鄭曉兵

（南通大學附屬醫(yī)院普外科，江蘇226001）

激光聯(lián)合高位結扎點式剝脫術治療下肢靜脈曲張性潰瘍72例

鄭曉兵

（南通大學附屬醫(yī)院普外科，江蘇226001）

目的：探討激光聯(lián)合高位結扎點式剝脫術治療下肢靜脈曲張性潰瘍的技術方法和臨床療效。方法：選擇靜脈曲張伴潰瘍患者72例患肢84條，術中于腹股溝小切口高位結扎大隱靜脈主干后，點式剝脫下肢曲張淺靜脈，激光燒灼閉合交通靜脈及其周圍瘀血池。術后患肢加壓包扎、抗生素應用、局部換藥，分階段使用不同壓力彈力襪。結果：每條患肢手術時間30～90 min，平均45 min，術中失血量5mL，術后住院3～12 d，平均7d。全組72例84條患肢術后無肢體腫脹、皮下無血腫發(fā)生。術后48小時潰瘍面滲出明顯較少，1月后67條患肢潰瘍愈合，10條患肢潰瘍面積較術前明顯縮小，7條患肢潰瘍無改善。結論：激光聯(lián)合高位結扎點式剝脫術治療下肢靜脈曲張性潰瘍臨床效果滿意，是一種安全、有效的治療下肢靜脈曲張潰瘍的微創(chuàng)方法。

下肢靜脈曲張；潰瘍；彩色多普勒超聲檢查；下肢靜脈曲張剝脫術：脈沖式激光

下肢靜脈曲張性潰瘍是外周血管常見病，發(fā)病率高，是下肢靜脈倒流及回流障礙性疾病最嚴重的并發(fā)癥之一，自然病程長經(jīng)久不愈，發(fā)展到后期嚴重影響患者的工作和生活質量。近年來圍繞靜脈性潰瘍發(fā)生的病理病生基礎，對于下肢靜脈性潰瘍的激光治療國內(nèi)外有嘗試，但報道不多[1]。我院2011年12月—2014年6月，收治下肢靜脈曲張伴潰瘍72例患者，利用激光聯(lián)合傳統(tǒng)大隱靜脈高位結扎曲張靜脈點式剝脫術治療下肢靜脈潰瘍，取得了較明顯的近期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 下肢靜脈曲張伴潰瘍患者72例，男48例，女24例，年齡23~83歲，平均53±14歲。單側下肢潰瘍60例，雙側下肢潰瘍12例，共84條病變下肢，潰瘍大小0.5~5.5cm2，平均2±1.5cm2，患者的臨床表現(xiàn)按國際靜脈聯(lián)盟（CEAP）分級進行評價[2]40條患肢均達到C6級。

1.2 方法 （1）術前準備：靜脈炎和潰瘍患者術前應用抗生素1~2d，所有患者術前行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查。明確淺、深及交通靜脈的通暢和反流情況，行交通靜脈的初步標記定位，術前標記曲張的淺靜脈。（2）手術方法：患者平臥位，麻醉起效后取腹股溝近卵圓窩處1cm沿皮紋切口解剖結扎大隱靜脈及其屬支。抽剝大隱靜脈主干，點式剝脫下肢曲張成團的淺靜脈后,關閉手術無影燈。于自然光線下用8根18號套管針穿刺術前超聲標記的交通靜脈，使8根套管以標記的交通靜脈為軸心呈輪輻狀排列。逐根逐次沿留置套管置入DJL-030半導體激光機光纖。確定瞄準指示紅光超出套管遠端3mm后，脈沖式激發(fā)10~14W/s功率的980nm激光。激發(fā)過程中將套管和光纖同軸同步撤出，撤出速度為3mm/s。依次激光處理內(nèi)外踝所有標記到的交通靜脈，包括潰瘍底面的交通靜脈，最后局部無菌敷料覆蓋加壓包扎患肢結束手術。（3）術后處理：術后臥床抬高患肢，注意觀察腳趾血運、足背動脈搏動及肢體水腫情況。麻醉完全蘇醒后拆除加壓繃帶，給患肢穿帶1級長筒壓力襪。鼓勵患者下床適度活動，隔日更換手術創(chuàng)面及潰瘍面的消毒敷料。根據(jù)患者潰瘍具體情況，酌情增加換藥次數(shù)并使用抗生素2~3天。術后1周適當使用促進靜脈回流、改善毛細血管張力的藥物，如β2七葉皂甙鈉、丹參川穹等。待潰瘍創(chuàng)面基本愈合改穿3級壓力彈力襪。（4）觀察指標：觀察并記錄每條肢體的手術時間、術中失血量、術后肢體腫脹情況、皮下血腫發(fā)生情況、肢體活動和皮膚感覺障礙情況、術后48小時及1個月潰瘍變化情況。1.3 結果 每條患肢手術時間30～90 min，平均45 min，術中失血量5mL，術后住院3～12 d，平均7d。全組72例84條患肢術后無肢體腫脹、皮下無血腫發(fā)生，肢體活動及皮膚感覺無異常?；贾g后潰瘍面滲出較術前明顯減少，潰瘍周圍炎癥都有不同程度的緩解。術后1個月患肢潰瘍愈合67條，患肢潰瘍面積較術前明顯縮小10條，患肢潰瘍面積與術前比較無明顯變化7條。

2 討 論

下肢靜脈潰瘍的治療傳統(tǒng)手術是Linton術，創(chuàng)傷大、恢復慢伴有較高的切口并發(fā)癥率及復發(fā)率[2]。近年來出現(xiàn)了包括經(jīng)內(nèi)鏡筋膜下交通靜脈結扎術（SEAP）、Trivex刨吸術等多種微創(chuàng)治療方法，均有較好療效[3-4]。但上述各種微創(chuàng)術式對于患肢潰瘍周圍軟組織都有不同程度的影響，術后數(shù)日至數(shù)周內(nèi)下肢軟組織有不同程度的充血水腫、疼痛、皮下軟組織血腫，不能做到術后早期快速恢復[5]。

比較靜脈潰瘍治療其他微創(chuàng)術式，及其它中心嘗試激光治療情況，本組激光治療優(yōu)勢和成功關鍵在于：（1）高位結扎大隱靜脈。具體操作中首先高位結扎大隱靜脈主干，結扎要確保結扎點位于大隱靜脈與股靜脈匯入點以遠0.5cm。且保證結扎點高于大隱靜脈5個屬支，大隱靜脈主干或其屬支的殘留是大隱靜脈曲張術后復發(fā)的共識原因之一。只有確保主干及5個屬支的結扎才能有效降低復發(fā)率[6]，降低靜脈性潰瘍的復發(fā)率。（2）激光燒灼閉塞交通靜脈血管及淤血池。靜脈潰瘍形成的多種假說中，靜脈功能不全交通靜脈返流是很重要的學說[7]。交通靜脈瓣膜功能不全導致深靜脈局部返流，代謝產(chǎn)物堆積。從而引起靜脈高壓和局部血液動力學紊亂，毛細血管內(nèi)皮細胞間隙增大，纖維蛋白原、白細胞、組織代謝產(chǎn)物及炎癥因子等長期聚集。由于抑制局部皮膚及皮下組織攝氧功能、刺激發(fā)生炎癥反應，該病理生理學過程逐漸加重最終形成潰瘍[8]，此即所謂淤血池效應。本組資料術前準確定位標記交通靜脈，術中以交通靜脈為中心輪輻狀，激光燒灼閉塞交通靜脈及其周圍開放的微血管床，是治療潰瘍、預防潰瘍復發(fā)的關鍵。激光呈輪輻排列燒灼可用最佳密度封閉交通靜脈及其周圍微血管床，閉塞潰瘍周圍瘀血池，糾正局部紊亂的血流動力學改變，同時又不過多的造成周圍正常軟組織的灼傷。潰瘍創(chuàng)面經(jīng)激光治療后快速收干滲出減少，絕大多數(shù)病例在術后1周至1個月內(nèi)潰瘍基本愈合或明顯縮小。這一臨床結果客觀驗證了交通靜脈功能不全潰瘍形成假說的正確性。（3）術后分階段穿著分級壓力襪。靜脈剝脫隧道創(chuàng)腔內(nèi)可吸收止血材料，在外部壓力作用下可有更確切的止血效果，減少血凝塊的形成，減少術后下肢淤血及腫脹。術后即刻使用彈力襪可起到壓迫止血的作用，同時預防深靜脈血栓形成，為患者早期下床活動提供可能，本組全部患者術后6小時均能下床活動生活自理。分階段使用不同壓力彈力襪是因為考慮到：雖然患者術后6小時就能下床活動，但術后2周內(nèi)由于患者腹股溝及踝關節(jié)傷口未愈合仍然以休息為主。四肢傷口自然愈合時間一般為2周，康復早期不應過多活動仍以靜養(yǎng)為宜[9]。腿長I級壓力彈力襪由于壓力低（20~30mmHg）避免了穿戴時過高的局部壓力對傷口的刺激，有利于傷口愈合。而術后2周后患者下肢傷口愈合，活動量增加換穿膝長Ⅱ級彈力襪壓力（30～40mmHg），保證了日常站立活動時對下肢曲張靜脈的有效預防降低復發(fā)率。

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1006-2440（2014）06-0685-02