文穎娟

(陜西中醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712046)

疑難病是指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷較易明確，但治療尚有困難的疾病。這類疾病多為變態(tài)反應(yīng)性疾病、遺傳缺陷性疾病、代謝性疾病、內(nèi)分泌疾病和結(jié)締組織疾病等，其組織器官變性，病損進(jìn)行性加重，病理變化多呈不可逆性，目前尚缺乏完全治愈的臨床效果。疑難病具有隱匿漸進(jìn)的發(fā)病特點(diǎn)、因果轉(zhuǎn)化的標(biāo)本特點(diǎn)、臟腑相關(guān)的病位特點(diǎn)、虛實(shí)相兼的證候特點(diǎn)、質(zhì)虧形損的臟虛特點(diǎn)以及痰瘀毒風(fēng)的邪實(shí)特點(diǎn)[1]。而其中瘀血的產(chǎn)生是臟腑漸損，功能低下，氣血津液運(yùn)行失常逐漸凝變而成的。氣運(yùn)血，血載氣，氣滯則血瘀，氣虛則血瘀，瘀血形成后凝滯臟腑血脈，致組織器官變性，血液運(yùn)行不暢，多發(fā)心肝血脈病變，如心腦血管病、肝臟疾病及微循環(huán)障礙性疾病等疑難病癥。國醫(yī)大師張學(xué)文教授也認(rèn)為，瘀血是許多疾病的共同病理機(jī)制，尤其是疑難腦病，包括腦卒中、解顱、眩暈、癲癇、老年癡呆等疾病[2]。故瘀血是疑難病發(fā)病的關(guān)鍵因素，而其形成之后又會成為新的病理關(guān)鍵甚至形成特有的證候群，加重疑難病甚至引發(fā)新的病證。故探討?zhàn)鲅c疑難病的關(guān)系至關(guān)重要。

1 對瘀血辨證思維的突破

瘀血是久疾難病比較廣泛的一種病理改變[2]。對于瘀血，從古至今的認(rèn)識已相當(dāng)豐富，理論上已認(rèn)識到“久病多瘀”“瘀血在疑難病的發(fā)病中至關(guān)重要”，但有關(guān)的認(rèn)識仍待深入。久病多瘀，是否久病都與瘀血有關(guān)？用活血方之后有效嗎？盲目用藥還是基于中醫(yī)思維的思考，怎樣思考?應(yīng)當(dāng)有一個思維上的突破。

回顧歷代醫(yī)家研究瘀血：瘀血證理論始于《內(nèi)經(jīng)》，然而書中并沒有明確提出“血瘀”或“痰血”，也無“血安證”之稱，而以“血脈凝泣”(《素問·至真要大論》)、“血凝泣”(《素問·調(diào)經(jīng)論》)、“留血”(《素問·調(diào)經(jīng)論》)及“脈不通”(《素問·舉痛論》)等名稱散載于《內(nèi)經(jīng)》各篇中，并對其病因病機(jī)及治療做了豐富的論述，為瘀血理論的形成及發(fā)展奠定了基礎(chǔ)[3]。至漢·張仲景桃核承氣湯、下瘀血湯、溫經(jīng)湯、桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散、枳實(shí)芍藥散等一大批著名方劑，極大地發(fā)展了活血化瘀治法。到唐·孫思邈犀角地黃湯，甚至清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中云“陰絡(luò)即臟腑隸下之絡(luò)”，并載有“肝絡(luò)凝瘀”“膽絡(luò)血滯”“瘀血積于胃絡(luò)”諸病證。并在《臨證指南醫(yī)案·積聚》中認(rèn)為：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷人絡(luò)?！奔床〕跣皻庵饕诮?jīng)，病位較淺，病理損害較輕，故不易形成瘀血阻滯；病久則邪氣深人臟絡(luò)腑絡(luò)，病位較深，病理損害較重，勢必形成瘀血阻滯，故“久病血瘀”[3]。王清任則注重血瘀辨證，強(qiáng)調(diào)辨臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血虛實(shí)、瘀血部位以及瘀血的原因。如其在“臟腑記敘”篇中云：“夫業(yè)醫(yī)診病，當(dāng)先明臟腑?！痹谄洹巴ǜ[活血湯所治癥目”篇中云：“因虛弱而致病，治當(dāng)補(bǔ)弱而病可痊；本不弱而生病，因病久致身弱，自當(dāng)去病，病去而元?dú)庾詮?fù)?！痹凇胺綌ⅰ逼性疲骸傲⑼ǜ[活血湯，治頭面四肢周身血瘀之證；立血府逐瘀湯，治胸中血府血瘀之證；立膈下逐瘀湯，治肚腹血瘀之證?！辈⒔Y(jié)合瘀血形成的病因創(chuàng)立諸多活血方劑，如對氣虛而致瘀者用補(bǔ)陽還五湯類方，氣滯而致瘀者用血府逐瘀諸方。而唐容川對于瘀血的治療，則強(qiáng)調(diào)按瘀血部位選方用藥。如“吐血”篇中云：“瘀血著留在身，上下內(nèi)外又各有部分不同，分別部居，直探巢穴，治法尤百不失一。審系血瘀上焦，則見胸背肩膊疼痛麻木逆滿等證，宜用血府逐瘀湯或人參瀉肺湯加三七、郁金、荊芥，使上焦之病一并廓清；血瘀中焦，則腹中脹滿，腰脅著痛……宜用甲己化土湯加桃仁、當(dāng)歸、姜黃主之；血瘀下焦，腰以下痛、小腹季肋等處脹痛……宜歸芎失笑散主之。”縱觀各醫(yī)家對于瘀血的認(rèn)識經(jīng)歷了停于下焦、與熱結(jié)合，到波及全身這樣的一個過程。有關(guān)的治療也從活血與瀉下，清熱活血到行氣活血，這就是一種思維的突破，這種突破有其醫(yī)家學(xué)術(shù)思想的集中體現(xiàn)。張仲景強(qiáng)調(diào)外感寒邪致病，雖初犯太陽經(jīng)脈，又會深入機(jī)體引發(fā)變證。因寒邪凝滯于足太陽膀胱經(jīng)脈，內(nèi)和于膀胱，膀胱位于下焦，則寒邪阻滯血液運(yùn)行，導(dǎo)致下焦瘀血，出現(xiàn)少腹急結(jié)之癥；而心主血脈、心主神志，血液運(yùn)行失常久必然見神志異常，則其人如狂。但其形成的關(guān)鍵卻在于寒邪與瘀血交結(jié)于下焦，故雖有神志病變的外在表現(xiàn)，而治療仍以桂枝、桃仁配伍散寒活血為本；對于蓄積于下焦的瘀血，在散寒活血以去除病因的基礎(chǔ)上，還應(yīng)因勢利導(dǎo)，給邪以出路，故加用大黃、芒硝瀉下逐瘀。如李心機(jī)錄肖琢如醫(yī)案對此方證做了很好的闡釋：“李某，年20余歲。先患外感，諸醫(yī)雜治，證屢變，醫(yī)者卻走。其父不遠(yuǎn)數(shù)十里，踵門求診。審視面色微黃，少腹?jié)M脹，身無寒熱，坐片刻，即怒目注人，手拳緊握伸張，如欲擊人狀，有頃即止，嗣復(fù)如初。脈沉澀，舌苔黃暗，底面露鮮紅色。診畢，主人促疏方，并詢病因。答曰，病已入血分。前醫(yī)但知用氣分藥，宜其不效?！秲?nèi)經(jīng)》云，血在上善忘，血在下如狂。此證即《傷寒論》熱結(jié)膀胱，其人如狂也。當(dāng)用桃核承氣湯。即疏方授之：光桃仁9 g，生錦紋9 g(酒洗)，元明粉6 g(分沖)。紫瑤桂1.5 g，清炙草2 g，1劑知，2劑已。嗣以逍遙散加丹梔、生地黃，調(diào)理而安?！盵4]孫思邈生活在唐代，晉唐以后追求養(yǎng)生，多服丹石之品，助熱生火，灼傷津血，形成瘀熱阻滯，見斑疹、出血等。針對時下的這種弊端，孫思邈創(chuàng)立犀角地黃湯以涼血散血，后世清代溫病學(xué)家把此方應(yīng)用于溫?zé)崛霠I血分的治療。清代受復(fù)古探求之風(fēng)的影響，醫(yī)家更注重對病證機(jī)制的深入探求。同時，由于西方文化的滲入，更加注重對病證本質(zhì)的研究，探求究竟是什么導(dǎo)致病變。受此兩種文化環(huán)境的影響，王清任基于對尸體解剖的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)學(xué)理論，認(rèn)為瘀血停于胸中，創(chuàng)立血府逐瘀湯，并根據(jù)瘀血阻滯不同部位，創(chuàng)立系列逐瘀湯。至現(xiàn)代，對瘀血的認(rèn)識已很豐富，但臨床使用仍以王清任諸瘀血方為基本。有關(guān)其本質(zhì)的探求多局限在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的血液流變學(xué)指標(biāo)改變，而這種改變對于臨床用藥并未有多大的突破。

基于以上分析，各醫(yī)家只是站在各自不同的角度認(rèn)識了瘀血，有一定的可取性，但也有一定的局限性，對于我們今天再度認(rèn)識瘀血應(yīng)有所啟發(fā)。有沒有一個共同點(diǎn)來支撐對瘀血的認(rèn)識？應(yīng)該還是以五臟為核心，結(jié)合分析其功能失常引起氣血津液的改變，以及由此帶給機(jī)體的諸多見癥。于是，瘀血不僅僅是因寒、因熱導(dǎo)致，也不僅僅是氣滯引起，諸多臟腑功能失常皆會引起。即使是因寒熱導(dǎo)致，也會有相應(yīng)的臟腑歸屬，繼而有相應(yīng)的表現(xiàn)。

2 對瘀血病因病機(jī)的認(rèn)識

通過以上的分析可知，寒邪凝滯、熱邪灼津傷血、氣機(jī)阻滯等皆可形成瘀血。但對于瘀血病因病機(jī)的認(rèn)識不能只停留在表面籠統(tǒng)的概括，而應(yīng)對其深入分析。如因寒所致，應(yīng)分清是外來之寒，還是臟腑虛損形成的內(nèi)生之寒。外寒多阻滯體表氣血，故以調(diào)和營衛(wèi)為主，溫而散之，多用麻黃、桂枝等散寒活血；而內(nèi)寒多因于臟腑虛損，故以補(bǔ)益臟腑為主，則應(yīng)溫而補(bǔ)之，多用黃芪、丹參等益氣活血之品。至于氣滯形成血瘀，也應(yīng)分清氣滯的層次。如因于肺氣不宣，應(yīng)以宣肺活血為主；因于肝氣郁滯，則應(yīng)調(diào)肝活血；因于脾氣不運(yùn)，應(yīng)健脾活血；因于心氣郁滯，應(yīng)養(yǎng)心活血；腎氣虧虛，不能蒸騰氣化導(dǎo)致津血凝滯，則益腎活血。同樣，對于因氣虛形成的瘀血阻滯，也應(yīng)分臟腑論治。如此，則強(qiáng)調(diào)以五臟為核心，分清瘀血形成的具體原因，才能真正掌握疾病的本質(zhì)。

3 瘀血的診斷依據(jù)

如何才能確診為瘀血，或者說瘀血的指征是什么？通常所指包括：疼痛、腫塊、舌質(zhì)紫暗、舌下脈絡(luò)彎曲、怒張等，這些都是十分明顯的瘀血指征。但有些病證并未表現(xiàn)出明顯的瘀血指征。疑難病證在常規(guī)治法難以取效的情況下，采用活血之法?？扇⌒Аａ槍Υ祟?，我們應(yīng)該回過頭去思考，為什么可以活血法治療，針對這樣的病證怎樣才能確診為瘀血所致。瘀血可以停滯于不同的臟腑或部位，引起相應(yīng)的功能改變。如停滯于心則引起心悸，但引起心悸的原因很多，如心氣虛、心陽虛等，而瘀血所致的心悸必然伴見其他見證，如疼痛(類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的冠心病)、脈弦等；停滯于肝，可能表現(xiàn)為胸脅痛，但氣滯也可引起，而強(qiáng)調(diào)瘀血引起的則可能伴見煩躁易怒、月經(jīng)失調(diào)、頭痛等。有些脫發(fā)也可能由瘀血阻滯，發(fā)失所養(yǎng)引起。但引起脫發(fā)的原因有很多，如腎精不足難以補(bǔ)骨生髓，腦失所養(yǎng)引起。如其人平素是否有腰膝酸軟等腎虛表現(xiàn)，女性是否有月經(jīng)失調(diào)，男性是否有精液的異常、不育等；因脾氣虛，氣血生化乏源所致，應(yīng)分析平素是否有納差、乏力、消瘦或肥胖但易外感等。

再次強(qiáng)調(diào)，瘀血指征有有形與無形之分，雖然有形之瘀血證可以明確診斷，但無形之瘀血證也并非無證可循。因?yàn)閷C(jī)體而言，是以五臟為核心的整體，機(jī)體病變表現(xiàn)必然是五臟功能失常引起，在外表現(xiàn)為氣血精津的運(yùn)行失常，在內(nèi)則表現(xiàn)為臟腑本身功能病變，而瘀血屬于氣血精津運(yùn)行失常的一種，也是臟腑功能失常的表現(xiàn)。雖然血液運(yùn)行是在心主血、肝藏血、脾運(yùn)化血液的功能協(xié)調(diào)下完成，但肺的宣發(fā)肅降、腎的蒸騰氣化也是血液運(yùn)行的關(guān)鍵。所以臨床可以從2方面去分析:在外，觀察血液易盈虧的地方，如四肢末端爪甲、毛發(fā)，面部尤其唇舌等部位可作為診斷的依據(jù)；另一方面，某一臟腑本身功能失常也會有相應(yīng)的表現(xiàn)，以進(jìn)一步確定是否為瘀血以及瘀血阻滯于何部位，以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床用藥。

4 瘀血對臨床治療的意義

基于“久病多瘀”的理論，現(xiàn)代臨床廣泛應(yīng)用活血之法治療諸多疑難病證，可以說涉及臨床各科。在肝硬化治療中的運(yùn)用，仝小林教授以四方為基本方劑，加減化裁，在運(yùn)用經(jīng)方的同時，擅長運(yùn)用蟲類藥活血搜剔經(jīng)絡(luò)，活血利水藥以消水腫、活血破瘀藥以消積聚，有利于臨床療效的提高[5]。王海峰等[6]認(rèn)為肺心病氣虛、陽虛、陰虛是發(fā)病的基礎(chǔ)。氣虛無力鼓動血脈則生瘀血，陽虛水飲不化則為痰飲、水飲。瘀血痰飲阻滯會加重肺心病的發(fā)生發(fā)展。周仲瑛教授認(rèn)為，干燥綜合征以陰虛燥熱為本，但同時都伴有瘀熱這一復(fù)合病理因素。瘀熱在干燥綜合征中有其特殊的致病特點(diǎn)，如飲難解燥、耗傷陰血，諸癥雜陳、病程綿長。瘀熱的辨證要點(diǎn)為有瘀熱特殊癥狀、血熱征、瘀血征及特殊舌脈等[7]。楊關(guān)林教授認(rèn)為，胸痹病位在心，以痰濁血瘀、心脈痹阻不通為基本病機(jī)，治宜標(biāo)本兼顧。臨床以益氣健脾化痰、活血化瘀止痛為基本治法，尤重化痰、活血。指出“脾氣升則濁氣降，血滯行則心脈通”為治療原則，體現(xiàn)了寓補(bǔ)于通、攻補(bǔ)兼施的治療特點(diǎn)[8]。其他如癌癥[9]、急性心肌梗死[10]、潰瘍性結(jié)腸炎[11]、艾滋病[12]等疑難病癥，應(yīng)認(rèn)真思索其在相應(yīng)病證診治中究竟發(fā)揮了怎樣的作用，是否能形成此類瘀血證型在某一病證中的完整認(rèn)識，包括病因、病機(jī)、癥狀表現(xiàn)，甚至形成確定的類方治療，即標(biāo)準(zhǔn)化。但是否所有的疑難病癥都要從瘀論治，或者說此類病治療每一階段都要從瘀論治。如肝炎后期發(fā)展為肝硬化。肝硬化是氣滯血瘀的結(jié)果，有明確的使用指征，可是這個病人又很虛弱(結(jié)合全身見證)，難以承受行氣活血法。對此，要扶助正氣，通過健脾以化生氣血，補(bǔ)腎精以實(shí)其子(肝)，給他一個能耐受祛邪的平臺。否則盲目的活血可能對癥，但并非結(jié)合病人具體情況，而促使病情發(fā)展變化甚至惡化(如大出血等)。其他疾病也同樣如此。

所以對于瘀血，已明確其是疑難病發(fā)病與治療中的關(guān)鍵，在治療中使用活血之法作用顯著。但對已明確使用有療效的病證，應(yīng)仔細(xì)總結(jié)其完整的病因病機(jī)、立法處方，以形成此類病證的規(guī)范性資料；另一方面，應(yīng)明確并非所有病證都用活血的方法，甚至并非所有的病證每一階段皆要用活血之法，而應(yīng)從整體出發(fā)綜合分析。即使有瘀血指征，也應(yīng)考慮活血法是否為第一階段的治療方案。

同時強(qiáng)調(diào)，疑難病發(fā)生之后難以治療，所以預(yù)防也很重要。針對瘀血對疑難病發(fā)病的影響，可對一些易發(fā)生瘀血之人結(jié)合體質(zhì)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)攝以未病先治。如前已述及瘀血的形成原因有因寒邪凝滯所致，故對于可能產(chǎn)生寒邪凝滯者皆應(yīng)多加關(guān)注，虛寒體質(zhì)患者應(yīng)注意保暖，飲食上以溫補(bǔ)之品為主，從而預(yù)防病變的發(fā)生。

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