王書臣教授治療重癥肌無力經(jīng)驗(yàn)

摘要" 結(jié)合重癥肌無力致病特點(diǎn)，著重闡述溫陽類藥物在重癥肌無力治療中的重要作用，通過總結(jié)王書臣教授辨治重癥肌無力經(jīng)驗(yàn)，歸納中醫(yī)治療重癥肌無力的優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞" 重癥肌無力；痿證；王書臣；經(jīng)驗(yàn)

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.19.038

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是指因神經(jīng)-肌肉接頭之間不能產(chǎn)生足量動作電位而引發(fā)的傳遞功能障礙，臨床表現(xiàn)為局部或全身骨骼肌疲勞性無力、活動后加重、休息后緩解，多以神經(jīng)支配的骨骼肌先受累，約90%的病人有眼外肌受累［1］，病情嚴(yán)重時(shí)還會累及咽喉肌、呼吸肌進(jìn)展為重癥肌無力危象，從而危及生命［2］。研究認(rèn)為其與乙酰膽堿受體（acetylcholine receptor，AChR）數(shù)目降低有關(guān)，突觸后膜上乙酰膽堿受體受到自身循環(huán)抗體的破壞，數(shù)量減少、形態(tài)改變，導(dǎo)致神經(jīng)接頭處傳導(dǎo)障礙，血清抗AChR抗體、抗Titin抗體和抗Ryanodine受體（RyR）抗體均有助于診斷重癥肌無力［3］。目前重癥肌無力的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，多認(rèn)為與自身抗體、免疫缺陷、胸腺占位等因素相關(guān)。重癥肌無力主要采用膽堿

基金項(xiàng)目" 第二批北京市石景山區(qū)名中醫(yī)傳承工作室項(xiàng)目

作者單位" 1.中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院（北京 100043）；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院（北京 100091）

通訊作者" 王書臣，E-mail：810558865@qq.com

引用信息" 王佳興，楊玉霞，王瑩，等.王書臣教授治療重癥肌無力經(jīng)驗(yàn)［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（19）：3645-3648.

酯酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、免疫球蛋白等藥物或手術(shù)治療。長期使用激素、免疫抑制劑等藥物治療，副作用大，病人不能耐受。因而，聯(lián)合運(yùn)用中醫(yī)藥治療重癥肌無力，病人依從性好，避免病情反復(fù)纏綿，臨床可以取得滿意的療效。

1" 中醫(yī)學(xué)對無重癥肌無力的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)無重癥肌無力的病名記載，但根據(jù)其肌肉萎軟乏力，萎縮退用、筋脈弛張等臨床表現(xiàn)，多歸屬于“痿證”“眼瞼垂陷”“瞼廢”等范疇［4］。歷代中醫(yī)古籍中都有對重癥肌無力臨床癥狀、病因病機(jī)的相關(guān)描述，如《素問·痿論篇》［5］云：“脾氣熱則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿”，指出痿證的病理因素為脾氣熱，并描述其癥狀表現(xiàn)為肌肉不仁、痿弱不用。隋代巢元方在《諸病源候論》中指出“手足不隨者，由體虛腠理開，風(fēng)氣傷于脾胃之經(jīng)絡(luò)也……脾氣弱，即肌肉虛，受風(fēng)邪所侵……致四肢肌肉無所稟受”，指出身體虛弱容易受風(fēng)邪等病理因素侵襲，邪氣作用于脾胃及其經(jīng)絡(luò)，以致四肢肌肉痿弱無力，不能發(fā)揮其功能。明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·雜病》［6］云：“痿者，手足痿軟而無力，百節(jié)緩縱而不收也”，“痿”同“萎”，為枯萎、消減、馳縱之意，似垂敗的草

木，其認(rèn)為氣血在痿病發(fā)病中起重要作用，人體氣血虧虛則手足萎軟。清代黃庭鏡《目經(jīng)大成》云：“此癥視目內(nèi)如常，自覺亦無恙，只上下左右兩瞼，日夜長閉而不能開，攀開而不能眨，理有不解。嘗見患者，一行一動，以手拈起眼皮方能視，針?biāo)師o憑，以此傳老”，對重癥肌無力眼肌型的臨床癥狀進(jìn)行了細(xì)致的描述，以眼瞼下垂，不能自行抬起為表現(xiàn)，但視力及眼內(nèi)結(jié)構(gòu)等無明顯波及影響。王書臣教授認(rèn)為其病位在肌肉，多與脾、肝、腎等臟腑關(guān)系密切，認(rèn)為本病初起以邪盛為主，外感風(fēng)濕等邪氣侵襲機(jī)體致病，中后期以痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物兼夾為病，故臨床多以寒熱、虛實(shí)夾雜之證為多見，治法不可偏執(zhí)一端。

2" 治法思路

重癥肌無力是一種獲得性自身免疫性疾病，病人常同時(shí)合并甲狀腺功能亢進(jìn)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他自身免疫性疾病。人類機(jī)體的免疫系統(tǒng)處于一個動態(tài)平衡的狀態(tài)，而這種動態(tài)平衡被多種因素打破，就會導(dǎo)致自身免疫性疾病，但目前醫(yī)學(xué)研究對于機(jī)體維持免疫平衡狀態(tài)的分子回路卻知之甚少。早在秦漢時(shí)期，我國古代醫(yī)學(xué)名著《黃帝內(nèi)經(jīng)》就指出“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始”，認(rèn)為人體作為一個有機(jī)統(tǒng)一體存在陰陽兩個方面，陰陽兩方面的動態(tài)變化保持平衡狀態(tài)是生命活力的根本，陰陽雙方通過此消彼長、相互轉(zhuǎn)化，保持協(xié)調(diào)平衡狀態(tài)，陰陽失衡人就會患病。由此可以看出古代樸素的辨證哲學(xué)思想所闡述的人體陰陽兩方面對于維持機(jī)體免疫平衡發(fā)揮著重要作用，機(jī)體的免疫平衡也可以歸屬于陰陽兩方面的動態(tài)變化中。根據(jù)中醫(yī)學(xué)辨證論治思想，對于獲得性自身免疫性疾病多認(rèn)為陰陽失衡導(dǎo)致為病，因此重視調(diào)理陰陽，是中醫(yī)治療免疫性疾病的重要法則。

清末鄭欽安著《醫(yī)理真?zhèn)鳌罚?］，尤為推崇陽氣發(fā)揮的功能作用，指出：“醫(yī)學(xué)一途，不難于用藥，而難于識癥；亦不難于識證，而難于識陰陽”，強(qiáng)調(diào)陰陽二者，“陽重于陰”，“陽主陰從”的重要地位，臨證全在陰陽上下功夫。江浙名醫(yī)祝味菊重視機(jī)體陽氣在生理、病理、預(yù)后中的重要地位，認(rèn)為“陽為生之本”，機(jī)體自身的免疫力、抵抗力等皆與人體的陽氣密切相關(guān)［8］。結(jié)合歷代醫(yī)家的觀點(diǎn)，對于重癥肌無力的治療，王書臣教授重視提振陽氣，取《內(nèi)經(jīng)》少火生氣之意，善用溫陽藥物以補(bǔ)火生土，益火之源使陽氣振奮，起到溫陽通經(jīng)，化痰開郁的作用，增強(qiáng)機(jī)體抵抗病邪的能力。

王書臣教授是全國第五批名老中醫(yī)，北京市第四批名老中醫(yī)專家，從事中醫(yī)臨床工作50余年，擅長治療內(nèi)科、自身免疫病等疑難雜病，臨床注重識病辨證，善用經(jīng)方化裁，重視藥物量效配伍，對于多種內(nèi)科疾病治療有獨(dú)到見解。臨床根據(jù)重癥肌無力病人的病情分期和特征，權(quán)衡虛實(shí)、寒熱主次，采用寒熱并用，升陽益氣，化痰祛瘀，溫補(bǔ)脾腎等諸法，取效確切。茲將具體診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

2.1 "寒熱并用，祛風(fēng)除濕

重癥肌無力起病多見手足痿軟無力，逐漸發(fā)展出現(xiàn)肢體筋脈遲緩，日久以致肌肉萎縮的一種難治性病證［9］。其臨床突出特性為癥狀的波動性和疲勞現(xiàn)象，具有風(fēng)邪善行數(shù)變的致病特點(diǎn)［10］。中醫(yī)認(rèn)為其病屬本虛標(biāo)實(shí)，病因?yàn)樗伢w不足，外感風(fēng)濕熱毒邪，情志內(nèi)傷等而發(fā)病，初期邪盛，治當(dāng)溫清并用，祛風(fēng)除濕通絡(luò)。方以半夏瀉心湯合絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、青風(fēng)藤、桂枝、細(xì)辛、威靈仙等加減為主，方中以辛溫之半夏散結(jié)除痞化痰，辛熱之干姜以溫中散寒，佐以黃芩、黃連之苦寒以泄熱燥濕祛痰，寒熱平調(diào)，辛開苦降，條暢中焦氣機(jī)，同時(shí)佐以威靈仙、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、青風(fēng)藤祛風(fēng)勝濕通絡(luò)，桂枝、細(xì)辛祛風(fēng)通竅。裴正學(xué)教授臨床以桂枝芍藥知母湯為主方加川草烏、細(xì)辛、馬錢子、雷公藤等治療重癥肌無力等自身免疫性疾患，具有免疫調(diào)節(jié)作用，防止重癥肌無力進(jìn)一步發(fā)展［9，11］。此外，蟲類藥功善走竄，具有息風(fēng)解痙、祛痰通絡(luò)等功效，臨證應(yīng)用多起效迅速，常配伍全蝎、僵蠶、蜈蚣、地龍等祛邪搜風(fēng)剔絡(luò)。王書臣教授認(rèn)為全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍、蟬蛻等為蟲類走竄之品，其性善飛行，或善爬行疏土，臨床用藥取其祛瘀通經(jīng)，息風(fēng)解痙之效，配伍用之，效果明顯。

2.2" 升陽益氣，化痰祛瘀

對于中期重癥肌無力病人，治當(dāng)升陽益氣，化痰祛瘀為法。方以補(bǔ)陽還五湯加減合白芥子、山慈菇、僵蠶、皂角刺、水蛭、土鱉蟲等，以重用黃芪補(bǔ)中益氣升陽為君藥，當(dāng)歸、赤芍、川芎養(yǎng)血和營為臣藥，與黃芪合用共奏補(bǔ)氣養(yǎng)血之效，配伍桃仁、紅花活血化瘀，佐以地龍通經(jīng)活絡(luò)。其次，在益氣升陽的同時(shí)配伍辛溫之白芥子、僵蠶、皂角刺以祛風(fēng)化痰，辛寒之山慈菇清熱解毒散結(jié)，土鱉蟲、水蛭破血通經(jīng)，有調(diào)節(jié)免疫、抗血栓的作用。王書臣教授重視人體陽氣的生理功能，其認(rèn)為僅僅使用清熱涼血、活血化瘀等藥物，忽視陰陽寒熱辨證，不僅不能起到治療作用，反而會傷及陽氣導(dǎo)致病情反復(fù)，臨床常用半夏、干姜、細(xì)辛、制附子、炙麻黃等藥物取其“治熱以寒，溫而行之”之意，治病立法重在溫陽化氣，重用黃芪益氣升陽，改善病人容易疲勞、肌肉無力等癥狀，配伍麥冬、五味子等生津滋陰、補(bǔ)腎寧心，以防溫燥傷陰。國醫(yī)大師鄧鐵濤教授治療重癥肌無力病人以黃芪為君藥，用量最高達(dá)240 g，達(dá)到補(bǔ)氣升陽治療肢體廢痿的作用［12］。鄧鐵濤教授認(rèn)為本病病因可歸納為先天稟賦不足，后天失調(diào)，或情志刺激，或外邪所傷，或疾病失治，或病后失養(yǎng)，導(dǎo)致脾胃氣虛，漸而成虛成損［13］。朱文增教授認(rèn)為肺脾腎三臟陽氣虧虛為重癥肌無力的基本病機(jī)，重視痰濕、瘀血、外邪等致病因素在發(fā)病中的關(guān)鍵作用，提倡運(yùn)用益氣溫陽之法治療重癥肌無力，并重視活血通絡(luò)、固表祛風(fēng)、燥濕祛痰藥物的配合應(yīng)用［14］。

2.3" 溫補(bǔ)脾腎，通經(jīng)活絡(luò)

王書臣教授認(rèn)為重癥肌無力后期，隨著病情反復(fù)，病程遷延，逐漸出現(xiàn)脾腎陽氣虛損的病理狀態(tài)。正如周紹華教授認(rèn)為久病陽氣虛損是本病的重要病機(jī)，其認(rèn)為脾腎陽氣虛損，鼓動無力，陽氣上達(dá)困難，導(dǎo)致疾病后期反復(fù)遷延難愈［15-16］。本病后期治當(dāng)溫補(bǔ)脾腎，通經(jīng)活絡(luò)。方以烏梅湯合二仙湯加減，其中仙茅，味辛性熱，歸腎經(jīng)，有溫腎壯陽、祛寒除濕之功，仙靈脾，味辛甘，性溫，歸腎、肝經(jīng)，也有溫腎壯陽、祛風(fēng)除濕之效。張運(yùn)克教授在治療本病時(shí)健脾與補(bǔ)肝腎兼顧，臨床以補(bǔ)中益氣湯加減為法，配伍杜仲、桑寄生補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，仙茅、淫羊藿溫補(bǔ)腎陽，隨癥化裁［17］。裴正學(xué)教授［11］認(rèn)為后期脾腎陽虛者宜溫補(bǔ)肝腎，主張益火之源以消陰翳，臨證以桂附地黃湯加減，出現(xiàn)筋脈遲緩，肌肉萎縮則用裴氏振痿湯，配伍蟲類藥物如僵蠶，全蝎，蜈蚣等。總之，對于后期出現(xiàn)陽氣虛損，虛實(shí)夾雜的病人，在祛邪的同時(shí)，重視扶陽，補(bǔ)益陽氣，可以取得良好的療效。

3" 驗(yàn)案舉隅

病人，男，66歲，2023年12月3日初診。主訴：“間斷四肢乏力10年余，再發(fā)加重1年余”就診于我院門診?，F(xiàn)病史：病人10年余前無明顯誘因出現(xiàn)四肢乏力，站立及行走乏力，容易疲勞，活動、勞累后乏力明顯，伴眼瞼下垂，吞咽無力，晨輕暮重，當(dāng)時(shí)于北京某大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療，確診為“重癥肌無力，胸腺瘤”，自訴當(dāng)時(shí)給予丙種球蛋白靜脈輸注，胸腺瘤切除治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后間斷口服溴比斯的明治療，病情控制平穩(wěn)。1年余前病人訴新型冠狀病毒感染后，上述癥狀再次加重，四肢走路乏力，伴雙眼瞼下垂，容易疲勞，服用溴比斯的明片，癥狀時(shí)輕時(shí)重，未服用醋酸潑尼松等藥物，口干口苦，四肢怕涼，納食一般，睡眠差。為求進(jìn)一步診治，遂來診。既往史：高脂血癥病史10年余，間斷口服他汀類藥物降脂治療。中醫(yī)望、聞、切診：精神可，面色晦暗，體形中等，言語清晰，口無異味，舌紅，苔黃膩，脈沉細(xì)弦。神經(jīng)系統(tǒng)查體示：意識清楚，面部痛、觸覺正常，雙側(cè)額紋對稱，雙眼閉目無力，四肢肌力V級，肌張力正常，雙側(cè)巴氏征（－）。輔助檢查示：右眼眼肌疲勞試驗(yàn)陽性。右眼新斯的明試驗(yàn)陽性。西醫(yī)診斷：重癥肌無力；胸腺瘤術(shù)后；高脂血癥。中醫(yī)診斷：痿證，辨證為脾腎虧虛，上熱下寒。治療以平調(diào)寒熱、溫補(bǔ)脾腎為法。處方：烏梅20 g，細(xì)辛3 g，桂枝10 g，制附子20 g，黨參15 g，川椒10 g，當(dāng)歸12 g，黃連10 g，黃柏10 g，炙甘草10 g，仙茅10 g，仙靈脾15 g，炙黃芪40 g，白蒺藜10 g，威靈仙10 g，茯苓15 g，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，五味子10 g，桃仁10 g，紅花10 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。2023年12月10日二診：服藥后四肢乏力較前好轉(zhuǎn)，雙眼瞼抬舉無力較前改善，口苦減輕，四肢怕冷減輕，納可，二便調(diào)，舌紅，苔薄黃，脈沉。故上方去威靈仙、炙甘草，加香附15 g。7劑，水煎服。2023年12月17日三診：四肢乏力時(shí)間縮短，疲勞感減輕，雙眼瞼抬舉無力減輕，手足發(fā)涼改善，服藥后出現(xiàn)過胃脘部不適，納眠尚可，二便調(diào)。舌紅，苔膩，脈沉。處方：上方去桃仁、紅花，改黃芪60 g，加全蝎10 g、水蛭6 g。7劑，水煎服。病人每周定期來診，守上方為主進(jìn)行加減用藥，生黃芪劑量維持在60 g左右，病人未出現(xiàn)頭暈、口干舌燥、血壓升高等副作用，四肢乏力緩解如常人，無入睡困難等不適，溴比斯的明逐漸減量至60 mg，每日2次，門診定期隨診，長期用藥，病情控制良好。

按：方中制附子、仙茅、仙靈脾、桂枝、細(xì)辛等溫腎助陽等藥物使用，旨在溫陽祛濕散寒，其次以辛溫之力使藥物布散全身發(fā)揮作用，臨床注意久煎以防止附子毒性。此病人由于有清熱藥物佐制，病人服用中藥后，并無氣火上沖之虞，脾腎陽氣虧虛的表現(xiàn)逐漸改善，同時(shí)加用全蝎、水蛭等活血化瘀通經(jīng)活絡(luò)，以防肢體出現(xiàn)筋脈弛緩，肌肉廢用等情況。

4" 小" 結(jié)

綜上分析，王書臣教授在重癥肌無力的治療中，首先注重病證結(jié)合，在活血祛風(fēng)、化痰通絡(luò)、調(diào)和寒熱等用藥基礎(chǔ)上，兼顧溫補(bǔ)陽氣，以期調(diào)節(jié)機(jī)體免疫?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究指出多種中藥成分具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫的作用，其中黃芪中的槲皮素、山柰酚等活性成分能夠參與重癥肌無力的治療，其生物學(xué)過程可涉及神經(jīng)遞質(zhì)、類固醇激素受體、生長因子受體等多個機(jī)制［18］。其次，權(quán)衡主次，本病屬虛實(shí)夾雜為患，陽氣虛損是重要病機(jī)，在扶陽固本的同時(shí)，重視祛邪，給邪氣以出路。最后，分期論治，根據(jù)病程將本病分為初期、中期、后期，初期邪盛，宜祛風(fēng)通絡(luò)，中期中氣虧虛者宜健脾益氣升陽，后期脾腎陽虛者宜溫補(bǔ)脾腎，兼以祛痰化瘀。王書臣教授認(rèn)為重癥肌無力病情容易反復(fù)，難以根治，臨床上根據(jù)病人自身的狀況及對藥物的反應(yīng)，可有不同的治療方案和藥物，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療可以減輕病人的臨床癥狀，改善病人化驗(yàn)指標(biāo)，也可以降低藥源性損傷發(fā)生，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥對于自身免疫性疾病的特色優(yōu)勢。

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（收稿日期：2024-05-10）

（本文編輯郭懷印）