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(四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心,四川 成都 610041)

消化內(nèi)鏡是診療消化系統(tǒng)空腔臟器病變的重要工具，隨著多種消化內(nèi)鏡，如胃鏡、結(jié)腸鏡、小腸鏡、十二指腸鏡、膽道鏡等在臨床的廣泛使用，消化系統(tǒng)空腔臟器疾患的診療不斷向精細(xì)化、微創(chuàng)化發(fā)展，而在培訓(xùn)消化內(nèi)鏡醫(yī)師時(shí)，如何減少和避免培訓(xùn)過程中并發(fā)癥的發(fā)生，對培訓(xùn)開展有重要意義[1]。

1 并發(fā)癥的構(gòu)成因素

并發(fā)癥的構(gòu)成因素有：①培訓(xùn)醫(yī)師對臟器彎曲部解剖結(jié)構(gòu)不熟悉。表現(xiàn)為對胃腸生理彎曲部的走向存在認(rèn)識障礙，特別是對咽喉部、十二指腸球降交界部、直乙、降乙交界部等彎曲較大、管腔暴露欠佳的部位，不能根據(jù)管腔走向改變調(diào)整內(nèi)鏡進(jìn)鏡方向[1-3]，導(dǎo)致內(nèi)鏡鏡頭或鏡身擠壓胃腸管壁黏膜，發(fā)生黏膜片狀損傷(鏡頭所致)或劃痕樣損傷(鏡身所致)，嚴(yán)重者致黏膜下血腫形成(鏡頭損傷會咽部)。②培訓(xùn)醫(yī)師對內(nèi)鏡下臟器解剖結(jié)構(gòu)的圖像視野不熟悉。 培訓(xùn)醫(yī)師操作前雖然反復(fù)觀摩熟悉胃腸臟器的解剖結(jié)構(gòu)，但由于消化內(nèi)鏡前端的CCD鏡頭都是凸透鏡，因此解剖結(jié)構(gòu)顯示的圖像視野是倒立的，如通過咽喉部是，顯示的口腔影像就是倒置的(舌面位于視野上方，而上腭位于視野下方)，造成部分受訓(xùn)醫(yī)師難以適應(yīng)而影響操作。表現(xiàn)為操作中視野暴露不佳，導(dǎo)致胃鏡誤入氣管引起患者嗆咳，或反復(fù)刺激患者咽部導(dǎo)致環(huán)咽肌痙攣無法進(jìn)鏡，或?qū)е禄颊哐什繐p傷出血、術(shù)后發(fā)生咽部疼痛等。③培訓(xùn)醫(yī)師對變異的解剖結(jié)構(gòu)不熟悉。 患者由于手術(shù)或腹腔疾患等導(dǎo)致胃腸解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變異，表現(xiàn)為管腔畸形、管腔固定狹窄、出現(xiàn)瘺管、憩室等盲腔。導(dǎo)致操作時(shí)循腔進(jìn)鏡困難，進(jìn)鏡阻力大出現(xiàn)腸系膜撕裂樣損傷，或誤把盲腔當(dāng)作管腔繼續(xù)進(jìn)鏡而發(fā)生穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。④培訓(xùn)醫(yī)師對解剖結(jié)構(gòu)的通過技巧不熟悉: 培訓(xùn)醫(yī)師操作前雖已熟悉胃腸臟器的解剖結(jié)構(gòu)，但對通過技巧的要領(lǐng)沒有掌握，如通過賁門胃底時(shí)內(nèi)鏡旋轉(zhuǎn)不夠，通過幽門時(shí)內(nèi)鏡注氣過多，導(dǎo)致通過這些有括約肌的管腔時(shí)對患者刺激大，誘發(fā)患者惡心嘔吐，出現(xiàn)黏膜損傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致賁門撕裂損傷出血。⑤培訓(xùn)醫(yī)師對特殊內(nèi)鏡的操作技巧不熟悉。如前視內(nèi)鏡通過咽喉部時(shí)，可觀察咽部食管開口的走向，而操作十二指腸鏡時(shí)，由于是側(cè)視鏡，無法觀察咽側(cè)壁，操作不當(dāng)容易導(dǎo)致咽隱窩穿孔；十二指腸憩室內(nèi)乳頭括約肌缺乏，內(nèi)鏡下手術(shù)切開時(shí)易發(fā)生穿孔等。

2 并發(fā)癥的預(yù)防措施

2.1 培訓(xùn)醫(yī)師應(yīng)注重對解剖結(jié)構(gòu)關(guān)鍵部位的學(xué)習(xí)

胃腸空腸臟器雖是單一管腔結(jié)構(gòu)，但彎曲較多，除了常規(guī)的大體解剖結(jié)構(gòu)學(xué)習(xí)外，要注意通過專業(yè)的內(nèi)窺鏡解剖圖譜進(jìn)行腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的學(xué)習(xí)，特別是對于彎曲部、括約肌部管腔的學(xué)習(xí)，熟練掌握這些部位的特征和通過技巧，操作中要注意通過管腔皺襞走向改變、管腔內(nèi)液體位置改變等判斷管腔走向，同時(shí)加強(qiáng)吸引，減少腔內(nèi)的注氣，盡可能在無張力的狀態(tài)下通過胃腸彎曲部。

2.2 培訓(xùn)醫(yī)師要警惕臟器解剖結(jié)構(gòu)中存在的陷阱

這些“陷阱”包括管腔術(shù)后粘連、術(shù)后盲腔、先天性憩室、術(shù)后管腔位置和走行的改變(如畢Ⅰ和畢Ⅱ式術(shù)后)，操作訓(xùn)練中除要強(qiáng)調(diào)循腔進(jìn)鏡外，也要強(qiáng)調(diào)無阻力進(jìn)鏡。

2.3 培訓(xùn)醫(yī)師基本技術(shù)訓(xùn)練

除了在相應(yīng)的訓(xùn)練模型上練習(xí)基本技術(shù)外[4-5]，培訓(xùn)醫(yī)師要盡快習(xí)慣胃腸解剖結(jié)構(gòu)在內(nèi)鏡視野中的倒立變換。內(nèi)鏡帶習(xí)教師應(yīng)著重對操作技術(shù)的要點(diǎn)進(jìn)行實(shí)時(shí)講解和手把手教習(xí)。如對胃鏡檢查通過咽喉部、賁門部、十二指腸球降交界部時(shí)進(jìn)行分解操作演示，對結(jié)腸鏡檢查通過降乙彎曲部、肝曲彎曲部的分解演示等。

2.4 培訓(xùn)醫(yī)師自我心理調(diào)節(jié)訓(xùn)練

切忌在操作中急于求成和盲目操作，帶習(xí)教師應(yīng)及時(shí)糾正，做到“放手不放眼”，必要時(shí)進(jìn)行批評教育或暫停其操作培訓(xùn)，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，特別強(qiáng)調(diào)技術(shù)提高要循序漸進(jìn)和經(jīng)驗(yàn)積累。但經(jīng)驗(yàn)的積累需要操作例數(shù)的累積，培訓(xùn)期間學(xué)員不可能獲得太多的動手機(jī)會，帶習(xí)教師要選擇相對簡單的操作對象供學(xué)員操作，同時(shí)主動傳授自己的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，講解曾經(jīng)發(fā)生的并發(fā)癥，讓學(xué)員吸取教訓(xùn)，引以為戒。同時(shí)應(yīng)敦促學(xué)員加強(qiáng)文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，杜絕并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

總之，加強(qiáng)解剖結(jié)構(gòu)的學(xué)習(xí)，建立有效的防范機(jī)制，是減少培訓(xùn)醫(yī)師在操作中發(fā)生并發(fā)癥的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。只有做到防微杜漸、常抓不懈，才能從根本上杜絕培訓(xùn)中相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

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