呂澤康，朱良春

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029；2.南通良春中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 南通 226009)

國醫(yī)大師朱良春教授熟諳中醫(yī)經(jīng)典，精通中醫(yī)理論，勤于臨證，博采眾方，在運(yùn)用中醫(yī)藥治療各種疑難重癥方面積累了70多年臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其在治療小兒便秘方面，其組方用藥獨(dú)具匠心。筆者初治小兒便秘常用麻子仁丸，或多用滋陰通下之法，但臨床發(fā)現(xiàn)患兒初服有效，久服或停藥后無效，尤其是曾經(jīng)長期使用過西藥肛門塞藥或灌腸劑之患者，因長期依賴瀉藥，中氣大傷，使身體更虛弱，故筆者向吾師朱老請教,茲將經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 臨床表現(xiàn)

小兒便秘主要表現(xiàn)為:排便次數(shù)減少，每周排便次數(shù)少于3次；大便干燥堅(jiān)硬；排便費(fèi)力；次排便時(shí)間超過30 min，排便困難且伴隨出血。筆者臨床較多見患兒大便初段干燥堅(jiān)硬，甚則如羊屎或團(tuán)塊，中后段較軟，甚或稀水樣，中醫(yī)根據(jù)辨證及分析糞便的形狀及質(zhì)感，將其歸于中醫(yī)學(xué)“虛秘”范疇。虛秘可使患兒食欲減退、腹脹、腹痛、頭暈、睡眠不安等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致脫肛或肛裂，使患兒恐懼排便，或因恐懼而拒絕排便，更加重了腹脹痛和情緒躁動(dòng)不安，從而形成惡性循環(huán)。

2 發(fā)病因機(jī)

本病在兒科發(fā)病率較高，一年四季均可發(fā)病[1]。此病與飲食和生活習(xí)慣有一定關(guān)系，加之現(xiàn)代人生活水平較好，若家長喂養(yǎng)不當(dāng)，又縱容小兒多食肥甜油膩之物，脾胃更容易受傷。小兒稚陰稚陽，“肝常有余，脾常不足”，臨床多見肝強(qiáng)脾胃弱，肝木氣旺，木旺侮土，升降逆亂，運(yùn)傳失常，糟粕不能順降而滯于腸道。原曉風(fēng)等[2]曾搜集就診患兒病例共256例,其中有便秘的患兒就有68例(均排除器質(zhì)性疾病)，占全部就診患兒的26.56%。其中以上癥為主訴而來就診的患兒50例，占便秘患兒的73.53%。

3 塞因塞用法

古代醫(yī)書記載便秘為“后不利”“大便難”，認(rèn)為與脾受寒濕侵襲有關(guān)。漢代張仲景則稱便秘為“脾約”“閉”“陰結(jié)”“陽結(jié)”，其病與寒、熱、氣滯有關(guān)?！吨T病源候論·小兒雜病諸候論》：“小兒便不通者，臟腑有熱，乘于大腸故也”。嬰幼兒便秘在臨床上很常見，患兒多見大便初段干燥堅(jiān)硬，甚則如羊屎或團(tuán)塊，中后段較軟，甚或稀水樣，這種情況在我國醫(yī)學(xué)屬虛秘。原因多是飲食停滯或乳食積滯，燥熱內(nèi)結(jié)，或熱病傷陰，腸道津枯，或氣血不足，腸道失于濡潤，或乳食配給不當(dāng)或營養(yǎng)過剩，形體肥胖，腸道氣滯不暢等造成。近年來，便秘在小兒中的發(fā)病率越來越高，尤以功能性便秘為多見。特別嬰幼兒發(fā)病率逐年增加，這可能與膏粱厚味及生活環(huán)境安逸有關(guān)。小兒為稚陰稚陽之體，“肝常有余，脾常不足”。小兒脾常不足，脾升胃降失常，濁陰不降，影響大腸氣機(jī)，致傳導(dǎo)功能低下，糟粕內(nèi)留而便秘，或是盲目補(bǔ)充鈣劑，傳化失常而引起便秘。在臨床上使用刺激性的瀉藥只能暫時(shí)促進(jìn)排便，是一種臨時(shí)性措施，但卻影響了腸道的內(nèi)環(huán)境，一般情況下不宜長期應(yīng)用。朱老向筆者指出：“治此類患兒，必須用塞因塞用之法。即用補(bǔ)法治之，可選用局方四君子湯加減。病因的根本在于脾胃虛弱，脾主升清，胃主降濁。脾不升，胃不降，若反用攻伐，則氣機(jī)逆亂，運(yùn)化無權(quán)，病程更糟?！?/p>

臨床用藥方面，降藥可選用杏仁、蘇子、萊服子、紫菀或枳實(shí)；腹脹者加厚樸或陳皮；偏寒者加干姜。山根出現(xiàn)青筋者即肝木失腎水滋潤，然乙癸同源，可適當(dāng)加入補(bǔ)肝腎之品，如桑椹子、決明子、當(dāng)歸或熟地黃等。另外，《黃帝內(nèi)經(jīng)·金匱真言論》曰：“北方黑色，入通于腎，開竅于二陰”，二陰者，前陰竅出小便，后陰竅出大便也。”而萬密齋在《育嬰家秘》更指出：“茍大便不通，宜急下之，使舊谷去而新谷得入也。然有實(shí)秘者，有虛秘者，臨床之時(shí)，最宜詳審。”而人參(黨參或太子參)與萊服子同用[3]，除了不相惡外，在治療腹脹痛方面，更有卓效。對便秘一病，朱老還會從實(shí)、熱、痰、郁等論治，而且注重整體觀念，重視“舒肺達(dá)肝”之法等[4]。另外，陳一林[5]認(rèn)為中醫(yī)藥在治療兒童功能性便秘方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，既可取得良好效果，又無明顯不良反應(yīng)，且藥物依賴性少，遠(yuǎn)期療效滿意。臨床除了常用湯劑這一方法外，還可加入針灸推拿、外敷法等。

4 病案舉例

何某，男，8個(gè)月，澳門居住，據(jù)其母親述，已用開塞露(glycerin enema)1個(gè)月，用則可排便，大便先干后稀，不用則無法排便。刻下患兒以口渴、胃納差、排便困難及腹部脹滿為主訴，舌色淡白，脈緩。處方如下:黨參6 g，生白術(shù)12 g，炒枳實(shí)3 g，干姜3 g，萊服子3 g，葛根3 g，炙甘草3 g。藥服2劑，脹滿改善，大便日行1次，納食增加，續(xù)服3劑，腹脹消失，口不渴。后守方5劑停藥，2個(gè)月后復(fù)診，未見復(fù)發(fā)。

按:上述方中重用黨參(太子參)及白術(shù)，因二藥合用有鼓舞中氣，奠定中土，恢復(fù)脾胃功能之效。其中必須注意方中重用白術(shù)，因白術(shù)滋脾液、健脾運(yùn)。臨床上此類患兒排便困難，虛坐努責(zé)，用一般通便藥很難奏效，必須以補(bǔ)為通，使脾胃得健，升降復(fù)常，腸腑乃通[6]。婦科名醫(yī)夏桂成教授[7]也在其書內(nèi)提及生白術(shù)治虛證便秘，而且用量宜大。另外，須注意方中必須適當(dāng)加入升提之藥，如：升麻、柴胡及葛根。這也體現(xiàn)了朱老在治療上重視先升才有降之原理。全身氣機(jī)的調(diào)和，主要體現(xiàn)在中焦氣機(jī)的升降，脾以升清為暢，胃以和降為順，疏潤肝木，因肝氣疏泄功能直接關(guān)系到中焦脾胃氣機(jī)升降運(yùn)行。李宏偉[8]在總結(jié)王烈教授治小兒便秘一文中也認(rèn)同升麻在治療上所起的作用。任耀全等[9]認(rèn)為臨證時(shí)不能只用清下、潤下之法，潤燥之時(shí)并加用升麻，取欲降先升之意。任閃閃等[10]認(rèn)為治療便秘可應(yīng)用小柴胡湯，尤其患者伴口苦、咽干、目眩等少陽癥狀?！夺t(yī)方集解》中有關(guān)升麻記載：“有病大小便秘者，用通利藥而罔效，重用升麻煩而反通”。

5 結(jié)語

小兒便秘是一種常見病，其原因很多，概括可分為2大類：一類屬功能性便秘，另一類為先天性腸道畸形導(dǎo)致，如腸狹窄、腸梗阻(扭轉(zhuǎn)或半扭轉(zhuǎn))、直腸或肛門狹窄、先天性巨結(jié)腸疾病等，故治療上必須小心，以防誤診。小兒長期便秘，容易影響記憶力、導(dǎo)致思維遲鈍，偏重者還會使小兒注意力不集中、 導(dǎo)致應(yīng)激能力差等。由于便秘，糞便中有害氣體及毒素不能隨糞便及時(shí)排出,反而容易被自身吸收，可引起小孩胃腸功能紊亂及多種全身癥狀，如：食欲下降、腹脹、腹痛、頭痛、頭暈、情緒不穩(wěn)定等。個(gè)別患兒因大便時(shí)過度費(fèi)力，也可引起脫肛、肛裂或誘發(fā)疝氣。小兒由于腸道功能尚不完善，臨床一般不宜經(jīng)常應(yīng)用導(dǎo)瀉劑治療，以防引發(fā)腸道功能紊亂，導(dǎo)致腸道的有益菌群失調(diào)。

[1]江育仁,張奇文.實(shí)用中醫(yī)兒科學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1995:203.

[2]原曉風(fēng),黃鶯.兒童習(xí)慣性便秘的病因調(diào)查[J].吉林中醫(yī)藥,2006,26(10):39-40.

[3]朱良春.朱良春用藥經(jīng)驗(yàn)集:修訂版[M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2012:159.

[4]邱志濟(jì),朱建平,馬璇卿.朱良春治療頑固便秘的廉驗(yàn)特色選析[J].遼寧中醫(yī)雜志,2003,30(11):867-868.

[5]陳一林,趙霞.中醫(yī)藥治療兒童功能性便秘研究[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,28(5):839-841.

[6]高尚社.國醫(yī)大師朱良春教授治療便秘驗(yàn)案賞析[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2011,9(16):4-6.

[7]夏桂成.婦科方藥臨證心得十五講[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:203.

[8]李宏偉.王烈教授治療小兒便秘舉隅[J].吉林中醫(yī)藥,1994(1):8-9.

[9]任耀全,吳麗萍,張士卿.張士卿教授治療小兒便秘經(jīng)驗(yàn)[J].四川中醫(yī),2011,29(8):10-11.

[10]任閃閃,牛晨媛,常克.小柴胡湯在小兒便秘治療中的應(yīng)用[J].光明中醫(yī),2007,22(9):30-31.