田 晨，程 燕，陳 慧，劉薇薇

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

肺炎支原體是小兒呼吸道感染中較為常見的病原體，國(guó)內(nèi)10%～30%的社區(qū)獲得性肺炎是由此所致，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道為9.6%～66.7%[1]。小兒支原體肺炎占小兒非細(xì)菌性肺炎的1/3以上，占各種原因引起肺炎的10%以上，密集人群可達(dá)50%[2]。其主要通過呼吸道飛沫傳染，全年均可發(fā)病，冬春季常見，每隔4～6年有較明顯的流行。本病屬于中醫(yī)“咳嗽”“肺炎喘嗽”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中已對(duì)咳嗽病名有所記載，如《素問·宣明五氣》有“五氣所病，……肺為咳”；《素問·咳論》曰“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。后世又有醫(yī)家在前人基礎(chǔ)上深入研究，如程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》所說：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，自外擊之則鳴”。曾世榮《活幼心書》中稱:“乍暖脫著，暴熱遇風(fēng)，邪氣侵于皮膚，肺先受之，而為咳嗽?！标悘?fù)正《幼幼集成》中總結(jié)：“清晨咳者，屬痰火；午前嗽者，屬胃火；午后嗽者，屬陰虛；黃昏嗽者，火浮于肺；五更嗽者，食積滯于三焦?！薄秲?nèi)經(jīng)》中雖尚未提出“肺炎喘嗽”的病名，但其所述“肺風(fēng)”“肺痹”“上氣”等，實(shí)際上已包括肺炎喘嗽在內(nèi)。

1 病因論治

1.1 從熱論治 小兒支原體肺炎感染病因病機(jī)為溫?zé)嶂?，直接灼傷肺津，加之風(fēng)邪襲肺，致使肺氣郁閉，釀生肺熱，煉津成痰，壅塞氣道致呼吸不利。所以患兒皆表現(xiàn)為重而持續(xù)劇烈咳嗽。故治療可本清熱解毒之法。

羅唯一[3]自擬芩桔清肺湯治療小兒支原體肺炎90例，選方黃芩、桔梗、川貝母、杏仁、柴胡、連翹、甘草。通過清泄痰熱、宣肺平喘之法，治療邪熱閉肺、肺氣失宣之證。熱甚者加生石膏、青蒿；喘息者加葶藶子、地龍；痰多者加瓜蔞、浙貝母，有效率91.1%。趙建宗等[4]以辛涼清肺湯治療小兒風(fēng)熱閉肺型支原體肺炎263例，有效率達(dá)98.48%。組方為:炙麻黃、杏仁、生石膏、金銀花、黃芩、桔梗、僵蠶、天竺黃、浙貝母、瓜蔞、魚腥草、甘草。此方清熱解毒、抗炎平喘，但需辨證施治，針對(duì)不常見的證型，如風(fēng)寒閉肺型、毒熱閉肺型則很難達(dá)效。吳水盛等[5]自擬扶正解毒化癖湯治療小兒支原體肺炎70例，藥物由黃芪、太子參、桔梗、半枝蓮、金銀花、連翹、板藍(lán)根、蘆根、浙貝母、魚腥草、麻黃等組成，以達(dá)扶正解毒、宣肺化痰之功，使肺氣宣肅、瘀滯得散，不治瘀而瘀自化。李靜[6]選取加味麻杏石甘湯，取麻黃、杏仁、石膏、甘草、丹參加強(qiáng)宣肺止咳、活血化瘀之力，以達(dá)辛涼宣泄、清肺平喘之功，治療小兒支原體肺炎48例，取得良好療效。

1.2 從痰論治 當(dāng)機(jī)體感受外邪，就會(huì)導(dǎo)致肺部出現(xiàn)痹阻，肺氣失宣，積聚較多液體，久而久之則成為痰液，進(jìn)而痰熱阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致患兒肺氣閉塞。因此，中醫(yī)總結(jié)支原體肺炎的發(fā)病機(jī)制，主要為痰熱閉肺、氣逆痰阻、脈絡(luò)瘀滯。故小兒支原體肺炎的臨床治療中，應(yīng)該以化痰通絡(luò)及清瀉肺熱為主。

潘菊英等[7]自擬中藥化痰止咳沖劑，選取有利濕祛痰、化濁降氣、祛飲熄風(fēng)作用的黃連、厚樸、金銀花、重樓、前胡、桔梗、桑白皮、半夏、百部、川貝母、地龍、鉤藤、甘草，以治療小兒支原體肺炎，在退熱時(shí)間、痰喘及羅音消失時(shí)間方面均有良好療效，有效率達(dá)93.5%。李彥龍等[8]以延年半夏湯為主治療62例支原體肺炎后期咳嗽，通過制半夏、檳榔、桔梗、炙鱉甲、吳茱萸、枳殼、前胡、黨參、炙甘草、生姜等諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、溫肺化痰、降逆止咳之功，用于支原體肺炎后期氣陰兩虛、痰濕留戀型咳嗽，2周為1療程，有效率為96.16%。李旺輝等[9]通過清肺化痰通絡(luò)法治療小兒支原體肺炎42例，治療組在對(duì)照組單獨(dú)給予患兒阿奇霉素的基礎(chǔ)上，聯(lián)合麻黃、川貝母、生石膏、蘇子、杏仁、桑白皮、丹參、紫菀、地龍等組成的自擬湯藥，清肺化痰、泄熱通絡(luò)，療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，達(dá)到92.9%。此外，若患兒為肺陰虛，加麥冬、沙參；肺熱偏盛，加魚腥草及黃芩；痰多加枳殼及法半夏。

1.3 從瘀論治 中醫(yī)素來有“氣為血之帥，血為氣之母”“氣行則血行，氣滯則血凝”的理論，認(rèn)為氣不得宣則為氣滯，氣滯則血瘀，血活則氣行。而氣滯與血瘀常形成病理機(jī)制上的惡性循環(huán)，從而使病情加重或遷延難愈，肺氣閉塞，血行不暢，則成血瘀。故當(dāng)痰熱瘀互結(jié)之時(shí)，有醫(yī)家通過活血化瘀法治療小兒支原體肺炎，正是通過選用活血化瘀類中藥，促進(jìn)血液循環(huán)，改善肺部通氣，來有利于本病的痊愈。

鄭艷萍等[10]以活血化瘀法佐治小兒支原體肺炎，選用含有丹參、降香的復(fù)方丹參注射液，以達(dá)到破瘀血、生新血、通經(jīng)絡(luò)以及行氣破滯、理氣開竅之功效。50例患兒癥狀明顯減輕或好轉(zhuǎn)，有效率達(dá)98%。李黎等[11]觀察耐藥肺炎支原體患兒服用院內(nèi)制劑蛭丹化瘀口服液的療效，對(duì)比僅使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物的患兒，發(fā)現(xiàn)在住院天數(shù)、熱退時(shí)間、咳嗽減輕時(shí)間方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，羅音消失時(shí)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此方以黃芪、當(dāng)歸、川芎、赤芍、雞血藤、水蛭、牡丹皮等中藥辨證配伍，能夠活血化瘀、改善人體微循環(huán)、防治DIC、清除氧自由基、增加機(jī)體免疫功能,對(duì)促進(jìn)小兒肺炎的康復(fù)有一定的作用。黃向紅等[12]通過驗(yàn)方連休蜈蚣地龍湯治療本病，基本方為：黃連、重樓、地龍、臘梅花、法半夏、苦杏仁、麻黃、蜈蚣，以取其逐痰飲、祛瘀血、解郁阻之功效。伴發(fā)熱加羚羊角、桑白皮、地骨皮；久咳有痰加?xùn)|風(fēng)橘、細(xì)辛；恢復(fù)期偶咳或無咳加丹參，有效率為90.25%。

1.4 從燥論治 肺屬金，燥者金之氣，同氣而相求。故燥邪侵襲多以肺為病變中心。小兒臟腑嬌嫩，氣血未充，易為六淫所侵。肺為嬌臟，喜潤(rùn)而惡燥，肺主氣屬衛(wèi)，外合皮毛，故燥邪從口鼻而入，首先侵犯肺衛(wèi)，使肺失宣肅而致病。日久邪氣深入，而致?lián)p傷氣陰，則出現(xiàn)干咳少痰或無痰之癥狀；甚至咳喘氣逆、口唇干裂、干咳夾帶血絲。

吳振起等[13]提出本病應(yīng)從燥論治，根據(jù)不同病程階段，針對(duì)小兒支原體肺炎后期多表現(xiàn)鼻干咽燥、干咳少痰、黏痰或痰中帶血的癥狀，采用桑杏湯、清燥救肺湯、沙參麥冬湯治以輕宣涼潤(rùn)、宣肺止咳之法，通過潤(rùn)化肺燥、滋養(yǎng)肺胃陰液，取得了較好臨床療效。劉淑華等[14]亦認(rèn)為本病乃外感燥熱之邪，邪氣耗津傷肺，腠理開合失度，從而導(dǎo)致發(fā)熱咳喘、氣急鼻煽。因此選用具有養(yǎng)陰潤(rùn)肺、理氣化痰兼活心血作用的古方二冬二母湯加減來治療本病。選方川貝母、知母、天冬、麥冬、百部、瓜蔞、紫菀、桔梗、杏仁、陳皮、丹參、黃精、甘草，共奏清肺熱、潤(rùn)肺燥、化痰熱、鎮(zhèn)咳喘之功，有效率達(dá)98.3%。石育峰[15]自擬滋肺湯治療小兒支原體肺炎，選方沙參、麥冬、桑葉、黃芩、枇杷葉，使肺部熱邪得清，燥邪得潤(rùn)，恢復(fù)宣降之職，咳嗽自止，患兒后期干咳癥狀完全消失或明顯減輕，治愈率達(dá)96.2%。

2 臟腑論治

2.1 從脾論治 小兒支原體肺炎病程較長(zhǎng)，容易反復(fù)。尤當(dāng)感受風(fēng)熱之邪，薰蒸肺葉，傷津耗氣，損傷肺脾。小兒“肺為嬌臟，脾常不足”的特點(diǎn)決定了其當(dāng)發(fā)生本病時(shí)，臨床常見肺脾氣虛之證。故治療時(shí)可選用益氣健脾、化痰止咳之法，以期“培土生金”之效。

李蘭錚等[16]以健脾益氣法治療小兒支原體肺炎25例，選藥五爪龍、太子參、白術(shù)、茯苓、甘草、毛冬青、魚腥草、枇杷葉、天竺黃。通過健脾益氣、清肺化痰之法治療支原體肺炎正虛邪戀、肺脾氣虛型，扶正而祛邪，取得滿意的療效。崔金星[17]采用培土生金法治療本病，其中又有甘溫甘涼之異。甘溫培土生金法主要適用于脾(胃)肺氣虛證，常用參苓白術(shù)散同止嗽散合用，氣虛者加黃芪，痰多者加陳皮、半夏，血虛者加當(dāng)歸、白芍；甘涼培土生金法主要用肺胃陰虛證，可選用麥門冬湯或陰傷方(沙參、玉竹、石斛、扁豆、杏仁、茯神、竹茹、麥冬)，氣虛者加太子參，大便難加生地黃、麻子仁，胃氣失降嘔惡者加蘆根、半夏。葛敏[18]用健脾益氣活血湯治療小兒支原體肺炎30例，組方黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、黨參、茯苓、丹參、桃仁、紫菀、陳皮、姜半夏、蘇子?？忍刀嗉虞闼炞?、天竺黃；大便干加瓜萎；便溏加山藥；汗多重用黃芪。與對(duì)照組比較，治療組總有效率統(tǒng)計(jì)學(xué)意義不大，但顯效率明顯提高。

2.2 從肝論治 小兒“肝常有余”，故小兒肺氣受邪易郁而化火，引起肝熱熾盛，以致木火刑金、灼傷肺陰，從而導(dǎo)致咳逆上氣，見胸脅脹痛、咯血等癥；而氣郁化火，煉津成痰，引動(dòng)肝風(fēng)，火痰風(fēng)相互搏結(jié)，故常干咳黏痰。所以在治療方面除了從肺治之，還應(yīng)從肝論治，調(diào)肝理肺。

胡鵬等[19]認(rèn)為患兒久咳，肺虛陰傷，陰傷則陽亢，肺虛則金不制木，故木亢侮金，故小兒支原體肺炎屬于中醫(yī)“痙咳”的范疇，總結(jié)本病“其感在肺，其病在肝；其咳在肺，其治在肝”。辨證分為4型:肝經(jīng)風(fēng)熱型治宜疏風(fēng)清熱、瀉肝止咳，方以桑菊飲加減；木火刑金型治宜清肝寧肺、涼血止血，方以咳血方或龍膽瀉肝湯加減；陰虛肺燥型治宜滋陰潤(rùn)肺、柔肝緩急，方以清燥救肺湯加減；橫逆犯脾型治宜疏肝健脾、化痰止咳，方以六安煎加減。孫鋼[20]觀察支原體肺炎患兒癥見陣發(fā)性痙攣性咳嗽，不咳時(shí)如常人，咳則連聲不絕，面目漲紅，泛惡嘔吐者。多因外邪犯肺，肺不制肝，木火刑金，故治療應(yīng)以清肺瀉肝為法。因此在進(jìn)行序貫療法同時(shí)加服中藥(選藥桑白皮、地骨皮、赤芍、牡丹皮、葶藶子、旋覆花、竹茹、陳皮、枇杷葉、黛蛤散、魚腥草、生甘草)治療50例本病患兒,有效率為92.86%。施益農(nóng)等[21]選取經(jīng)驗(yàn)方清肺平肝飲加用阿奇霉素治療小兒支原體肺炎30例,以制其肝氣橫逆，木火刑金，氣滯生瘀之力，選用桑白皮、蛤黛散、杏仁、白前、地龍、鉤藤、僵蠶、赤芍、北沙參，諸藥合用而達(dá)清肺平肝、化痰祛瘀的功效，總有效率93.33%。

3 外治法

3.1 針灸療法 許創(chuàng)新[22]通過研究支氣管與肺臟接受來自T2～T4節(jié)段的交感神經(jīng)支配的聯(lián)系，采用6組體針與電針、3組穴位灸法，或耳針、耳穴貼壓等療法，根據(jù)診斷對(duì)支原體肺炎患者進(jìn)行治療。

3.2 拔罐療法 梁建軍等[23]治療小兒支原體肺炎83例，在對(duì)照組應(yīng)用短波治療基礎(chǔ)上，隔日采用大椎、肺俞等穴拔罐治療，能改善患者整體機(jī)能與調(diào)節(jié)免疫，對(duì)熱癥、感冒、咳嗽、氣喘等外感病證有效，治療組的有效率達(dá)93.98%。

3.3 貼敷療法 呂娟[24]采用由麻黃、杏仁、黃芩、金銀花、魚腥草、板藍(lán)根、川貝母、柴胡、桔梗、石膏、甘草等有效成分制成的中藥貼敷于肺俞穴，經(jīng)皮靶向?qū)胼o助治療小兒支原體肺炎，使高濃度成分透過毛細(xì)血管網(wǎng)進(jìn)入血液循環(huán)，改善肺微循環(huán)，解除支氣管痙攣，促進(jìn)炎癥吸收。朱廷富等[25]運(yùn)用紅外止咳貼輔助治療支原體肺炎，結(jié)合現(xiàn)代紅外技術(shù)和透皮給藥技術(shù)，將白芥子、竹瀝、生姜汁、遠(yuǎn)紅外粉等研制成一種中藥全新外貼劑，以調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境平衡，提高機(jī)體免疫力，方便安全、無不良反應(yīng)，治療組有效率95%，較對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)語

現(xiàn)今小兒支原體肺炎仍是兒科呼吸系統(tǒng)疾病中較為棘手的一類病癥，雖然國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)其研究逐步增加，但由于本病臨床表現(xiàn)不典型，肺外表現(xiàn)較多，發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，給臨床醫(yī)師診斷帶來一定困難，尤其在基層醫(yī)院延遲診斷時(shí)有發(fā)生。目前，應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，仍是當(dāng)前控制支原體感染、預(yù)防疾病反復(fù)發(fā)作的首選藥物。但本病病程長(zhǎng)，抗生素因容易造成胃腸反應(yīng)、肝功能損害等不良反應(yīng)，不宜長(zhǎng)期使用。且部分患兒雖經(jīng)足量、足療程大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，仍表現(xiàn)為病情遷延不愈或反復(fù)。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)在于以人為本、標(biāo)本兼治，能夠多靶點(diǎn)認(rèn)識(shí)疾病的病因病機(jī)，針對(duì)不同的體質(zhì)，處方用藥各有偏重，“因質(zhì)制宜”，通過飲食調(diào)適，激發(fā)人體自身能力，使之主動(dòng)適應(yīng)生存環(huán)境。

[1]趙建華.實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2011:1204-1205.

[2]Bryce J,Boschi-Pinto C,Shibuya K,et al.WHO estimates of the causes of death in children[J].Lancet,2005,365(9465):1147-1152.

[3]羅唯一.自擬芩桔清肺湯治療小兒支原體肺炎90例療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,21(10):619-620.

[4]趙建宗,趙穎莉.辛涼清肺湯治療小兒風(fēng)熱閉肺型支原體肺炎263例[J].甘肅中醫(yī),2009,22(9):23-24.

[5]吳水盛,張麗霞.扶正解毒化瘀湯治療小兒支原體肺炎70例療效觀察[J].新中醫(yī),2004,36(1):19-20.

[6]李靜.加味麻杏石甘湯佐治小兒支原體肺炎48例臨床觀察[J].中醫(yī)兒科雜志,2007,3(3):40-41.

[7]潘菊英,周天虎.中藥化痰止咳沖劑治療小兒支原體肺炎的探討[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2008,12(20):630-631.

[8]李彥龍,劉茂祥.延年半夏湯治療小兒支原體肺炎后期咳嗽62例臨床觀察[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào),2010,38(4):87-88.

[9]李旺輝,徐曉娟,宋莉莉,等.清肺化痰通絡(luò)法治療小兒支原體肺炎42例[J].陜西中醫(yī),2013,34(7):787-788.

[10]鄭艷萍,廖穎釗.活血化瘀法佐治小兒支原體肺炎的臨床觀察[J].湖北中醫(yī)雜志,2005,27(6):33-34.

[11]李黎,馬少杰,劉曉紅,等.蛭丹化瘀口服液治療耐藥肺炎支原體肺炎的療效[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2010,25(16):1264-1265,1267.

[12]黃向紅,陳麗霞,彭德勝.連休蜈蚣地龍湯治療小兒支原體肺炎41例療效觀察[J].新中醫(yī),2004,36(1):21-22.

[13]吳振起,劉光華,王子.從燥論治兒童肺炎支原體肺炎臨床經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2012,4(6):508-510.

[14]劉淑華,劉洪霞,孫立忠.二冬二母湯加減佐治小兒支原體肺炎36例療效觀察[J].兒科藥學(xué)雜志,2011,17(5):61-62.

[15]石育峰.滋肺湯治療小兒肺炎支原體肺炎78例療效觀察[J].黑龍江醫(yī)藥,2006,19(4):308-309.

[16]李蘭錚,許雙虹.健脾益氣法治療小兒支原體肺炎25例分析[J].中醫(yī)藥學(xué)刊,2004,22(8):1514.

[17]崔金星.培土生金甘溫甘涼之異治療支原體肺炎初探[J].黑龍江中醫(yī)藥,2003(2):59-60.

[18]葛敏.健脾益氣活血湯治療小兒支原體肺炎30例觀察[J].光明中醫(yī),2006,21(7):76-77.

[19]胡鵬,李秀亮.李秀亮教授從肝論治小兒支原體肺炎經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)兒科雜志,2008,4(2):7-9.

[20]孫鋼.清肺瀉肝法在小兒肺炎支原體肺炎序貫療法中的作用[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2004,13(3):145-164.

[21]施益農(nóng),董克州.清肺平肝飲聯(lián)合阿奇霉素治療小兒肺炎支原體肺炎30例[J].四川中醫(yī),2011,29(8):99-100.

[22]許創(chuàng)新.中醫(yī)針灸治療肺炎支原體肺炎[J].中外健康文摘,2011,8(19):423.

[23]梁建軍,戈平.經(jīng)絡(luò)拔罐超短波治療支原體肺炎83例臨床觀察[J].西部醫(yī)學(xué),2011,23(10):1945,1948.

[24]呂娟.中藥貼片經(jīng)皮靶向?qū)胫委熜褐гw肺炎臨床及護(hù)理療效觀察[J].中國(guó)病案,2011,12(10):69-70.

[25]朱廷富,葛文傳.紅外止咳貼輔助治療支原體肺炎臨床觀察[J].江西醫(yī)藥,2008,43(2):152-154.