★ 陳靜 張念志

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生 安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽 合肥 230031)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺，是一種進(jìn)行性發(fā)展的以氣流受限不完全可逆為特征的疾病，伴有肺對(duì)有毒顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)的疾病，與氣道和肺組織對(duì)香煙煙霧等有害顆粒的異常慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)[1]。COPD是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，其患病率及病死率高，目前居全球死亡原因的第4位，據(jù)“全球疾病負(fù)擔(dān)研究項(xiàng)目”估計(jì)，至2020年，COPD將成為全球死亡病因的第三位。世界衛(wèi)生組織(WHO)公布，至2020年，COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量，已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題[2]。COPD臨床癥狀表現(xiàn)，多屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”、“喘病”、“肺脹”等范圍[3]。

1 中醫(yī)病名探討

慢性阻塞性肺疾病在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中沒(méi)有與之完全相對(duì)應(yīng)的病名，多歸為“肺脹”、“咳嗽”、“喘證”、“氣短”等范疇，其中“咳嗽”、“喘證”、“氣短”則是直接根據(jù)其臨床表現(xiàn)而命名，肺脹乃是病變晚期病名。

1.1 肺脹 肺脹的記載最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·脹論》曰：“肺脹者，虛滿(mǎn)而喘咳?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，……是動(dòng)則病肺脹滿(mǎn)膨膨而喘咳”[4]。久病內(nèi)傷咳嗽、喘哮，遷延失治，痰濁潴留，壅阻肺氣，氣之出納失常，還于肺間，導(dǎo)致肺氣脹滿(mǎn)，張縮無(wú)力，不能斂降，此句將該病的病因肺氣脹滿(mǎn)描述形象至極。姚曉嵐[5]認(rèn)為伏邪在肺系病證的整個(gè)過(guò)程中，纏綿難愈，后期傳變，復(fù)雜變證、叢生。肺具吸清呼濁吐故納新之功能，氣道則為其通路，若氣道不利，清氣吸入減少，而濁氣不能及時(shí)排出，積于肺臟，日久則釀毒成邪而為患，這是造成肺氣脹滿(mǎn)，而見(jiàn)喘憋不能平臥的主要原因。

1.2 喘證 喘證的名稱(chēng)、癥狀表現(xiàn)和病因病機(jī)最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·五閱五使》曰：“肺病者，喘息鼻張”。提出肺為主病之臟，并描述了喘證的癥狀表現(xiàn)。古諺云[6]：“外科醫(yī)生怕治癬，內(nèi)科醫(yī)生怕治喘?！闭f(shuō)明喘證的治療困難。《靈樞·本神》：實(shí)則喘喝，胸盈仰息?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》：“不足則息利少氣”。分別描述了實(shí)喘和虛喘。劉建新等[7]認(rèn)為喘證病因復(fù)雜，無(wú)論采取何種治法，則必須解除喘證病因，調(diào)暢肺氣的升降出入，方能取得良好的治療效果，對(duì)喘證的治療具有重要的指導(dǎo)意義。

2 病因病機(jī)研究

《醫(yī)學(xué)入門(mén)》中記載“肺脹滿(mǎn)，即痰與瘀血礙氣，所以動(dòng)則喘急”，高度概括了本病的病機(jī)[8]。慢阻肺的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)之患，發(fā)作期偏于標(biāo)實(shí)，緩解期偏于本虛。本病主要為痰濁、水飲與血瘀互為影響，兼見(jiàn)同病。三者之間又相互影響和轉(zhuǎn)化，如痰從寒化而為飲，飲溢肌表則為水，痰濁日久，肺氣郁滯，心脈失暢則血郁為瘀，瘀阻血脈，“血不利則為水”，早期以痰濁為主，漸而痰瘀并見(jiàn)，終致痰濁、血瘀、水飲錯(cuò)雜為患。

2.1 六淫侵肺是慢阻肺發(fā)生和發(fā)展的主要外因 《癥因脈治·喘證論》謂“肺脹之因，內(nèi)有郁結(jié)，先傷肺氣，外復(fù)感邪，肺氣不得發(fā)泄，則肺脹作也”。王海燕等[9]認(rèn)為慢阻肺的形成不僅與肺的關(guān)系密切，還與反復(fù)感受外邪有關(guān)，肺主氣，司呼吸，上通鼻竅，外合皮毛，與自然界息息相通，易受外邪侵襲，若嬌嫩之肺臟一旦被外邪侵襲，導(dǎo)致肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)為咳喘，使病情加重。

2.2 肺脾腎虧虛是慢阻肺發(fā)生和進(jìn)展的主要內(nèi)在原因 中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)辨證及整體觀念，COPD病位主要在肺，長(zhǎng)期發(fā)展可影響到脾、腎。肺為氣之主，腎為氣之根，肺虛日久及腎，肺腎出納失常而致咳喘氣急；脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器，肺五行屬金，脾五行屬土，兩者為母子關(guān)系，子病犯母，母病及子，致喘促遷延不愈。程昌順等[10]認(rèn)為慢阻肺屬于本虛標(biāo)實(shí)，本虛指五臟虛，并以肺脾腎為主。肺氣虧虛，抗邪無(wú)力，復(fù)感外邪，疾病繼續(xù)發(fā)展，涉及脾腎，脾失健運(yùn)，腎失蒸發(fā)，津液不歸化為痰飲，潴留氣道，痰氣交阻，可加快本病的發(fā)展惡化。

2.3 痰瘀虛是慢阻肺后期根本的病因所在 孟紅[11]認(rèn)為痰瘀既為病理產(chǎn)物，又為致病之根?！疤怠辈粌H是因氣虛而生成的病理產(chǎn)物，還可以阻礙氣機(jī)，致氣滯不暢，虛實(shí)夾雜，使得病情變化復(fù)雜，同時(shí)痰濁日久不化亦可耗氣，使氣虛加重，惡性循環(huán)。清·陳修園《醫(yī)學(xué)實(shí)在易·痰飲》曰：“痰飲證，乃水氣上泛。得陽(yáng)煎熬，則稠而為痰；得陰凝聚，則稀而為飲?！本貌〖澳I，元陽(yáng)虛衰，則痰從陰化飲，溢于肌膚，則見(jiàn)肢體浮腫；痰濁亦可致瘀，血瘀亦可導(dǎo)致痰液的壅塞。高曉紅[12]從醫(yī)20余年，治療肺脹無(wú)數(shù)，主要從痰瘀進(jìn)行論治，效果顯著，認(rèn)為痰和瘀貫穿病程的始終，揭示痰和瘀在肺脹發(fā)生與發(fā)展過(guò)程中的重要性。正如名老中醫(yī)鄧鐵濤所說(shuō)痰是瘀的初期階段，瘀是痰濁的進(jìn)一步發(fā)展。

3 中醫(yī)治則治法研究

3.1 治則治法“標(biāo)本緩急重在本，攻補(bǔ)兼施補(bǔ)為要”。本病的治療原則，歷代醫(yī)家均認(rèn)識(shí)到應(yīng)重在固其本，補(bǔ)其虛。毛莉娜等[13]通過(guò)觀察活血化瘀法治療慢阻肺急性加重期37例患者，認(rèn)為可以行血散瘀，化痰宣肺，使痰瘀去，氣血行，則諸癥可愈，活血化瘀對(duì)于改善肺功能及P02有明顯作用，臨床綜合療效評(píng)估顯示觀察組總有效率高于對(duì)照組。羅紅濤等[14]認(rèn)為慢阻肺久病累及少陽(yáng)，少陽(yáng)位于半表半里，有樞機(jī)特征，唯有和之方為適宜。采用和解少陽(yáng)法治療慢阻肺患者60例，臨床效果顯著，有助于控制病情，降低肺心病、呼吸衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，且副作用小，醫(yī)療費(fèi)用低，患者容易接受。

3.2 方藥

3.2.1 辨證分型論治

3.2.1.1 痰瘀互結(jié)證 辛瑾琛[15]認(rèn)為痰瘀是慢阻肺的重要病理因素，肺脾腎虧虛，津液代謝受阻，痰濕內(nèi)生，水飲停滯，則氣機(jī)不暢，氣滯血瘀瘀血和痰濁都是氣血津液代謝失常津液不循常道的病理產(chǎn)物，痰瘀為同源異物，兩者有內(nèi)在聯(lián)系，互為因果。因此，痰瘀為慢阻肺的病理產(chǎn)物，穩(wěn)定期的治療要兼顧活血化痰。張偉等[16]認(rèn)為肺脹經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，血瘀不僅是肺脹病程中的必然產(chǎn)物和病理歸宿，同時(shí)血瘀也是在肺脹早期就出現(xiàn)的病機(jī)改變，也是導(dǎo)致肺脹經(jīng)久不愈的重要原因。因此在臨床上，如果早期就應(yīng)用活血化瘀的方法，根據(jù)病情配合祛痰、健脾、納腎等治法，就可以阻斷血瘀證的形成，暢通肺絡(luò)，不僅可以治療相應(yīng)的癥狀，還可以減緩肺脹等疾病的進(jìn)展，取得較好的療效。

3.2.1.2 肺脾腎俱虛證 叢振日等[17]認(rèn)為，肺脹在正虛邪微的遷延期或緩解期，應(yīng)以扶正固本為治。《素問(wèn)·臟氣時(shí)法論》云：“肺欲收，急食酸以收之，用酸補(bǔ)之，辛瀉之”，惟其能收斂，始能使?jié)釟夂舫觯员銚Q取清氣吸入，所以所謂欲收換言之，就是指的呼氣功能且從急食含有收斂作用的酸味之品收之補(bǔ)之，以酸為補(bǔ)，藉以增強(qiáng)肺腎的納氣功能，使脾氣健。因此，益氣補(bǔ)肺納腎法治療肺脾腎三臟皆虛。

3.2.2 臨床經(jīng)驗(yàn)方及治療思想研究

3.2.2.1 固本培元方 馬嘯等[18]以新安醫(yī)學(xué)“固本培元”思想為理論依據(jù)，深入研究中醫(yī)藥對(duì)防治肺脹(穩(wěn)定期)痰瘀阻肺、肺腎氣虛證，建立臨床科研模式，并開(kāi)展臨床工作，不僅能夠促進(jìn)學(xué)術(shù)進(jìn)步，還可以提高臨床療效，而且對(duì)促進(jìn)中醫(yī)藥防治肺脹能力的提高具有理論和現(xiàn)實(shí)意義。

3.2.2.2 慢阻肺穩(wěn)定方 彭磊等[19]通過(guò)觀察慢阻肺穩(wěn)定方辨證加減治療34例慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者，與運(yùn)用西藥組35例患者進(jìn)行療效比較，結(jié)果中藥組有效率為91%，對(duì)照組有效率為80%，兩組比較有顯著性差異(P<0.05)。結(jié)果認(rèn)為中醫(yī)藥辨證治療慢阻肺穩(wěn)定期患者的療效優(yōu)于單純的西醫(yī)治療。

3.2.2.3 早期干預(yù)思想 陳憲海等[20]認(rèn)為，從識(shí)別高危人群、辨識(shí)易患體質(zhì)、運(yùn)用現(xiàn)代檢測(cè)手段、早期干預(yù)方法等方面，對(duì)慢阻肺的治療及預(yù)防做了研究，認(rèn)為識(shí)別早期患者和高危人群是實(shí)施早期干預(yù)的前提，強(qiáng)調(diào)辨識(shí)體質(zhì)在早期干預(yù)中的重要作用。早期干預(yù)屬于“治未病”，同時(shí)對(duì)節(jié)約醫(yī)療資源，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，將起到明顯的促進(jìn)作用。

4 討論與展望

西醫(yī)的COPD診斷包括肺的氣流受限性疾病演變的全程。而中醫(yī)學(xué)因?qū)膊‰A段性認(rèn)識(shí)的特點(diǎn)，依據(jù)證候變化，COPD被診斷為咳嗽、上氣、喘證以及肺脹等。COPD早期臨床表現(xiàn)以咳嗽、咳痰為主，診斷為咳嗽，病情發(fā)展以呼吸困難為主時(shí)診斷為上氣或喘證，到中、晚期嚴(yán)重呼吸困難伴胸廓脹滿(mǎn)時(shí)診斷為肺脹[21]。歷代醫(yī)家均認(rèn)為COPD的主要病變臟腑在肺腎，目前對(duì)本病的認(rèn)識(shí)多趨向于本虛標(biāo)實(shí)，急性期以標(biāo)實(shí)為急，多見(jiàn)痰、瘀為患；穩(wěn)定期以本虛為主，多系肺脾腎虛損；外感是重要的誘發(fā)因素。慢阻肺在于早期診斷，及時(shí)治療，及早干預(yù)，防止病情進(jìn)一步發(fā)展，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，要積極治療原發(fā)病及并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命，防止惡性病變的出現(xiàn)。

[1]葛均波,徐永健.內(nèi)科學(xué)第8版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:21-27.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病血組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2013,36(4):1-10.

[3]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2009:112-117.

[4]劉浩,從經(jīng)典論肺脹從五臟論治[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,14(4):112-113.

[5]姚曉嵐,伏邪理論在慢性阻塞性肺病中的應(yīng)用[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,21(1):21-22.

[6]鮑桂林,高琳琳,朱進(jìn).喘病古今文獻(xiàn)擷粹[J].中醫(yī)中藥,2012,7(21):105-107.

[7]劉建新,吳雪梅,田新剛.張仲景《傷寒雜病論》喘證治法探微[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2012,27(173):1 265-1 267.

[8]董梅.特發(fā)性肺纖維化中醫(yī)藥研究進(jìn)展[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,36(2):111-113.

[9]王海燕,陳憲海.慢性阻塞性肺疾病辨治探討[J].山東中醫(yī)雜志,2012,31(3):155-157.

[10]程昌順,吳東南,禤少敏,等.從先關(guān)臟腑論治慢性阻塞性肺疾病探析[J].山西中醫(yī),2013,29(1):1-3.

[11]孟紅.從痰痕虛論肺脹之病機(jī)淺探[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2010,24(12):62-63.

[12]高曉紅.肺脹從痰瘀論治體會(huì)[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2011,20(12):1979-1980.

[13]毛莉娜,羅光偉,萬(wàn)軍.活血化瘀法治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期37例總結(jié)[J].湖南中醫(yī)雜志,2013,29(2):14-15.

[14]羅紅濤,漆成軍.和解少陽(yáng)法治療慢阻肺的臨床研究[J].《中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新》,2013,10(4):141.

[15]辛瑾琛.林琳教授治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期經(jīng)驗(yàn)介紹[J].新中醫(yī),2012,44(7):204-205.

[16]張偉,谷明明.淺析“肺朝百脈”與肺脹[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,36(1):19-21.

[17]叢振日,王隆,徐金波.益氣收斂療肺脹[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2012,18(3):296.

[18]馬嘯,童佳兵,楊程,等.基于新安醫(yī)學(xué)固本培元思想研究肺脹[J].中醫(yī)雜志,2014,55(4):299-300.

[19]彭磊,范畢輝,陸劍豪.慢阻肺穩(wěn)定方治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,23(3):303-305.

[20]陳憲海,張興彩,賈新華.早期干預(yù)慢性阻塞性肺疾病的中醫(yī)學(xué)思考[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2012,30(8):1711-1713.

[21]全貞雪,劉玉超,李宇航.慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診斷及相關(guān)辨證論治規(guī)律探討[J].吉林中醫(yī)藥，2012,32(5):433-436.