食管癌三維適形放射治療87例臨床觀察

古金耀 古 箏 談小樂

(解放軍第171醫(yī)院放療科 江西九江 332000)

食管癌三維適形放射治療87例臨床觀察

古金耀 古 箏 談小樂

(解放軍第171醫(yī)院放療科 江西九江 332000)

目的探討三維適形(3DCRT)放療治療食管癌的臨床價值。方法對87例食管癌患者，采用深圳一體醫(yī)療立體放射定位系統(tǒng)及真空負壓袋固定患者，日本東芝16層螺旋CT增強掃描采集患者影像圖像，深圳一體醫(yī)療立體放射治療計劃系統(tǒng)，一般設5野照射，95%劑量線包括GTV，脊髓在50%劑量線以外，PTV處方劑量，DT50Gy/20F，5f/W。重復CT定位縮野后視患者身體狀況和放射反應情況補量DT15—25Gy/5—10F，5F/W。驗證：在CT掃描時標出病變上下界結合體中線和椎體前緣為驗證參考線，0°和90°(或270°)照射野時觀察射野與X、Y、Z軸的關系并拍驗證片。應用新華XHA600C型加速器治療。結果87例患者隨訪3年以上，1、2、3年生存率分別92%、72%、63%；食管放射反應Ⅰ級87例(100%)，Ⅱ級58例(67%)，Ⅲ級16例(18%)，Ⅳ級未發(fā)生；放射性肺炎和放射性脊髓損傷均未發(fā)生。結論該方法使用真空墊固定病人穩(wěn)定可靠治療重復性好，CT掃描圖像勾畫靶區(qū)病變精確，計劃系統(tǒng)治療劑量準確分布均勻達到三精的目的。在不加重放射性食管反應和全身反應的同時，安全可靠的保護心臟、肺和脊髓的同時可適當提高單次劑量縮短療程。三維適形放射治療食管癌是有效的主要治療方法.

食管癌，三維適形，放射治療

食管癌是危害人類健康的重大疾病，放射治療是治療食管癌的主要手段之一，隨著放療技術的進步，三維適形放療治療食管癌取得明顯療效，現將醫(yī)院放療中心治療87例病人情況匯報如下。

1 臨床資料與方法

1.1一般資料

本組回顧總結了自2007年8月至2009年10月，對我科收治資料齊全的87例食管癌患者。男58例，女29例；年齡46～82歲，中位年齡66歲。發(fā)生于頸段15中上段63例，下段9例。病變最長12cm，最短6cm，橫徑5～6cm12例，4～5cm45例，<4cm30例，其中髓質型42例、傘型33例、潰瘍型8例、縮窄型4例。有縱膈淋巴結轉移21例。鱗狀細胞癌79例、腺癌8例。臨床均表現不同程度的進食阻擋感導致進行性吞咽困難、食管燒灼感及胸骨后疼痛史，病史最短1個月，最長者達1年余。患者均能進半流質或流質飲食，Karnosky評分>70分，血常規(guī)和肝腎功能正常。

1.2治療方法

對87例食管癌患者，采用深圳一體醫(yī)療立體放射定位系統(tǒng)及真空負壓袋固定患者，U型激光定位尺在患者體表劃定為標記點。日本東芝16層螺旋CT增強掃描采集患者影像圖像，掃描技術要求5mm層厚，間隔5mm連續(xù)掃描，掃描前囑患者用吸管吸服泛影葡胺20mL，掃描范圍包括病變上端以上6cm，下6cm。靶區(qū)勾畫，GTV上下端以食管壁厚度5mm為界，周圍以食管壁外膜及直徑大于10mm淋巴結。CTV病變上下端各延長30～50mm，周圍外放5～8mm。PTV，頸段和胸上段：CTV外放3mm，包括鎖骨上淋巴引流區(qū)、食管旁2、4、5、7淋巴引流區(qū)；胸中段：食管旁2、4、5、7淋巴引流區(qū)；胸下段：食管旁2、4、5、7淋巴引流區(qū)和胃左、賁門周圍的淋巴引流區(qū)。采用深圳一體醫(yī)療立體放射治療計劃系統(tǒng)，一般設5野照射，95%劑量線包括GTV，脊髓在50%劑量線以外，處方劑量，DT50Gy/20f，5f/W。重復CT定位縮野后PTV至GTV外放5～8mm，不包括淋巴引流區(qū)。視患者身體狀況和放射反應情況補量DT15-25Gy/5-10f，5f/W。驗證：在CT掃描時標出病變上下界為照射野上下界驗證參考界，0°和90°或270°照射野時觀察Z軸與體中心的距離和椎體前沿距離，可直接按標記尺度數驗證并拍驗證片。應用新華XHA600C型加速器治療。治療過程中應用中醫(yī)扶正及對食管粘膜反應和全身反應給予對癥治療。

2 結果

87例患者隨訪3年以上，1年、2年、3年生存率分別為92%、72%、63%；食管放射反應Ⅰ級占100%，Ⅱ級占67%，Ⅲ級占18%，Ⅳ級未發(fā)生；放射性肺炎和放射性脊髓損傷均未發(fā)生。

3 討論

三維適形放射治療(3 dimensional conformal radiotherapy，3DCRT)始于20世紀90年代，其應用的結果使高劑量區(qū)與靶區(qū)的適形度較常規(guī)治療有大幅度提高，進一步減少了周圍正常組織和器官卷入高劑量區(qū)的范圍。Bedford等報道食管癌3DCRT可增量5～10Gy，并且不增加肺的平均劑量，能提高局部控制率15～25%。同一單位的其他研究還顯示，食管癌3DCRT采用4個野，分兩階段治療而非全程適形可獲得最佳治療比[1]。

3.1采用真空墊固定限制患者動度治療重復性好

真空墊固定患者，在患者仰臥舒適體位下抽真空，即能限制患者活動也被動的限制患者的呼吸動度以減輕器官的運動，由于患者體位舒適固定，治療重復性好。

3.2U型激光定位尺定位精確易重復

利用U型激光定位尺在患者體表標記定位點，標記清晰，操作簡單，易重復定位。

3.3食管癌行CT增強掃描診斷明確

CT增強掃描診斷食管癌能清楚反應腫瘤侵犯食管粘膜和對粘膜下侵犯食管壁增厚的改變，正常食管壁厚度3cm，以食管壁增厚至5mm為腫瘤侵犯和淋巴結腫大直徑>10mm為轉移。CT增強掃描對診斷食管癌的侵犯范圍和周圍淋巴結轉移診斷明確及清楚顯示縱膈解剖結構，在放射治療中不僅為靶區(qū)勾畫(GTV)提供可靠清晰圖像，同時對區(qū)分縱膈淋巴結分組和確定預防照射區(qū)(CTV)同樣提供可靠清晰圖像。因此，CT增強掃描行食管癌放射治療是目前較為理想的治療定位手段。

3.4 3DCRT高劑量放射線分布在三維方向與病灶形態(tài)一致

3DCRT高劑量放射線分布在三維方向與病灶形態(tài)一致，照射劑量最大限度集中在病灶區(qū)域內并使靶區(qū)內劑量均勻，使其周圍正常組織和器官受量控制在可接受的水平以下。3DCRT實現了腫瘤放射治療靶區(qū)均勻高劑量周圍低劑量的劑量原則，使腫瘤得到最大限度地控制，正常組織和器官得到最有力的保護，明顯提高了治療增益比。

3.5生物劑量增加提高了腫瘤控制率

由于3DCRT劑量分布合理，可提高腫瘤治療單次劑量，由常規(guī)照射的2Gy/f提高到2.5Gy/f以上，治療療程由普通放射治療的6～7周縮短到5～6周，在不增加物理劑量的情況下使生物劑量增加5～10%，療程縮短減少了腫瘤后期加快增殖，使腫瘤控制率提高20～25%以上。雖然提高單次劑量縮短療程加重組織反應，但對預防照射區(qū)僅給予50Gy，無論早反應組織還是晚反應組織均未加重，Bedford等[2]報道，3D-CRT在不增加正常組織受量的情況下可以提高食管腫瘤靶區(qū)劑量5～10Gy，因此，有希望增加腫瘤局部控制率15～25%。由于靶區(qū)周圍劑量下降陡峭，靶區(qū)以外也未加重晚反應組織的反應，而縮短療程有利于患者進食和體質的恢復，減輕放射反應的發(fā)生幾率。在治療中應用中醫(yī)扶正和對癥治療，放射性食管反應食管放射反應Ⅰ級占100%，Ⅱ級占67%，Ⅲ級占18%，Ⅳ級未發(fā)生。肺的V20均在30%以下，因此，發(fā)生放射性肺炎的幾率很低，本組病例無1例放射性肺炎。脊髓受量均在40Gy以下，未發(fā)生放射性脊髓炎。Tai等[3-4]的調查顯示PTV的界定不同醫(yī)師會有很大差異，甚至可能抵消3DCRT產生的益處。通過專門訓練，PTV界定的差異可顯著改善。筆者在進行多次研討和預試驗后，深刻體會到PTV界定準確的難度和對治療結果影響的決定性作用。Morita[5]認為，3D-CRT最主要的目的是提高腫瘤局部劑量，同時保護周圍正常組織和重要器官。

3.6驗證與治療簡易行精確

CT掃描結束后，觀察圖像，并與CT診斷醫(yī)師共同討論病變上下界，在患者體表標記，保證了食管癌侵犯范圍的明確診斷。體表標記為驗證的重要的可靠參考標記，射野中心軸以椎體前緣和體中心軸為驗證軸，具有靠近病變、兩軸為人體固定軸線，因此，利用兩軸在0°和90°(或270°)驗證射野中心精確可靠。加速器治療精度高，劑量均勻精確，保證靶區(qū)高劑量和均勻。

3.7縮短療程減少住院時間

3DCRT治療食管癌，提高單次劑量，縮短療程減少住院1～2周，使患者在心理上減輕住院長和對病情的恐懼感，減少患者精神壓力，不僅有利于患者對治療的接受和配合并有利患者的康復，同時減輕患者經濟負擔。

綜上所述，3DCRT治療食管癌做到了患者固定治療重復性好，靶區(qū)和治療計劃精確，具備靶區(qū)高劑量，周圍正常組織得以安全保護，有利提高單次劑量，從而提高食管癌治療效，減輕放射反應和并發(fā)癥。

對國內報道的6個后程加速超分割隨機分組研究的薈萃分析中常規(guī)放療組的生存率比較，1年生存率(39.3～62.0%)稍有提高，3年生存率明顯高于該研究的10.7～22.5%。且與后超組生存率接近(1年生存率為56%～84%，3年為29.3～57.1%)，這說明3DCRT能提高部分患者局部控制率和生存率，但筆者組中仍有35.6%(47/134例)患者在放療后2年內因局部復發(fā)而造成治療失敗。局部復發(fā)患者是否應被認為其腫瘤對射線不敏感？是否應采用后程加速超分割放療以克服腫瘤細胞再增殖？目前問題是后程加速超分割放療對哪一部分患者有益？是對放射線敏感者或不敏感者或兩者均有？[6]因為多組食管癌術前放療隨機研究資料清楚顯示食管癌對放射線存在不同的敏感性，即術前相同放療劑量、相同照射方式和照射范圍，術后病理有重度、中度、輕度不同的放療反應，且生存率因此而不同。

[1]張宜勤，陸進成，翟振宇，等.三維適形放療食管癌臨床研究的初步結果[J].中華放射腫瘤學雜志，2005，14(1)：31.

[2]Bedford J L, Vivers L, Guzei Z, et al. Aquantitative treatment planing study evaluating the potiential of dose escalation in conformal radiotherapy of the esophagus [J]. Radiother Oncol ，2000，57(2)：183.

[3]Tai P, Van Dyk J, Battista J, et al. Improving the consistency in cervical esophageal target volume definition by special training [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2002，53(1)：766.

[4]Tai P, Van Dyk J, Yu E, et al. Variability of target volume delineation in cervical esophageal cancer [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys ， 1998 ，42(3):277.

[5]Morita K. Keynoteaddress-conformal RT and conformation RT [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2000，48(2)：431.

[6]張光斌，鄭安平，趙福軍.三維適形放射治療食管癌66例[J]. 臨床醫(yī)學，2012，32(10)：64.

(責任編輯胡安娜)

The Clinical Study of 87 Esophageal Cancer Cases Treated by Dimensional Conformal Radiotherapy

GU Jinyao, GU Zheng, TAN Xiaole

(Department of Radiation Oncology, People’s Liberation Army 171st Hospital,

Jiujiang, Jiangxi 332000, China)

ObjectiveTo investigate the clinical value of three-dimensional conformal (3DCRT) radiotherapy treatment of esophageal cancer.Method87 cases of esophageal cancer were treated with stereotactic radiosurgery, Shenzhen comprehensive medical positioning system and vacuum bag-fixed patients, Toshiba 16-slice spiral CT image capture patient images, Shenzhen comprehensive medical three-dimensional radiation treatment planning system, generally located 5 field irradiation, 95% dose line, including GTV, spinal cord at 50% of the dose outside, PTV prescription dose, DT50Gy/20f, 5f / W. Repeat CT localization shrinking field rear-view physical condition of patients and radiation reactions fill volume DT15-25Gy/5-10f, 5f / W. The CT scan marked lesions combination of upper and lower bounds for the verification vertebral midline and the reference line, and zero and 90 degrees (or 270 degrees) were observed when the radiation field and X, Y, Z axis relationships were shot in films for verification. Xinhua type accelerator treatment was applied.Result87 patients were followed up for more than three years, and 3-year survival rates were 92%, 72%, 63%.Esophagus radio-reaction gradeⅠwere 87 cases (100%), Ⅱ grade 58 cases (67%), Ⅲ Grade 16 cases (18%)and Ⅳ grade did not occur. Radiation pneumonitis and radioactive spinal cord injury did not occur.ConclusionThis method uses the patient is stable and reliable vacuum pad fixed reproducible treatment, CT scan images accurately delineate target lesions, the treatment planning system to achieve an accurate dose distribution Sansei purposes. In response without adding radiation esophagitis and systemic reactions, while safe and reliable protection of the heart, lungs and spinal cord, a single dose may be appropriate to increase the shortened course of treatment. Three-dimensional conformal radiotherapy for esophageal carcinoma is effective primary treatment.

esophageal cancer, three-dimensional conformal, radiation therapy.

2014-3-5

古金耀，laogu30@163.com。

R 735.1

B

1674-9545(2014)02-0065-(00)