趙曉寧 綜述 王玉堂 審校

解放軍總院 南樓心血管一科，北京 100853

綜 述

上肢深靜脈血栓診斷及治療新進展

Advances in diagnosis and treatment of upper extremity deep vein thrombosis

趙曉寧 綜述 王玉堂 審校

解放軍總院 南樓心血管一科，北京 100853

近年來隨著中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用，上肢深靜脈血栓的發(fā)生率逐年升高，肺栓塞以及栓塞后綜合征等嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生率也隨之升高，因此正確診斷和治療上肢深靜脈血栓非常重要。本文對上肢靜脈血栓的診斷、預(yù)防和治療加以綜述；但目前關(guān)于上肢靜脈血栓資料非常有限，因此有些方面借鑒了下肢深靜脈血栓的治療指南。

上肢深靜脈血栓；危險因素；診斷

上肢深靜脈血栓(upper extremity deep venous thrombosis，UEDVT)是指血液在上肢深靜脈內(nèi)凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性血栓。原發(fā)性上肢深靜脈血栓通常指非急性的、與結(jié)構(gòu)變異有關(guān)的血栓； 而繼發(fā)性上肢深靜脈血栓通常多見于深靜脈置管后、惡性腫瘤、懷孕、近期外科手術(shù)、創(chuàng)傷及遺傳性血栓形成傾向等。隨著深靜脈及外周靜脈置管技術(shù)應(yīng)用的增加，導(dǎo)管相關(guān)性上肢深靜脈血栓的發(fā)病率逐年升高，導(dǎo)致一系列較嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此深入認(rèn)識上肢深靜脈血栓對于該病的預(yù)防、診斷及治療尤為重要。

1 病因及預(yù)后

上肢深靜脈血栓包括肱靜脈(4% ～ 13%)、鎖骨下靜脈(18% ～ 69%)及腋靜脈(5% ～ 42%)形成的血栓[1-3]，常見癥狀包括上肢疼痛、腫脹、皮膚變色等，對于無癥狀的患者可進行影像學(xué)檢查。上肢靜脈血栓發(fā)生率在深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)中約占10%，發(fā)病率隨著深靜脈置管等的增多而逐年增加[4]。原發(fā)性上肢深靜脈血栓多見于肋鎖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)異常，例如胸廓出口綜合征(thoracic outlet syndrome，TOS)以及Paget-Schroetter綜合征(Paget-Schroetter syndrome，PSS)，此兩種綜合征均因結(jié)構(gòu)異常易產(chǎn)生上肢深靜脈血栓。原發(fā)性深靜脈血栓占上肢深靜脈血栓的20% ～ 30%[5-6]。深靜脈置管是繼發(fā)性上肢深靜脈血栓的主要原因，靜脈導(dǎo)管所致的血栓占深靜脈血栓的一半以上[3,7-8]。中心靜脈導(dǎo)管(central vein catheter，CVC)血栓形成的機制包括血流緩慢、血小板聚集、內(nèi)皮損傷等[9]。導(dǎo)管的直徑、種類、尖端的位置以及并發(fā)感染都是上肢深靜脈血栓的危險因素。惡性腫瘤是上肢深靜脈血栓的獨立危險因素，占發(fā)生血栓病例的1/3，腫瘤尤其是肺癌以及內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤患者置入CVC發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險更高[8]。

有研究顯示診斷上肢深靜脈血栓后2個月及12個月的死亡率分別為30%和40%[10-11]，但該研究中患者的并發(fā)癥各不相同，一般來說PSS的患者生存期更長。在西班牙進行的一項下肢深靜脈血栓形成患者的臨床轉(zhuǎn)歸注冊試驗(Clinical Outcome Of Patients With Upper-Extremity Deep Vein Thrombosis： Results From the RIETE Registry，RIETE)研究中9%的上肢深靜脈血栓和29%的下肢深靜脈血栓患者存在肺栓塞，隨訪中新的肺栓塞發(fā)生率兩組相仿，但上肢深靜脈血栓3個月的死亡率高于下肢深靜脈血栓(11% vs 7%)[12-13]。上肢深靜脈血栓的年復(fù)發(fā)率在2.3% ～ 4.7%[6,13]，比下肢深靜脈血栓高，有血栓傾向的患者可能更高。

血栓后綜合征(post-thrombotic syndrome，PTS)屬于晚期并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為慢性疼痛、水腫、患側(cè)上肢功能障礙，發(fā)生率在7% ～ 46%，數(shù)據(jù)差異較大是因為缺乏大規(guī)模的統(tǒng)計數(shù)據(jù)[14]。在下肢深靜脈血栓中局部加壓可以減少PTS發(fā)生率，但在上肢深靜脈血栓中未見有此益處。目前指南不推薦使用加壓套袖預(yù)防上肢PTS，但卻建議當(dāng)上肢深靜脈血栓導(dǎo)致PTS時使用加壓套袖緩解癥狀[15]。

2 診斷

上肢腫脹是UEDVT最常見的體征。其他癥狀包括頸部腫脹、上肢感覺異常和上肢表淺靜脈充血等。對有體征和癥狀的上肢深靜脈血栓患者靠臨床評估僅有50%可診斷為DVT。超聲檢查因較易實施，被廣泛應(yīng)用于診斷UEDVT，但診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍為靜脈造影。

2.1 超聲是最普遍的診斷UEDVT的方法 Di Nisio等[16]對超聲診斷UEDVT的9項研究進行了回顧性分析，其中75%的研究應(yīng)用血管造影(contrast venography，CV)作標(biāo)準(zhǔn)對比。普通超聲的陰性預(yù)測價值有限，即使超聲結(jié)果正常也不能排除DVT；尤其是臨床高度懷疑的患者，還需要做其他檢查明確是否存在血栓。但指南推薦應(yīng)用加壓超聲作為UEDVT篩查的首選項目[17]。

2.2 靜脈造影術(shù)(contrast venography，CV) 診斷深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)。目前并無大規(guī)模臨床試驗應(yīng)用靜脈造影來診斷上肢深靜脈血栓。靜脈造影是有創(chuàng)性檢查，患者需要暴露在射線下，并注射造影劑，因此只有在臨床高度懷疑有血栓但超聲無陽性發(fā)現(xiàn)的情況下才考慮做靜脈造影確診[4]。

2.3 螺旋CT靜脈血管成像(CT venography，CTV) 近期有研究顯示CTV對下肢深靜脈血栓的敏感度僅有95.9%(CI 93% ～ 97.8%)，特異度95.2%(CI 93.6% ～ 96.5%)[18]，該檢查用于上肢深靜脈血栓的資料相當(dāng)有限。Kim等[19]對27例患者的研究顯示在中心靜脈阻塞的診斷中CTV同超聲的符合率為100%。CTV的缺點是患者要接受輻射以及造影劑的副作用。雖然CTV在臨床廣泛應(yīng)用，但還需對比靜脈造影與超聲檢查進行前瞻性研究，以確定其在診斷UEDVT的準(zhǔn)確價值。

2.4 核磁血管成像(magnetic resonance venography，MRV)最新的研究顯示，MRV對診斷下肢深靜脈血栓的敏感度和特異度分別為91.5%和94.8%，在評估肺栓塞方面較超聲及CTV并未表現(xiàn)出足夠的優(yōu)勢[20]。另有一前瞻性研究比較了MRV與靜脈造影對DVT(上肢和下肢)患者的成像結(jié)果，MRV的敏感性為90%，特異性為100%[21]。但同CTV一樣，到目前為止在診斷上肢深靜脈血栓方面還沒有大型前瞻性臨床研究。

3 治療

治療目標(biāo)可以分為兩個階段，第一階段是發(fā)現(xiàn)血栓后的3個月，為急性治療期；第二階段為二級預(yù)防，指經(jīng)過3個月治療后的后續(xù)治療期[22-24]。

3.1 藥物治療 急性DVT的基本治療方法是由注射用抗栓藥物逐漸過渡到口服抗栓藥物。其中注射用的抗栓藥物包括各種低分子肝素，如達肝素鈉、磺達肝癸鈉、皮下的普通肝素、靜脈的普通肝素，以上均在診斷之初就應(yīng)用。除了腎功能不全的患者，皮下肝素均優(yōu)于靜脈肝素[23]。華法林在應(yīng)用肝素的同一天開始加用，兩者至少共同應(yīng)用5 d，直到國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalised ratio，INR)≥2，24 h后過渡到單獨使用華法林[23]。急性期的抗栓治療需要滿3個月。

有研究顯示，保守治療與抗栓治療對于癥狀性血栓的治療率分別為48%和70%[25]，且抗栓治療降低了肺栓塞以及血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險，大出血并發(fā)癥發(fā)生率在2% ～ 4%[4]。

無明顯誘因的上肢深靜脈血栓的復(fù)發(fā)率要低于下肢深靜脈血栓[25-28]。當(dāng)深靜脈血栓形成的誘因持續(xù)存在的時候，比如腫瘤或者中心靜脈置管不能拔除的情況下，需要持續(xù)的抗栓治療[23]。

3.2 溶栓治療 抗栓治療不能直接溶解血栓，血管的再通主要依賴內(nèi)源性纖維蛋白溶解。一項針對上下肢深靜脈血栓的聯(lián)合研究結(jié)果顯示，82%的抗栓治療患者病情無改善甚至出現(xiàn)血栓負(fù)荷增加的情況[29]。殘余的血栓可能會影響血管的功能，更易發(fā)生栓塞后綜合征(post-thrombosis symptoms，PTS)以及導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)。到目前為止的資料顯示，上肢深靜脈血栓的血管內(nèi)溶栓治療與抗栓治療相比，并未減少PTS的發(fā)生以及血栓的復(fù)發(fā)。溶栓主要是注射激活的纖維蛋白溶酶原，因為系統(tǒng)性溶栓的出血并發(fā)癥更少，已經(jīng)逐漸代替了血管內(nèi)溶栓。導(dǎo)管內(nèi)溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT)通過導(dǎo)管在放射線引導(dǎo)下，從外周靜脈建立通路直接到達深靜脈血栓處，使藥物直接作用于血栓部位。對于某些下肢深靜脈血栓的患者，介入放射協(xié)會建議應(yīng)用高流量(25 ～ 100 ml/h)稀釋的溶栓劑及普通肝素[30]。但針對上肢深靜脈血栓的治療用量并無指南提及。

溶栓最主要的并發(fā)癥為出血，特別是穿刺部位。一項下肢深靜脈血栓的隊列研究顯示，CDT的出血發(fā)生率達8% ～11%[31-32]。隨著操作技術(shù)的提高和適應(yīng)證的嚴(yán)格控制，這一比率在近些年內(nèi)有所降低[33]。出血的危險因素包括近期的手術(shù)、肝功能異常、高齡、腦卒中病史、血小板減少癥等[31]，近期有研究顯示惡性腫瘤并不增加出血的風(fēng)險[34]。

因為溶栓的出血風(fēng)險較大，而且沒有大規(guī)模的臨床試驗證實溶栓確實能夠減少血栓復(fù)發(fā)或者PTS發(fā)生率，美國胸科醫(yī)師協(xié)會(American College of Chest Physician，ACCP)指南推薦溶栓適用于以下情況：癥狀嚴(yán)重，血栓涉及到鎖骨下靜脈及腋靜脈，有癥狀超過14 d，上肢功能正常，預(yù)期壽命1年以上且出血風(fēng)險低的患者[23]。

3.3 經(jīng)皮機械血栓清除術(shù)(percutaneous mechanical thrombectomy，PMT)，是指用一系列導(dǎo)管裝置通過抽吸、研磨、切碎等方法清除血栓。可以單獨使用，也可以和藥物溶栓聯(lián)合[35]。有報道指出PMT與抗栓藥物聯(lián)合的大出血發(fā)生率為3% ～ 4%[31]。由Urschel等人開展的一項小型研究中，8名UEDVT患者接受了PMT治療，術(shù)后隨訪6個月，有2名患者出現(xiàn)穿刺部位出血，沒有發(fā)現(xiàn)血栓復(fù)發(fā)[36]。

3.4 血管造影和支架置入 在一項涉及22例PSS患者的研究中，所有患者的置入支架在6周內(nèi)均閉塞[37]。據(jù)報道在中心靜脈以及四肢靜脈血栓的病例中，置入的65枚支架隨訪12個月和24個月后成功率分別是75%和42%。很多患者需要反復(fù)干預(yù)[38]。已有報道SVC濾器用于有抗栓禁忌證的上肢深靜脈血栓患者。最近Owens等[7]報道了209例應(yīng)用SVC濾器的患者，主要并發(fā)癥的發(fā)生率為3.8%，包括支架穿孔、心臟填塞、主動脈穿孔以及氣胸。FDA并未批準(zhǔn)用于該病的SVC濾器上市。

3.5 外科治療 對于胸廓出口綜合征等原發(fā)性上肢深靜脈血栓的患者，可采用第一肋骨切除術(shù)為胸廓出口減壓，以減少血栓發(fā)生。ACCP指南指出，外科手術(shù)的病例需要嚴(yán)格篩選[23]。

3.6 病因處理 CVC引起的上肢深靜脈血栓中，未發(fā)生感染或者導(dǎo)管破裂的情況下，美國胸科醫(yī)師協(xié)會(American College of Chest Physician，ACCP)和國際血栓和出血協(xié)會(International Society of Thrombosis and Haemostasis，ISTH)指南均支持對于有CVC適應(yīng)證的患者繼續(xù)保留深靜脈置管[23,39]，還認(rèn)為無論是否有腫瘤，拔除CVC后需繼續(xù)抗凝治療3個月[40]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南推薦在沒有適應(yīng)證的情況下，發(fā)現(xiàn)血栓應(yīng)立即拔除CVCs[40]。并推薦腫瘤患者留置CVC同時無論是否有血栓均應(yīng)抗凝，并在拔除置管后繼續(xù)抗凝3個月[39]。

4 結(jié)語

目前資料顯示預(yù)防性的抗栓治療并不能減少CVC相關(guān)的上肢深靜脈血栓。當(dāng)前診斷上肢深靜脈血栓主要依靠影像學(xué)檢查，靜脈造影為金標(biāo)準(zhǔn)，但首先推薦超聲檢查，如果超聲檢查同臨床癥狀不相符，可行靜脈造影確診。關(guān)于CTV和MRV對于上肢深靜脈血栓的診斷方面還需要繼續(xù)探索。抗凝是上肢深靜脈血栓的主要治療方法，介入性治療雖然獲得了一些陽性結(jié)果，但是對于病例的選擇還需進一步探討。后續(xù)的研究應(yīng)該關(guān)注深靜脈血栓的診斷方法、長期抗凝治療病例的選擇、新型抗栓藥物的應(yīng)用及血管內(nèi)治療和外科治療的長期預(yù)后。

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R 543.6

A

2095-5227(2014)01-0092-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.01.029

時間：2013-09-04 08:36

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2013-08-07

國家自然科學(xué)基金項目(81100160)

Supported by the National Natural Science Foundation of China(81100160)

趙曉寧，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：老年心血管病的醫(yī)療保健。Email: tusizhao@126.com

王玉堂，博士，主任醫(yī)師，教授，科主任。Email: wyt301 @sina.com