鞏 路，張廣社，周永明

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 血液科，上海 200437)

原發(fā)免疫性血小板減少癥(primary immune thrombocytopenia，ITP)，既往亦稱特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種免疫介導(dǎo)的以血小板破壞增多而致外周血小板減少的常見的出血性疾病。目前認(rèn)為原發(fā)免疫性血小板減少癥與感染、藥物、免疫、遺傳等因素有關(guān)。以慢性為多見，女性多于男性[1]。原發(fā)免疫性血小板減少癥屬中醫(yī)學(xué)“血證”“衄血”“發(fā)斑”“葡萄疫”等疾病范疇[2]。臟腑失調(diào)、勞倦過度、久病入絡(luò)、血瘀內(nèi)阻是原發(fā)免疫性血小板減少癥發(fā)生的內(nèi)在因素；而飲食不潔、外感毒邪是導(dǎo)致原發(fā)免疫性血小板減少癥發(fā)生的常見誘因。筆者現(xiàn)就中醫(yī)從腎虛論治原發(fā)免疫性血小板減少癥作一綜述。

1 從腎論治原發(fā)免疫性血小板減少癥之理論研究

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為原發(fā)免疫性血小板減少癥的發(fā)生與骨髓中巨核細(xì)胞成熟障礙有關(guān)，而中醫(yī)認(rèn)為腎主藏精，主骨生髓，髓生血，因此部分原發(fā)免疫性血小板減少癥患者與腎虛關(guān)系密切[3]。《病機(jī)沙篆》 曰：“血之源頭在乎腎”。腎為先天之本，藏真陰而寓元陽，藏精主骨生髓，精血相互化生。先天不足或后天失養(yǎng)，則腎陰虧虛，精血不生，出現(xiàn)血小板減少，進(jìn)而形成出血?！堆C論·臟腑水火陰陽篇》曰：“凡病血者，無不由于水虧，水虧則火盛”。故腎陰虧虛，虛火內(nèi)盛，迫血妄行，或灼傷脈絡(luò)，形成血證。此外，腎陰耗傷，水不涵木，導(dǎo)致肝不藏血，亦可形成出血[1，4]。田勝利[5]認(rèn)為中醫(yī)的腎氣、衛(wèi)分與原發(fā)免疫性血小板減少癥發(fā)病有關(guān)。腎陽虛而致衛(wèi)氣不足，六淫易襲，衛(wèi)氣郁閉，郁而化熱，蘊(yùn)于肌表，伏于脈外；伏熱隨衛(wèi)氣周流，積而成火，損絡(luò)傷表，血溢則發(fā)為紫癜。所以腎氣虧虛、熱伏衛(wèi)分為其病機(jī)。周永明等[6]認(rèn)為原發(fā)免疫性血小板減少癥的病機(jī)以脾腎虧虛為本，該病多病程較長，久病多虛，以頭暈乏力，腰酸膝軟，脈沉細(xì)無力等脾腎虧虛之證多見。脾虛則統(tǒng)攝無權(quán)，生血之源枯竭，氣虛血少而為??；腎虛則精血衰少，陰陽不守，血行障礙，錯(cuò)行脈外，從而引起出血諸證。蔣占平等[7]認(rèn)為腎陰虧虛，陰虛火旺，虛火灼傷脈絡(luò)，導(dǎo)致出血，是難治性原發(fā)免疫性血小板減少癥主要病機(jī)，故難治性原發(fā)免疫性血小板減少癥應(yīng)以滋陰補(bǔ)腎、涼血止血治療為主，用龜柏地黃湯辨證加減治療，療效較好。

2 從腎論治原發(fā)免疫性血小板減少癥之臨床研究

2.1 中醫(yī)藥治療研究 朱黎霞等[8]臨床研究表明，補(bǔ)腎活血湯能改善中醫(yī)腎虛血瘀的證候，而且療效穩(wěn)定，血小板不易波動(dòng)。補(bǔ)腎活血方可使IL-2、IL-4、IL-6水平降低，可能通過對(duì)血清細(xì)胞因子的影響進(jìn)而調(diào)節(jié)免疫而治療原發(fā)免疫性血小板減少癥。田勝利等[9]認(rèn)為溫腎清衛(wèi)顆粒(巴戟天、仙靈脾、旱蓮草、紫草、參三七、山慈菇、黃柏、升麻)可能通過扶正,扶助衛(wèi)氣(可能與CD45RA+T細(xì)胞、CD56+16陽性細(xì)胞相關(guān))以及清除伏火(可能與P-選擇素相關(guān))的雙重免疫調(diào)控起到治療作用，而不是簡單的抑制免疫。李宏良等[10]通過臨床研究探討了滋陰益腎法(方)(雞血藤、熟地黃、石斛、何首烏、黃精、白芍、旱蓮草、山茱萸、女貞子、巴戟天、雞內(nèi)金)對(duì)難治性ITP患者T細(xì)胞活化的影響。結(jié)果顯示：滋陰益腎法(方)治療難治性ITP21例總有效率為76.2%；難治性ITP患者CD3+/HLADR+明顯高于正常對(duì)照組(P<0.01),用滋陰益腎法治療后趨于下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。俞亞琴等[11-13]對(duì)ITP患者用補(bǔ)腎化瘀解毒中藥(熟地黃、生地黃、山茱萸、雞血藤、阿膠、蒲黃、當(dāng)歸、金銀花、連翹、板藍(lán)根、紫草、仙鶴草、紅花、牡丹皮),腎陰虛加龜板、鱉甲，氣虛加黃芪、黨參治療。結(jié)果顯示1)補(bǔ)腎化瘀解毒中藥與潑尼松治療ITP患者都有較好療效,但中藥卻沒有潑尼松的毒副作用，其治療機(jī)制可能與有效調(diào)節(jié)血漿蛋白C和P-選擇素含量有關(guān)。2)ITP患者病情與血清中血小板相關(guān)抗體的含量呈正相關(guān)；補(bǔ)腎化瘀解毒中藥能調(diào)節(jié)血清血小板相關(guān)抗體含量。3)原發(fā)免疫性血小板減少癥患者病情與B-血小板球蛋白和血漿第4因子含量成正相關(guān)；補(bǔ)腎化瘀解毒方藥具有調(diào)節(jié)B-血小板球蛋白和血漿第4因子含量的作用。劉廣全等[3]對(duì)老年原發(fā)免疫性血小板減少癥用補(bǔ)腎化瘀中藥治療，腎陰虛夾瘀型用生地、女貞子、旱蓮草、仙鶴草、枸杞子、菟絲子、丹參、雞血藤、桃仁、紅花、當(dāng)歸、阿膠、紫草、三七參粉；腎陽虛夾瘀型用骨碎補(bǔ)、熟地黃、仙靈脾、巴戟天、仙茅、菟絲子、生黃芪、當(dāng)歸、桃仁、紅花、雞血藤、鹿角膠、三七參粉，結(jié)果顯示緩解35例，顯效13例，有效13例,無效3例。時(shí)毓民等[14]認(rèn)為補(bǔ)腎活血法能增加血小板數(shù)量并能促進(jìn)血小板聚集功能恢復(fù)正常，用補(bǔ)腎活血法治療兒童ITP總有效率達(dá)97.6%。郭錦榮等[15]觀察生血靈治療激素抵抗型ITP，將患者辨證分型為脾腎陰虛組和脾腎陽虛組,分別用健脾滋腎作用的Ⅲ號(hào)生血靈沖劑(黃芪、黨參、當(dāng)歸、生地黃、熟地黃、熟女貞子、鱉甲、牡丹皮、仙鶴草、大青葉、蘇梗、甘草等)和健脾溫腎作用的Ⅳ號(hào)生血靈沖劑(黃芪、黨參、當(dāng)歸、生地黃、熟地黃、淫羊藿、菟絲子、牡丹皮、仙鶴草、蘇梗、甘草等)，治療3個(gè)月，近期總有效率92.44%。解國品等[16]研究顯示祛風(fēng)涼血補(bǔ)腎法可提高PD-1的表達(dá)，抑制sPD-1的表達(dá),改善負(fù)性協(xié)同通路的抑制作用，可同時(shí)降低細(xì)胞因子IL-2、1L-10的表達(dá)，可使慢性ITP患者的免疫功能恢復(fù)正常。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合治療研究 張景岳：“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者,必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”。陳斌等[17]治療慢性ITP，在對(duì)照組(純西醫(yī)治療)基礎(chǔ)上加用健脾益腎中藥治療22例，治療組總有效率90.9%，認(rèn)為慢性ITP病程較長,久病必腎虛，多為虛證，尊仲景之意用二至丸、二仙湯等滋養(yǎng)腎陰腎陽藥，且針對(duì)氣虛，用黃芪、白術(shù)、太子參健脾攝血，故療效滿意。強(qiáng)寧俠[18]治療慢性ITP，在純西醫(yī)治療組基礎(chǔ)上加用健脾補(bǔ)腎中藥(人參、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、山藥、山茱萸、枸杞子、熟地黃、丹參、雞血藤、淫羊藿、陳皮、炙甘草、補(bǔ)骨脂)治療30例。陳健一等[19]在使用強(qiáng)的松的同時(shí)加用中醫(yī)滋腎養(yǎng)陰、涼血止血法，在撤減強(qiáng)的松時(shí)結(jié)合中醫(yī)補(bǔ)腎溫陽、化瘀止血法，治療36例難治性ITP患者。均取得較好療效。王政[20]認(rèn)為應(yīng)用中藥之初，加大滋腎養(yǎng)陰之品的用量，以其陰柔之品解激素陽剛之性，方能使較大量激素順利撤減；在用藥中后期激素停用或用量較小時(shí)，加入溫陽之品，能使腎上腺皮質(zhì)功能恢復(fù)，進(jìn)而大大提高中藥治療本病的療效。嚴(yán)萬碧認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療ITP,在升高血小板數(shù)目、臨床總有效率、增加巨核細(xì)胞數(shù)目、減少復(fù)發(fā)率以及不良反應(yīng)等方面均優(yōu)于西藥療法[21]。

3 從腎論治原發(fā)免疫性血小板減少癥之實(shí)驗(yàn)研究

黃霞等[22-23]研究顯示健脾益腎活血法顯著提高了ITP模型小鼠外周血小板數(shù)量，可能通過以下2種途徑發(fā)揮作用：1)拮抗APS對(duì)血小板的殺傷作用，并下調(diào)其淋巴細(xì)胞Fas+/FasL+表達(dá),其機(jī)制可能是通過抑制淋巴細(xì)胞活化或阻斷Fas、FasL傳導(dǎo)途徑而發(fā)揮效應(yīng),進(jìn)一步揭示Fas/FasL誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡與ITP發(fā)生發(fā)展的關(guān)系及其中醫(yī)藥調(diào)節(jié)Fas/FasL的作用機(jī)制。2)下調(diào)血清IL-2水平并且能拮抗IL-6水平的下降，從而調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)細(xì)胞因子水平的失衡狀態(tài)，改善ITP患者的病情，提高ITP患者的生活質(zhì)量。唐志宇等[24]研究表明，大劑量疏風(fēng)涼血補(bǔ)腎方(防風(fēng)、蟬蛻、蒼耳子、黃芪、田七片、生地黃、水牛角、赤芍、補(bǔ)骨脂、黃精、巴戟天、烏梅、甘草)對(duì)CITP模型小鼠具有良好的治療作用。本方能使其PLT計(jì)數(shù)明顯上升，IFN-Y，CD80，CD86，PD-1明顯下降，進(jìn)而改善細(xì)胞免疫的失衡，達(dá)到治療ITP的作用。

4 小結(jié)

中醫(yī)認(rèn)為ITP主要病因?yàn)樘摗?、火、風(fēng)，以腎虛為本，瘀血、火熱、風(fēng)邪為標(biāo)。臨證時(shí)應(yīng)病證結(jié)合，以補(bǔ)腎、健脾、活血祛瘀、清熱解毒、疏風(fēng)涼血止血等治則遣方靈活用藥。有關(guān)補(bǔ)腎中藥治療ITP的具體作用機(jī)制目前研究尚少，因此加強(qiáng)補(bǔ)腎中藥治療ITP等血液病方面的療效和機(jī)制研究是時(shí)下亟需，具有重要的意義。

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