下微創(chuàng)減壓及脂肪摘除治療腰椎硬膜外脂肪增多癥的病例，他們認(rèn)為從解剖結(jié)構(gòu)上說這種微創(chuàng)術(shù)式非常適合用于治療硬膜外脂肪增多癥，且有助于患者盡早恢復(fù)正常生活。

1.5 病理表現(xiàn)

復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，硬膜外脂肪增多癥患者術(shù)后的病理學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)切除的腫物多為成熟的脂肪細(xì)胞組織[11，15，16，21，23，27]，鮮見幼稚脂肪細(xì)胞，沒有惡性腫瘤的生物學(xué)特性。從病理和組織發(fā)生學(xué)上看，屬于硬膜外間隙脂肪的過度沉積，并非真正的腫瘤組織，即Akhaddar[27]等在術(shù)中見到的沒有包鞘的分葉狀脂肪團(tuán)塊，推測其可能是椎管內(nèi)的間葉組織發(fā)育障礙所致的錯構(gòu)組織。

2 小結(jié)

盡管硬膜外脂肪增多癥屬于少見病，但骨科醫(yī)生對此應(yīng)有深入且直觀的認(rèn)識，對此類疾病的診治應(yīng)及時、準(zhǔn)確。然而由于慣性思維，我們在對疾病的診療過程中往往先入為主，采集病史過程中也往往先考慮常見多發(fā)病，并將這些信息與常見多發(fā)病對號入座，這就為誤診、漏診埋下了隱患。尤其對于肥胖或有激素使用史的人群，如發(fā)生不明原因的脊髓、神經(jīng)受壓癥狀，均應(yīng)盡早行MRI檢查以排除硬膜外脂肪增多癥的可能。另一方面，對于呼吸科、腎科、風(fēng)濕科等激素使用頻率較高科室的臨床醫(yī)生，以及麻醉師，同樣應(yīng)對本病有所認(rèn)識。如患者在病程中或圍麻醉期[58]突然出現(xiàn)難以解釋的脊髓、神經(jīng)壓迫表現(xiàn)，也應(yīng)及時進(jìn)行MRI或其他影像學(xué)檢查。同時，臨床醫(yī)生不能過分依賴輔助檢查，對每一個可疑硬膜外脂肪增多癥的病例，均應(yīng)詳細(xì)詢問病史，務(wù)求癥狀、體征與影像學(xué)檢查的一致性，以免延誤診治時機(jī)。

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