★ 宋歡 倪道磊 金偉民

(蘇州市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科 江蘇 蘇州 215009)

IgA腎病(IgA nephropathy)是我國最常見的慢性腎臟病和終末期腎病的主要原發(fā)病，診斷主要依靠腎活檢病理見IgA或以IgA為主的循環(huán)免疫復(fù)合物在腎小球沉積并伴有各種病理損傷[1]，臨床上可以表現(xiàn)為孤立性血尿、反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿、無癥狀性血尿，也可合并蛋白尿、水腫、高血壓及腎功能減退。腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化、高血壓、大量蛋白尿和腎功能減退是影響IgA腎病進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素。本病可發(fā)生在任何年齡，18～35歲的患者占總發(fā)患者80%[2,3]。西醫(yī)主要通過ACEI/ARB(血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑)、激素、免疫抑制劑、細(xì)胞毒藥物、抗凝、扁桃體切除及魚油等治療，但長期治療效果不佳，易復(fù)發(fā)，且副作用明顯。IgA腎病無特定的中醫(yī)病名，大多歸屬于“血尿”、“水腫”、“腰痛”、“腎風(fēng)”、“虛勞”等范疇。近年來，中醫(yī)藥在治療本病取得一些進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機(jī)

丁櫻[4]認(rèn)為本病發(fā)生是內(nèi)外因共同作用的結(jié)果。外感風(fēng)熱、濕熱、瘡毒等邪，致邪熱損傷血絡(luò)，迫血妄行，可致血尿。內(nèi)因臟腑功能失調(diào)，尤其是脾腎氣虛，失其統(tǒng)攝與封藏的職能，致精血下注則可出現(xiàn)血尿或蛋白尿；肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開合、膀胱氣化不利導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，可出現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫；久病體虛，經(jīng)脈氣血流通不暢則腰痛；瘀血阻絡(luò)，血不循經(jīng)，以致血尿經(jīng)久不愈。并將本病分為急性期和慢性期。急性發(fā)作期多與外邪侵襲有關(guān)，病機(jī)主要為邪實(shí)；慢性遷延期以臟腑功能失調(diào)為主，如氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎虧虛等，病機(jī)重點(diǎn)為正虛，以氣陰兩虛證為多。鄒燕勤[5]認(rèn)為本病多因風(fēng)、寒、濕等因素，在正虛基礎(chǔ)上誘發(fā)，使肺、脾、腎三臟功能失調(diào)所致。病位在腎，但疾病發(fā)生、發(fā)展常與肺、脾、腎三臟的功能狀態(tài)有關(guān)。本病病程進(jìn)展慢，六淫或勞倦內(nèi)傷常成為主要誘因。王永鈞等[6,7]通過大量的臨床研究證實(shí)“風(fēng)濕”是導(dǎo)致慢性腎病最常見及最重要的病因病機(jī)，并且是導(dǎo)致病情活動(dòng)和加速進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。金勁松[8]認(rèn)為本病的病機(jī)是熱傷脈絡(luò)與脾腎不固，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。實(shí)者多因風(fēng)熱毒邪入侵肺衛(wèi)，蘊(yùn)結(jié)肺經(jīng)，下傳客于腎絡(luò)，擾動(dòng)血室；虛者多因尿血日久，氣隨血耗，或濕熱久蘊(yùn)成毒，耗氣傷陰，導(dǎo)致肺脾腎氣虛或氣陰兩虛，臟腑功能失調(diào)，氣虛衛(wèi)外不固易于感邪，使血尿反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。冒惠敏等[9]認(rèn)為外邪在本病的發(fā)病過程中起著重要作用。外邪以風(fēng)邪、濕邪、熱邪、寒邪為主，而濕邪、熱邪、寒邪多伴隨風(fēng)邪侵犯人體，累及腎臟。熱毒、濕熱、瘀血相互膠結(jié)，是導(dǎo)致本病遷延難愈或復(fù)發(fā)的根本原因。

2 辨證論治

目前本病的臨床分型尚不統(tǒng)一。相關(guān)學(xué)者[4,10]將本病分為急性期和慢性期遷延期。急性發(fā)作期，多表現(xiàn)為外感風(fēng)熱證、下焦?jié)駸嶙C。外感風(fēng)熱證治以疏散風(fēng)熱、解毒利咽、涼血止血為主，常選銀翹散與小薊飲子化裁。下焦?jié)駸嶙C治以清熱利濕、助運(yùn)化濕、涼血止血為主，方用藿香正氣散合小薊飲子加減。慢性遷延期分為脾肺氣虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、脾腎陽虛4型。脾肺氣虛證以玉屏風(fēng)散加減；肝腎陰虛證以知柏地黃丸合二至丸加減；氣陰兩虛證以六味地黃丸加減；脾腎陽虛證以右歸丸加減。黃松林[11]根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)和腎臟病理改變的不同，將本病分為六型辨證論治。認(rèn)為發(fā)作性肉眼血尿型核心病機(jī)為素體肺脾腎虧虛，外邪入里化熱，波及腎絡(luò)，血溢脈外。治療可分為肉眼血尿發(fā)作時(shí)處理和平時(shí)預(yù)防。肉眼血尿發(fā)作時(shí)根據(jù)熱在上焦、中焦、下焦不同可辨證選用銀翹散、藿香正氣散、白頭翁湯、八正散、小薊飲子等治療。平時(shí)預(yù)防，也可根據(jù)肺脾腎等各臟腑虧虛情況，選用玉屏風(fēng)散、四君子湯、參苓白術(shù)散、六味地黃丸、二至丸等調(diào)理。孤立性鏡下血尿型的核心病機(jī)為脾腎虧虛，精血下泄。脾腎氣虛應(yīng)補(bǔ)益心脾、補(bǔ)氣攝血，方用歸脾湯合二至丸加減；陰虛火旺應(yīng)滋陰降火、涼血止血，方用知柏地黃湯合二至丸加減。大量蛋白尿型，病變屬輕微病變，對(duì)激素敏感者其根本病機(jī)為脾腎氣虛，治療關(guān)鍵是厚脾土、固真元。病理屬增生硬化型，可結(jié)合中成藥治療。高血壓型其核心病機(jī)有陰證和陽證之別。陽證為肝腎陰虛、肝陽上亢，治當(dāng)補(bǔ)益肝腎、利濕活血，方用天麻鉤藤湯合二至丸加減；陰證為脾腎氣(陽)虛，當(dāng)健脾溫腎，利濕活血，方用金匱腎氣丸合二仙湯加減。血管炎型核心病機(jī)為風(fēng)濕熱邪重傷腎絡(luò)，血溢絡(luò)外，法當(dāng)清營涼血，活血解毒，方用清營湯合犀角地黃湯加減。鄒燕勤[5]認(rèn)為本病的治療需關(guān)注肺、脾、腎。肺氣失治的治療分為清熱利咽(射干、蒲公英、金銀花、連翹、蚤休、牛旁子)和養(yǎng)陰利咽(沙參、麥冬、玄參、蘆根、百合)兩大法；脾失健運(yùn)治療分為健脾助運(yùn)(黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁)和健脾化濕(風(fēng)尾草、馬齒莧、車前草、生薏苡仁)兩大法；腎失氣化常加以補(bǔ)腎藥和利濕藥配伍，如牛膝、續(xù)斷、桑寄生、山茱萸、石韋、車前草、白茅根等。疾久當(dāng)參考各臟腑痹癥治之。臨床上常用補(bǔ)腎強(qiáng)腰藥與祛風(fēng)濕藥、化痰濕藥，代表方劑為獨(dú)活寄生湯。彭培初教授[12]針對(duì)IgA腎病辨證多以氣陰兩虛證為主、常兼有外感的特點(diǎn)，運(yùn)用和解法，在小柴胡湯基礎(chǔ)上加減治療，該方由柴胡、黃芩、黨參、黃芪、玄參、知母、連翹、制大黃等藥物組成。

3 專法專方治療

張紅霞等[13]采用益腎健脾、活血化瘀法治療IgA腎病150例并進(jìn)行了長期的療效觀察，完全緩解43例，顯著緩解55例，好轉(zhuǎn)37例，無效15例，顯效率65.33%，總有效率90%。吳限等[15]采用疏風(fēng)散邪、清熱解毒法治療IgA腎病29例，完全緩解3例，基本緩解13例，有效13例，總有效率為100%。谷燕等[15]以涼血活血、化瘀止血為法，選用小薊飲子加減治療本病以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)者，總有效率93.33%。陳萬佳等[16]針對(duì)脾腎陽虛兼瘀型、進(jìn)展性的患者，從健脾溫腎通絡(luò)論治，采用健脾補(bǔ)腎通絡(luò)方治療本病75例，有效率為68.42%。劉奔流等[17]應(yīng)用益腎祛濕方治療IgA腎病陰虛濕熱型，觀察組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上給予補(bǔ)益肝腎、清熱利濕中藥治療，對(duì)照組不服中藥，觀察組總有效率70%，對(duì)照組37.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。須冰等[18]自擬粘膜方(柴胡12g、黃芩12g、黨參15g、黃芪15g、知母9g、連翹9g、玄參9g)治療本病30例，總有效率88.9%。丁英鈞等[19]以腎絡(luò)通方(黃芪30g、丹參15g、川芎10g、地龍12g、蟬蛻10g、烏梢蛇10g、白僵蠶10g、茯苓15g等)治療本病57例，總有效率為79.95%。黃蔚霞等[20]采用祛風(fēng)愈腎湯(鹿含草15g，忍冬藤、澤瀉、鬼箭羽、石見穿各20g，天龍 1條等)，加用激素或雷公藤多苷、潘生丁等治療本病，并設(shè)對(duì)照組觀察，觀察組總有效率占96%，對(duì)照組總有效率64%。

4 中成藥及中藥制劑治療

王麗萍等[21]以黃葵膠囊治療IgA腎病腎虛濕熱證蛋白尿，對(duì)照組僅予福辛普利(蒙諾)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用黃葵膠囊口服，兩組有效率分別為50.0%、84.4%，兩組比較差異有顯著性(P<0.01)。曹珊等[22]在常規(guī)對(duì)照治療(利尿消腫、抗凝、調(diào)脂，但不使用免疫抑制劑及ACEI/ARB)加纈沙坦基礎(chǔ)上再加用雷公藤多苷片治療本病23例，對(duì)照組總有效率63.64%，觀察組總有效率100.0%。王少華等[23]應(yīng)用血尿康膠囊(主要藥物組成：生地、琥珀、三七、旱蓮草、白芨、發(fā)酵蟲草粉等)治療IgA腎病血尿50例，并設(shè)雷公藤多苷片作對(duì)照，追蹤觀察6個(gè)月，觀察組優(yōu)于雷公藤對(duì)照組，且中藥治療無雷公藤樣不良反應(yīng)。沈偉明等[24]在常規(guī)治療及替米沙坦基礎(chǔ)上加用注射用血塞通(凍干)治療本病20例，臨床控制40.0%，顯效50.0%，有效10.0%，對(duì)照組分別為20.0%、40.0%、40.0%，他們認(rèn)為注射用血塞通治療本病有一定療效。

5 中西醫(yī)結(jié)合治療

姚春桃等[25]應(yīng)用祛濕化瘀、補(bǔ)益脾腎中藥治療本病32例，基本方：黃芪50g、川芎30g、丹參30g、白花蛇舌草30g、土茯苓15g、益母草30g、女貞子20g、小薊30g、牡丹皮15g、澤瀉15g、薏苡仁30g、生白術(shù)20g，西醫(yī)以貝那普利(洛丁新)作為對(duì)照組，結(jié)果：完全緩解5例，顯效13例，有效8例，無效6例，總有效率81.25%。周忠海等[26]采用補(bǔ)陽還五湯加味治療本病55例，藥用：黃芪15～60g、黨參12g、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍、地龍各10g、女貞子、旱蓮草、生地黃各15g，療程4個(gè)月，西醫(yī)以潑尼松、雙嘧達(dá)莫及對(duì)癥治療為對(duì)照，結(jié)果：完全緩解21例，部分緩解26例，無效8例，總有效率85.45%。陳波[27]在對(duì)照組(ACEI/ARB、調(diào)脂、雙嘧達(dá)莫、激素、環(huán)磷酰胺、愛若華、驍悉等)基礎(chǔ)上加用自擬參芪四物湯加二至丸加減(地黃、當(dāng)歸、墨旱蓮、山藥、生黃芪、白芍、女貞子、黨參、川芎、芡實(shí))治療本病30例，觀察組總有效率90.0%，對(duì)照組60.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6 結(jié)語

綜上，IgA腎病發(fā)病之初，多有外感病史，其病機(jī)多為患者素有腎元虧虛，復(fù)有外感、飲食、情志、體倦或毒物等引誘，風(fēng)濕熱邪，灼傷血絡(luò)，迫血妄行，下客腎絡(luò)，故有血尿；濕熱互結(jié)，蘊(yùn)結(jié)于腎，封藏失職，精微下泄，則見蛋白尿；脾腎虧虛，開闔氣化不利，臟腑失養(yǎng)，則有水腫、腰痛等。故認(rèn)為“虛”、“瘀”、“濕熱”三者為本病的病機(jī)特點(diǎn)。本病主要與肺、肝、脾、腎功能失常有關(guān)，尤以腎為病變中心。屬本虛標(biāo)實(shí)證。中醫(yī)辨證[10]當(dāng)首辨分期(急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期)，再辨主證、次證；先辨正虛，再辨邪實(shí)。急性發(fā)作期以疏散風(fēng)熱、清熱解毒、清利濕熱等法為主·慢性遷延期以益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益脾肺、滋養(yǎng)肝腎、健脾溫腎為要。近年來，根據(jù)眾醫(yī)家臨床報(bào)道的結(jié)果，說明中醫(yī)藥及其制劑在治療IgA腎病方面取得了一定的成績，充分顯示了中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合在治療IgA腎病方面有一定的優(yōu)勢和潛力。但尚存在一些問題，如辨證分型尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、臨床報(bào)道以回顧性總結(jié)為多、探討治療機(jī)制的基礎(chǔ)研究較少等。相信隨著研究的進(jìn)一步深入，中醫(yī)藥治療IgA腎病將有更廣闊的前景。

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