劉葦葦，倪 青

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 內(nèi)分泌科，北京 100053)

糖尿病合并腦梗死屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”“中風(fēng)”“偏枯”“消渴病腦病”范疇。是由高血糖、高血脂導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)等異常，所發(fā)生的顱內(nèi)大血管和微血管的病變，其發(fā)病率為非糖尿病患者的2～6倍，且以腔隙性腦梗死更為常見[1]，預(yù)后明顯差于不合并糖尿病者[2]。中醫(yī)藥防治本病有其獨(dú)特優(yōu)勢，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)資料總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

糖尿病合并腦梗死是在消渴病的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，以中風(fēng)病的發(fā)展為轉(zhuǎn)歸。早期以消渴病的臨床表現(xiàn)為主，無明顯的肢體活動(dòng)不利及言語不利，可歸屬于“消渴病”范疇；疾病后期發(fā)展為半身不遂，口眼歪斜，將其歸屬于“中風(fēng)”范疇[3]，現(xiàn)代醫(yī)家亦稱其為“消渴病中風(fēng)”[4]。

1.1 脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生 患者嗜食肥甘厚味，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失司，聚濕生痰，痰能生熱，熱極生風(fēng)?！端貑枴ねㄔu(píng)虛實(shí)論篇》云：凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆，肥貴人則膏粱之疾也。可見早在《內(nèi)經(jīng)》成書時(shí)代，古代醫(yī)家就認(rèn)識(shí)到嗜食肥甘厚味為消癉與偏枯共同的發(fā)病基礎(chǔ)。現(xiàn)代研究也證實(shí)肥胖以及高脂飲食與糖尿病和腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)。

1.2 氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò) 消渴病程日久，必傷及本元，氣陰兩虛，燥熱煎灼津液，致血液黏稠；氣虛則運(yùn)血無力，陰虛則血行艱澀，病久入深，營衛(wèi)之行澀，血瘀脈道，痹阻經(jīng)絡(luò)；瘀滯已成，則導(dǎo)致瘀血不去新血不生，瘀血阻于腦絡(luò)，則神識(shí)不清，阻于經(jīng)絡(luò)則見半身不遂、口眼歪斜。

1.3 肝腎陰虛，情志所傷 明·戴思恭在《證治要訣·消渴》中謂：“三消久之，精血即虧損，或目無所見，或手足偏廢如風(fēng)疾。”可見當(dāng)時(shí)醫(yī)家已認(rèn)識(shí)到消渴病久會(huì)導(dǎo)致中風(fēng)等疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實(shí)糖尿病是腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。消渴病日久，肝腎陰虛，不能濡養(yǎng)筋脈，風(fēng)火相煽，水不涵木，風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)，故見中風(fēng)偏癱；或因五志過極，氣郁化火，則肝陽暴亢，氣血逆亂，沖犯于腦，閉阻神竅，神機(jī)失用，發(fā)為中風(fēng)。

1.4 年老體弱，腎精虧虛 本病好發(fā)于40歲以上年齡，隨年齡增加發(fā)病率升高。正如王履所謂“中風(fēng)者，凡人年逾四旬氣衰之際，或因憂喜忿怒傷其氣者，多有此疾，壯歲之時(shí)無有也，若盛肥則間有之”。年老之人，陰精虧耗，肝腎陰虛，肝陽偏亢，復(fù)因飲食將息失宜、勞累過度，導(dǎo)致陰虛陽亢，氣血上逆，蒙蔽清竅，發(fā)為本病，皆內(nèi)傷積損使然。

2 中醫(yī)藥臨床研究

2.1 辨病治療 近年來，諸醫(yī)家在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)研究成果，從風(fēng)、火、痰、瘀、虛角度，應(yīng)用中藥復(fù)方治療糖尿病合并腦梗死，臨床驗(yàn)證多能取得滿意的療效。

以腦脈通口服液(主要成分為天麻、鉤藤、膽南星、石菖蒲、水蛭、香附等)，治療中風(fēng)痰阻絡(luò)證[5]，臨床療效顯著。臨床觀察通脈降糖飲(天花粉、枸杞子、生地黃、山茱萸、石菖蒲、炙僵蠶、廣地龍、葛根、丹參、川芎、雞血藤)[6]治療32例急性糖尿病性腦梗死神經(jīng)功能缺損，治療組有效率90.63%，對(duì)照組78.13%。運(yùn)用參麥注射液及內(nèi)服中藥[7](生地黃、山茱萸、茯苓、當(dāng)歸、白芍、柴胡、梔子、全蝎、地龍、石菖蒲、郁金、甘草)治療糖尿病合并急性期腦梗死,對(duì)照組30例予以抗凝、降脂及護(hù)腦藥，治療組總有效率93.8%,對(duì)照組66.7%，2組差異顯著，且治療后腦血流情況、神經(jīng)功能缺損、癥狀積分改善以及內(nèi)皮功能的改善與對(duì)照組比較均有顯著差異。治療組以降糖通脈方治療糖尿病合并腦梗死32例[8],由熟地黃、黃芪、枸杞子、山茱萸、黃連、地龍、丹參等組成，對(duì)照組以心腦舒通和格列齊特，結(jié)果治療組臨床癥狀以及肢體功能改善優(yōu)于對(duì)照組，能顯著降低血糖水平。

2.2 辨證論治 對(duì)于糖尿病合并腦梗死的辨證論治多以益氣活血、祛風(fēng)化痰、化瘀通絡(luò)、滋陰潛陽、化痰熄風(fēng)、清熱解毒、活血化瘀為常用治法，并根據(jù)疾病分期及證候的不同，多法并用，隨癥加減、標(biāo)本兼顧、攻補(bǔ)兼施。有醫(yī)家認(rèn)為氣虛血瘀、瘀熱生毒、毒損腦絡(luò)是糖尿病合并腦梗死的主要病機(jī)[9],有本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)，治療以清熱解毒、益氣活血為法。另有醫(yī)家[10]指出糖尿病合并腦梗死主要病機(jī)為肝腎陰虛，脈絡(luò)瘀阻，以中經(jīng)絡(luò)為主，以養(yǎng)陰活血為主要治法，臨床多以地黃飲子加減治之。對(duì)于單純風(fēng)痰阻絡(luò)者，治宜祛風(fēng)化痰，通經(jīng)活絡(luò)。以口眼歪斜為主，可用牽正散；以失語或舌強(qiáng)言蹇為主，可用解語丹或資壽解語湯；以肢體麻木或半身不遂為主，可用溫膽湯；寒痰阻絡(luò)者，可用小活絡(luò)丹；痰濕阻絡(luò)者，可用滌痰湯合蘇合香丸加減。亦有主張以益氣養(yǎng)陰活血法治療糖尿病合并腦梗死[11-12]。臨床辨治糖尿病合并腦梗死首辨中經(jīng)絡(luò)、中臟腑，次辨閉證、脫證[3]。1)中經(jīng)絡(luò):①陰虛陽亢，風(fēng)陽上擾：治宜滋陰潛陽、熄風(fēng)通絡(luò)，方用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯合天麻鉤藤飲；②氣虛痰阻：治宜健脾燥濕、化痰通絡(luò)，方用半夏天麻湯；③氣血不足，脈絡(luò)瘀阻：治宜益氣補(bǔ)血、活血通絡(luò)，方用四君子湯合桃紅四物湯。2)中臟腑：陽閉者，宜用至寶丹合羚羊角湯辛涼開竅、清肝熄風(fēng)；陰閉者，宜用蘇合香丸合導(dǎo)痰湯辛溫開竅、豁痰熄風(fēng)；痰火擾神者，宜用安宮牛黃丸合三化湯、滌痰湯豁痰開竅、通腑滌竅；脫證宜用參附湯回陽固脫。亦可分6型論治[4]：1)陰虛風(fēng)動(dòng)，瘀血阻絡(luò)：治宜育陰熄風(fēng)，化痰通絡(luò)，方用育陰通絡(luò)湯加減；2)氣陰兩虛，絡(luò)脈瘀阻：治宜益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，方用補(bǔ)陽還五湯合生脈散；3)風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)：治宜化痰熄風(fēng)，活血通絡(luò)，方用化痰通絡(luò)湯加減。4)痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾：治宜通腑化痰，方用通腑化痰湯加減。5)痰濕內(nèi)蘊(yùn)，蒙塞心神：治宜滌痰化濕，開竅醒神，方用滌痰湯加減送服蘇合香丸。6)氣虛血瘀：治宜益氣活血，通經(jīng)活絡(luò)，方用補(bǔ)陽還五湯加減。

2.3 中藥注射液 在西藥治療基礎(chǔ)上，給予治療組燈盞花素注射液，對(duì)照組維腦路通注射液[13],2周為1療程，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，且2組比較差異顯著，治療組肌力恢復(fù)情況以及血液流變學(xué)指標(biāo)的改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中[14]，治療組53例應(yīng)用燈盞細(xì)辛注射液，對(duì)照組30例應(yīng)用曲克蘆丁氯化鈉注射液。結(jié)果治療組總有效率(90.6%)明顯高于對(duì)照組(73.6%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且治療組用藥后纖維蛋白原明顯降低。臨床觀察老年糖尿病合并腦梗死患者靜脈注射葛根素的療效，并與復(fù)方丹參液對(duì)照[15]，治療組總有效率91.4%，對(duì)照組68.6%，且治療組肌力改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。在一般治療基礎(chǔ)上對(duì)照組37例給予復(fù)方丹參注射液靜滴，觀察組32例給予銀杏達(dá)莫注射液[16]，結(jié)果顯示銀杏達(dá)莫注射液在改善日常生活能力、神經(jīng)功能缺損及血液流變學(xué)方面優(yōu)于復(fù)方丹參注射液。在一般治療基礎(chǔ)上，以血塞通治療50例糖尿病合并腦梗死，總有效率92.5%[17]。

3 實(shí)驗(yàn)研究

實(shí)驗(yàn)將60只大鼠隨機(jī)分為假手術(shù)組、腦缺血再灌注(IR)組、黃芪甲苷(AST)10 mg/kg組、40 mg/kg組和100 mg/kg組[18]，AST組分別于缺血前半小時(shí)腹腔注射相應(yīng)劑量AST溶液，假手術(shù)組及IR組為等量生理鹽水。應(yīng)用改良線栓法制作大鼠一側(cè)大腦中動(dòng)脈缺血2 h以及再灌注24 h IR模型，結(jié)果顯示AST 40 mg/kg、100 mg/kg組神經(jīng)功能缺損評(píng)分、凋亡細(xì)胞數(shù)、梗死面積明顯低于IR組，差異顯著且療效確切。研究丹參素對(duì)糖尿病合并腦梗死大鼠t-PA、Pal-I含量及mRNA表達(dá)的影響[19]，結(jié)果提示丹參素治療組促纖溶因子t-PA含量及mRNA表達(dá)升高、抑制因子Pal-I含量及mRNA表達(dá)降低，且隨著丹參素濃度的增大作用強(qiáng)度相應(yīng)增強(qiáng)。說明丹參素可顯著改善糖尿病合并腦梗死大鼠血漿和腦組織纖溶功能，預(yù)防糖尿病腦血栓形成。實(shí)驗(yàn)制備糖尿病合并腦梗死家兔模型[20]，模型組給予川芎嗪，研究表明川芎嗪對(duì)家兔腦部表皮血流量、細(xì)胞濃度以及紅細(xì)胞流速均有不同程度增高，以大劑量組改善明顯。

4 結(jié)語

綜上所述，通過大量臨床及實(shí)驗(yàn)證明，中醫(yī)藥治療糖尿病合并腦梗死具有獨(dú)特的優(yōu)勢，可明顯改善患者生活能力、神經(jīng)功能缺損及血液流變學(xué)狀態(tài)，臨床療效肯定。中醫(yī)治療始終強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，臨床治療從風(fēng)、火、痰、瘀、虛角度出發(fā)，常以益氣活血、祛風(fēng)化痰、化瘀通絡(luò)、滋陰潛陽、化痰熄風(fēng)、清熱解毒、活血化瘀等方法治療糖尿病合并腦梗死。

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