關(guān)于完善醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制的政策建議

王振宇 萬 斌 程向前 張明敏 冷明祥

公立醫(yī)院改革已涉入深水區(qū)，要在政府主導(dǎo)下，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)公益性，必須從成本可支撐角度完善醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制。探討完善醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制，要針對公立醫(yī)院現(xiàn)實(shí)運(yùn)營環(huán)境和實(shí)際經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況，將公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)公益性的目標(biāo)與建立基于成本支撐理念的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制結(jié)合，在破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的同時(shí)，確保另外兩個(gè)補(bǔ)償渠道通暢，不僅要確保政府財(cái)政補(bǔ)助到位，而且要逐步達(dá)到醫(yī)療服務(wù)價(jià)格能體現(xiàn)真實(shí)成本，確保醫(yī)療收入成為醫(yī)療費(fèi)用的合理補(bǔ)償，從而為深化公立醫(yī)院改革營造良好的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行環(huán)境。

1 加大政府財(cái)政投入 完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制

目前政府對公立醫(yī)院投入已經(jīng)較少，在藥品價(jià)格的監(jiān)管力度加大、醫(yī)院藥品收入銳減的同時(shí)，沒有相應(yīng)的投入和政策對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行必要的補(bǔ)助。2011 年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，全國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入占總收入的比例僅8%左右。現(xiàn)階段，政府部門的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策更多傾向于緩解“看病貴”，體現(xiàn)醫(yī)技價(jià)值的“手術(shù)費(fèi)”、“診查費(fèi)”、“護(hù)理費(fèi)”、“治療費(fèi)”不僅低于真實(shí)成本而且多年不變，致使醫(yī)療收入在醫(yī)院總收入中占比偏低，醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償長期處于收不抵支的失衡狀態(tài)。雖說我省部分地區(qū)仍需進(jìn)一步降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品差價(jià)率，但要有相應(yīng)的維持醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償達(dá)到收支趨于平衡的補(bǔ)充機(jī)制，在適當(dāng)提高部分醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)格的同時(shí)，加大政府對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入。根據(jù)有關(guān)資料［1］，鎮(zhèn)江市基層衛(wèi)生院實(shí)行藥品零差率政策，與其配套的財(cái)政補(bǔ)助達(dá)到32%，保證了基層衛(wèi)生院的正常運(yùn)行。

醫(yī)保支付在醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，尤其在住院費(fèi)用補(bǔ)償中占比越來越大。根據(jù)江蘇省醫(yī)保中心［2］、江蘇省衛(wèi)生廳［3］農(nóng)合處提供資料顯示，江蘇省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)對門診、住院參?；颊咂骄a(bǔ)償比例達(dá)70%以上;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合對住院參?；颊咂骄a(bǔ)償比近50%。目前，我國仍采用按服務(wù)項(xiàng)目支付為主的醫(yī)保結(jié)算方式，容易導(dǎo)致醫(yī)院不合理的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償行為，造成醫(yī)療費(fèi)用上漲和患者負(fù)擔(dān)加重。在調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員積極性，重視醫(yī)技勞動(dòng)價(jià)值的同時(shí)，嚴(yán)格控制對醫(yī)療服務(wù)需求的不合理誘導(dǎo);在盡可能補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用合理成本的同時(shí)，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，把好合理付費(fèi)的“總閘門”。要促進(jìn)醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格調(diào)整和政府增加投入等多機(jī)制共同作用，才能真正優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制。

2 提升醫(yī)保統(tǒng)籌層次和保障水平 提高醫(yī)?；鹗褂眯?加大醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償力度

江蘇省醫(yī)療保障體系建設(shè)一直走在全國前列。根據(jù)江蘇省醫(yī)保中心及江蘇省衛(wèi)生廳提供數(shù)據(jù)看，常州、泰州、淮安以及鎮(zhèn)江地區(qū)三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率達(dá)95%以上，新農(nóng)合覆蓋面幾乎達(dá)到100%。

從醫(yī)?；鹗褂昧飨蚩?，根據(jù)江蘇省醫(yī)保中心數(shù)據(jù)顯示，江蘇省城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；?4.64%、32.73%、12.62%分別流向三級、二級、一級及以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu);而作為國家公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的鎮(zhèn)江市，其城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；?9.88%流向一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償力度大。此外，江蘇省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金43.74%、35.10%、21.17%分別流向三級、二級、一級及以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

從醫(yī)?；饘︶t(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)構(gòu)看，主要補(bǔ)償住院醫(yī)療費(fèi)用中的藥品、檢查、治療項(xiàng)目。其中，藥品補(bǔ)償占較大比例，全省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院藥品費(fèi)用補(bǔ)償占補(bǔ)償住院總費(fèi)用的比例平均達(dá)52%;而體現(xiàn)醫(yī)務(wù)勞動(dòng)價(jià)值的治療費(fèi)用占比不到10%。研究顯示，仍需進(jìn)一步控制藥品價(jià)格及差價(jià)率，適當(dāng)提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)勞動(dòng)價(jià)值的治療費(fèi)用補(bǔ)償，優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償結(jié)構(gòu)。

從基金收支結(jié)余情況看，全省2009-2011 年，基金結(jié)余率有所下降，但2011 年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)?；鸾Y(jié)余率仍達(dá)20%左右;新農(nóng)合基金結(jié)余率達(dá)15%。

3 改革醫(yī)保支付制度 增強(qiáng)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)目煽匦源龠M(jìn)醫(yī)療服務(wù)供需合理規(guī)范

目前，我國三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)療費(fèi)用的支付方式仍然是以服務(wù)項(xiàng)目支付為主［4］，其優(yōu)點(diǎn)是能夠提高醫(yī)療服務(wù)的效率;缺點(diǎn)是具有誘導(dǎo)過度診療的弊端。本課題研究發(fā)現(xiàn)，我省在明確醫(yī)保基金支付原則、范圍和標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，嚴(yán)格執(zhí)行“三個(gè)基本”(基本診療項(xiàng)目、基本藥物目錄、基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn))，嚴(yán)格把握“三個(gè)環(huán)節(jié)”(預(yù)算、支付和決算)，絕大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)采取了形式不盡相同的復(fù)合化的支付方式。例如鎮(zhèn)江市的“總額預(yù)算、彈性結(jié)算、部分疾病按病種付費(fèi)”，淮安市的“病種分值結(jié)算”，都取得了較好的控制醫(yī)療費(fèi)用的效果。如何進(jìn)一步深化醫(yī)保支付制度改革，現(xiàn)提出以下建議。

3.1 由后付制向預(yù)付制 由單一的支付方式向混合型支付方式發(fā)展 預(yù)付制采取事前控制的方法，因此費(fèi)用控制效果優(yōu)于后付制。而我省目前較為廣泛實(shí)施的預(yù)付制是“總額預(yù)算制”，通過此種預(yù)付制能夠?qū)︶t(yī)療費(fèi)用起控制作用，也能夠?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行提供保障。單一的支付方式均具有各自的長處與局限性，而多元化的、多種支付方式的混合使用最為理想，能夠揚(yáng)長避短，克服單一支付方式的短處，也將是未來支付方式的改革目標(biāo)。鎮(zhèn)江市“總額預(yù)算、彈性結(jié)算、部分疾病按病種付費(fèi)”，國內(nèi)研究表明［5］，其取得了顯著成效。但使用混合多種支付方式的問題也是顯而易見的，即對保險(xiǎn)方的管理水平要求較高，增加了管理層的操作難度。

3.2 醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式從傳統(tǒng)的被動(dòng)支付向管理型支付方向發(fā)展 傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式是建立在施控主體與被控客體的對立關(guān)系上。改革以來，各地普遍采用了總額預(yù)算制、按病種付費(fèi)等一系列支付方式，并建立了對醫(yī)療服務(wù)供方相應(yīng)的考核制度，例如:總額控制中，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際費(fèi)用超過控制指標(biāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要承擔(dān)相應(yīng)損失;單病種付費(fèi)中，若實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用高于按病種結(jié)算費(fèi)用，則參合人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均按設(shè)定比例與醫(yī)院結(jié)算，超出病種結(jié)算費(fèi)用部分的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。把費(fèi)用控制與有關(guān)各方的經(jīng)濟(jì)利益結(jié)合起來，使被控客體變成了自我控制的控制主體，逐步將醫(yī)、保、患三方利益統(tǒng)一，彼此牽制，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，協(xié)調(diào)發(fā)展，以期達(dá)到三方共贏的局面。

3.3 逐步實(shí)現(xiàn)分類支付

3.3.1 精神病防治與老年護(hù)理住院實(shí)行按床日付費(fèi)。精神病防治機(jī)構(gòu)和老年護(hù)理機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療占總床位數(shù)比重較大，疾病治療單純，床日費(fèi)用相對穩(wěn)定，床位利用率較高，可按床日付費(fèi)。目前，常州市對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院患者中精神病、植物人等實(shí)行按床日付費(fèi)方式。采用這種方式，醫(yī)保基金對特定病種的補(bǔ)償更有預(yù)見性。

3.3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)現(xiàn)按人頭付費(fèi)。在明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和建立有序轉(zhuǎn)診體系的基礎(chǔ)上，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、預(yù)防保健和家庭病床實(shí)施按人頭付費(fèi)。促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的競爭，給予患者更多的選擇權(quán)，建立“錢跟患者走”的競爭機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供預(yù)防服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量。

3.3.3 部分病種實(shí)行按病種付費(fèi)。按病種付費(fèi)可以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視臨床診療規(guī)范，強(qiáng)化服務(wù)過程中的成本意識與成本控制。本課題從我省部分地區(qū)對新農(nóng)合支付方式改革分析中得出，按病種付費(fèi)有助于提高衛(wèi)生資源利用效率，降低不合理費(fèi)用的理論推斷。同時(shí)，對于改善新農(nóng)合，保障參合農(nóng)民切身利益均大有益處。按病種付費(fèi)的支付方式應(yīng)推廣到更多病種結(jié)算中，并盡快向其他醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋人群擴(kuò)展。篩選病種可選取臨床發(fā)生頻次較高的病種，并充分考慮地域疾病發(fā)生率;可選取部分診斷清楚、病情簡單、療效確切和費(fèi)用離散度低的病種，如正常分娩或子宮肌瘤，以及部分診療常規(guī)明確、治療方法簡單、不易復(fù)發(fā)和合并癥少的外科手術(shù)病種、血液透析等治療手段相似，耗用材料、藥品設(shè)備相近，發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)用基本相同的相似相近的細(xì)化病種可以歸并為同一病種。按病種付費(fèi)能控制醫(yī)療費(fèi)用，保障醫(yī)?；鸢踩?，提高參合農(nóng)民的補(bǔ)償水平。

3.3.4 總額預(yù)付?？傤~預(yù)付是全國各地都在探索實(shí)施的支付方式，并已經(jīng)取得了大量經(jīng)驗(yàn)，總額預(yù)付方式使得醫(yī)?；饘μ囟ㄡt(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償有特定標(biāo)準(zhǔn)。在總額預(yù)付的基礎(chǔ)上各種支付方式可相互融合，在有效控制費(fèi)用的同時(shí)保證服務(wù)質(zhì)量和效率，達(dá)到較好的綜合效益。經(jīng)過本課題的調(diào)查研究，現(xiàn)階段我省不少地區(qū)積極探索總額控制的支付方式，通過對醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)醫(yī)保負(fù)責(zé)人訪談發(fā)現(xiàn)，僅僅總額控制對醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)作用不強(qiáng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)往往不能及時(shí)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的醫(yī)保費(fèi)用無法及時(shí)收回，影響部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)營。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)預(yù)付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分醫(yī)保基金，從而增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保患者提供醫(yī)療服務(wù)的積極性。

4 建立醫(yī)保與醫(yī)院的談判協(xié)商機(jī)制 爭取醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持

全國各地的經(jīng)驗(yàn)表明，能否獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理解與支持是關(guān)系到支付方式改革成功與否的一個(gè)重要環(huán)節(jié)［6］。例如:蘇州市新農(nóng)合按病種結(jié)算的病種，其價(jià)格形成探索了由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表參保者，在專業(yè)信息對等、基線數(shù)據(jù)公開的基礎(chǔ)上，與服務(wù)提供方談判而成，患者的權(quán)益得到保護(hù)和體現(xiàn)，價(jià)格也得到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可，值得借鑒?？蓞⒄諊鴥?nèi)外成功經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)商、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)談判機(jī)制，以共贏為基礎(chǔ)，以惠于百姓為目標(biāo)，醫(yī)保通過搭建醫(yī)患協(xié)商工作平臺，使預(yù)算指標(biāo)分配原則公開化，分配過程透明化，預(yù)算分配結(jié)果公平性與合理性進(jìn)一步提高，強(qiáng)化醫(yī)院參與，有利于促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用，提高服務(wù)質(zhì)量，保證支付方式改革的有效實(shí)施。

5 加快衛(wèi)生信息化建設(shè) 為醫(yī)保支付提供有力的技術(shù)支撐

完善的信息系統(tǒng)是建立有效支付方式改革的重要技術(shù)支撐，信息化滯后會阻礙支付方式改革的有效實(shí)施，如果醫(yī)保與醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)與管理方面存在問題，標(biāo)準(zhǔn)化不足，接口難以銜接，則必然會給支付方式的改革帶來一定障礙。各地醫(yī)保管理要逐步提高信息化管理層次，逐步實(shí)現(xiàn)同一統(tǒng)籌地區(qū)信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化管理，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合等多種不同保障制度在信息系統(tǒng)方面的有效銜接。在實(shí)現(xiàn)“異地結(jié)付”、“一卡通”基礎(chǔ)上，逐步為實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保創(chuàng)造條件。

6 加強(qiáng)配套政策的支撐

醫(yī)保支付方式改革涉及到衛(wèi)生系統(tǒng)的多個(gè)層面，涉及到多方利益的調(diào)整和醫(yī)療行為模式的轉(zhuǎn)變，需要多種配套措施的支撐，經(jīng)過本課題對各支付方式探索改革地區(qū)的分析中顯示，配套政策主要包括以下幾個(gè)方面:一是完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，強(qiáng)化分工與合作，建立有序的梯度轉(zhuǎn)診體系，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置和利用。二是完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算和成本管理，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系改革，使價(jià)格真實(shí)反映醫(yī)療服務(wù)的成本。三是建立和實(shí)施統(tǒng)一的診療規(guī)范體系和疾病分類體系，建立科學(xué)的臨床路徑，為規(guī)范、監(jiān)管醫(yī)療行為和制訂支付標(biāo)準(zhǔn)提供科學(xué)依據(jù)，江蘇省從2003 年開始，對全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項(xiàng)目統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一分類、統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一規(guī)范診療行為和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有力支持了江蘇地區(qū)醫(yī)保支付方式改革。四是醫(yī)保支付方式改革與質(zhì)量控制、考核評估相結(jié)合，兼顧費(fèi)用控制與質(zhì)量提高，防止因費(fèi)用控制而降低服務(wù)質(zhì)量。五是加快各種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接，提高統(tǒng)籌層次。六是建立動(dòng)態(tài)的醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理，加強(qiáng)信息公示，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的良性競爭。

我們認(rèn)為，隨著醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大、異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的實(shí)現(xiàn)，醫(yī)?；鹪卺t(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償中的比重將逐漸增加。目前，從后付制轉(zhuǎn)為預(yù)付制，從按項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)向以病種付費(fèi)為主多種形式結(jié)合的支付方式是適應(yīng)目前醫(yī)藥體制改革的必然選擇。最終要通過醫(yī)保制度的健全、醫(yī)保支付方式的改革而促進(jìn)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)換補(bǔ)償機(jī)制，走出“以藥養(yǎng)醫(yī)”的困境，并通過加強(qiáng)績效考核，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全、健康，體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性和“白衣天使”的良好社會形象。

1 萬彬，冷明祥，胡大洋，等.我國三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革與探索［J］.中國醫(yī)院管理，2011，31(2):44-45.

2 江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心.2009-2011 年江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心統(tǒng)計(jì)報(bào)告［R］.江蘇:2011.

3 江蘇省衛(wèi)生廳.2009-2011 年江蘇省衛(wèi)生廳統(tǒng)計(jì)報(bào)告［R］.江蘇:2011.

4 程曉明.醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)［M］.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2003:216-227.

5 周綠林.我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制研究［D］.鎮(zhèn)江:江蘇大學(xué)，2008.

6 孫麗，吳進(jìn)軍，蘇汝好，等.醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會醫(yī)學(xué)版，2008，29(11):46-47.