魏志成，王春喜，王魯寧，張 娜，張薇薇解放軍總醫(yī)院，北京 00853；武警山西總隊(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處科教辦，太原 030006

超聲檢查在診斷甲狀腺乳頭狀癌Ⅲ、Ⅳ區(qū)及Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床意義

魏志成1，王春喜1，王魯寧1，張 娜2，張薇薇11解放軍總醫(yī)院，北京 100853；2武警山西總隊(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處科教辦，太原 030006

目的探討超聲檢查在診斷甲狀腺乳頭狀癌Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性及臨床意義。方法回顧性分析2012年2月14日- 2013年4月22日我院普外三區(qū)185例甲狀腺乳頭狀癌患者行Ⅲ、Ⅳ區(qū)(同組)及Ⅵ區(qū)雙側(cè)淋巴結(jié)清掃后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。185例術(shù)前均行超聲檢查，按照頸部淋巴結(jié)陽(yáng)性(A組)和陰性(B組)分組。每組再按超聲所報(bào)腫瘤最大長(zhǎng)徑分為A1、B1≤0.5 cm，A2＞0.5 cm、B2≤1.0 cm，A3、B3＞1.0 cm三組。每組再按淋巴結(jié)Ⅲ、Ⅳ區(qū)及Ⅵ區(qū)分為A11、A12、B11、B12，A21、A22、B21、B22、A31、A32、B31、B32。分別對(duì)A11與B11、A12與B12、A21與B21、A22與B22、A31與B31、A32與B32的術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果A組83例，B組102例；A1：21例；A2：28例；A3：34例；B1：27例；B2：23例；B3：52例。A11陽(yáng)性6例，A12陽(yáng)性8例；A21陽(yáng)性9例，A22陽(yáng)性8例；A31陽(yáng)性18例，A32陽(yáng)性23例；B11陽(yáng)性1例，B12陽(yáng)性2例；B21陽(yáng)性1例，B22陽(yáng)性11例；B31陽(yáng)性23例，B32陽(yáng)性39例。A11與B11、A12與B12、A21與B21差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論無(wú)論術(shù)前超聲診斷頸淋巴結(jié)是否為陽(yáng)性，甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均可發(fā)生。當(dāng)甲狀腺腫瘤最大長(zhǎng)徑≤0.5 cm時(shí)，超聲可對(duì)Ⅲ、Ⅳ區(qū)及Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性者做出轉(zhuǎn)移診斷；當(dāng)甲狀腺腫瘤最大長(zhǎng)徑＞0.5cm且≤1.0 cm時(shí)，超聲可對(duì)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性者做出轉(zhuǎn)移診斷；當(dāng)甲狀腺腫瘤最大長(zhǎng)徑＞1.0 cm時(shí)，超聲對(duì)Ⅲ、Ⅳ區(qū)及Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷不明。

超聲檢查；甲狀腺；乳頭狀癌；頸淋巴結(jié)；轉(zhuǎn)移

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是甲狀腺癌的主要病理類(lèi)型，約占成人甲狀腺癌的60%和兒童甲狀腺癌的全部。其易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有時(shí)原發(fā)癌很小(＜1 cm)，不易被察覺(jué)，但頸部轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)已經(jīng)很大[1]。Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)是PTC最常轉(zhuǎn)移的區(qū)域[2]。雖然PTC進(jìn)展較緩慢，預(yù)后較好，5年生存率達(dá)90%以上，但頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，已成為影響遠(yuǎn)期預(yù)后的一個(gè)重要因素。超聲因其方便、快捷、經(jīng)濟(jì)、敏感成為甲狀腺疾病術(shù)前最常用的檢查手段。本研究旨在重新評(píng)價(jià)超聲檢查在診斷甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性，從而指導(dǎo)臨床中對(duì)甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)方式的選擇。

資料和方法

1 資料 2012年2月14日- 2013年4月22日我院普外三區(qū)185例甲狀腺乳頭狀癌患者均為初次手術(shù)，無(wú)頭頸部其他疾患，且術(shù)前均行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)B超檢查，并在術(shù)前穿刺活檢或術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌。185例中，男性82例，女性103例。年齡12 ～ 75歲，中位年齡43.6歲。

2 手術(shù)方式 根據(jù)甲狀腺癌原發(fā)灶的大小、腺葉累及范圍、有無(wú)包膜侵犯和患者年齡，選擇行雙側(cè)甲狀腺大部切除、一側(cè)葉+峽部+對(duì)側(cè)大部葉切除或甲狀腺全切。對(duì)185例患者除行異常淋巴結(jié)清掃外，均行Ⅲ、Ⅳ區(qū)(同組)及Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)雙側(cè)清掃(無(wú)論術(shù)前B超診斷及術(shù)中探查可疑與否)。

3 分組 按照術(shù)前B超所報(bào)頸部淋巴結(jié)陽(yáng)性和陰性，將185例病人分為A組(+)83例、B組(-)102例。185例中，甲狀腺原發(fā)腫瘤單發(fā)者67例，多發(fā)者118例。每組再按照B超所報(bào)腫瘤最大長(zhǎng)徑分為A1、B1≤0.5 cm，A2＞0.5 cm、B2≤1.0 cm，A3、B3＞1.0 cm三組。A1：21例，A2：28例，A3：34例；B1：27例，B2：23例，B3：52例。其中每組再按淋巴結(jié)Ⅲ、Ⅳ區(qū)及Ⅵ區(qū)分為A11、A12、B11、B12、A21、A22、B21、B22、A31、A32、B31、B32。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用CHISS2010統(tǒng)計(jì)軟件，定性數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)， P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 Ⅲ、Ⅳ區(qū)及Ⅵ區(qū)淋巴轉(zhuǎn)移 術(shù)前超聲診斷頸淋巴結(jié)陽(yáng)性和陰性，術(shù)后病理證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移確有不同，并與分區(qū)有關(guān)，見(jiàn)表1。無(wú)論術(shù)前超聲診斷頸淋巴結(jié)是否為陽(yáng)性，甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均可發(fā)生，且隨著腫瘤體積增大，轉(zhuǎn)移率增加，見(jiàn)圖1。

2 并發(fā)癥 185例患者無(wú)圍手術(shù)期死亡，無(wú)喉返神經(jīng)損傷。22例術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥，為手足、口周麻木感，靜脈給予葡萄糖酸鈣癥狀消失，一周后復(fù)查甲狀旁腺素正常；2例術(shù)后飲水輕度嗆咳，3 d后好轉(zhuǎn)。余無(wú)其他并發(fā)癥。

表1 術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況Tab. 1 Lymphatic metastasis of PTC after operation

圖 1 直徑與轉(zhuǎn)移率關(guān)系Fig. 1 Relation of diameter and metastasis

討 論

1991年美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科基金學(xué)會(huì)及美國(guó)頭頸外科學(xué)會(huì)(AAO-HNS)制定了頸部淋巴結(jié)分區(qū)方法，即Robbins分區(qū)法(Ⅰ～Ⅵ區(qū))[3]。1997年美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)又增加了第Ⅶ區(qū)。1998年美國(guó)頭頸外科協(xié)會(huì)重新修正了Robbins分區(qū)，為改良Robbins分區(qū)[4]，現(xiàn)國(guó)內(nèi)外均采用此分法。Ⅰ區(qū)：包括頦下及下頜下區(qū)的淋巴結(jié)。Ⅱ區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組。Ⅲ區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組。Ⅳ區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組。下界為鎖骨上緣，后界胸鎖乳突肌后緣下1/3段。Ⅴ區(qū)：頸后三角區(qū)及鎖骨上區(qū)。Ⅵ區(qū)：帶狀肌覆蓋區(qū)域，上界為舌骨下緣，下界為胸骨上緣，兩側(cè)頸總動(dòng)脈為兩邊界，包括內(nèi)臟旁淋巴群。Ⅶ區(qū)：胸骨上緣至主動(dòng)脈弓上緣的上縱隔區(qū)，是上縱隔淋巴結(jié)界限。

甲狀腺乳頭狀癌是親淋巴型腫瘤，無(wú)論甲狀腺癌原發(fā)灶的大小、腺葉累及范圍以及有無(wú)包膜侵犯，首先主要轉(zhuǎn)移至局部淋巴結(jié)。其中Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)及Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)為甲狀腺乳頭狀癌常轉(zhuǎn)移的區(qū)域。Ⅵ區(qū)為最常見(jiàn)，也稱(chēng)為前區(qū)，包括環(huán)甲膜淋巴結(jié)、氣管周?chē)馨徒Y(jié)、甲狀腺周?chē)馨徒Y(jié)、喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)、咽后淋巴結(jié)。國(guó)外學(xué)者報(bào)道，甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)首要轉(zhuǎn)移區(qū)域?yàn)棰鰠^(qū)(77%)，其次為Ⅲ區(qū)(69%)，Ⅳ區(qū)(66%)，Ⅱ區(qū)(46%)[5]。這與國(guó)內(nèi)學(xué)者關(guān)于甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移研究調(diào)查相近。頸部淋巴結(jié)總轉(zhuǎn)移發(fā)生率為63.67%(291/457)，中央組淋巴結(jié)(Ⅵ區(qū))轉(zhuǎn)移發(fā)生率為59.08%(270/457)，頸深組淋巴結(jié)(Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū))轉(zhuǎn)移發(fā)生率為29.76%(136/457)[6]。甲狀腺癌復(fù)發(fā)是影響患者預(yù)后及生存質(zhì)量最重要的因素，其中PTC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是引起腫瘤復(fù)發(fā)的主要因素，且甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移逐漸成為評(píng)價(jià)預(yù)后的重要影響因素[7-8]。

超聲、CT、MRI等檢查項(xiàng)目都可用于PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前診斷，因超聲方便、快捷、經(jīng)濟(jì)、敏感而成為甲狀腺疾病術(shù)前最常用檢查手段，其對(duì)甲狀腺癌患者頸部腫大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較好的診斷參考作用[9]。超聲圖像可由淋巴結(jié)的形狀、大小、邊界、長(zhǎng)徑/短徑、內(nèi)部回聲、淋巴結(jié)門(mén)及血流信號(hào)來(lái)判斷是否有PTC淋巴轉(zhuǎn)移[10-11]。牛麗娟等[12]對(duì)177例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的超聲診斷準(zhǔn)確率為79%。

關(guān)于術(shù)前診斷未發(fā)現(xiàn)有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，是否行預(yù)防性頸清術(shù)，已爭(zhēng)論數(shù)十年。合理的術(shù)式可有效減少術(shù)后復(fù)發(fā)和再次手術(shù)的發(fā)生[13]。有學(xué)者認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不影響預(yù)后，還有學(xué)者認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響生存的獨(dú)立因素[14,1]。目前國(guó)內(nèi)外的意見(jiàn)漸趨一致，即術(shù)前診斷無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)不進(jìn)行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，但強(qiáng)調(diào)術(shù)后密切隨訪，反之應(yīng)于初次手術(shù)中行淋巴結(jié)清掃術(shù)[15]。因此術(shù)前診斷是否有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尤為重要，而B(niǎo)超作為最常采用的檢查手段，其準(zhǔn)確率關(guān)乎手術(shù)方式的選擇。

本研究顯示：無(wú)論術(shù)前超聲是否診斷頸淋巴結(jié)為陽(yáng)性，甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均可發(fā)生，且隨著腫瘤的大小增大，轉(zhuǎn)移率增加。當(dāng)甲狀腺腫瘤最大長(zhǎng)徑≤0.5 cm時(shí)，超聲可對(duì)Ⅲ、Ⅳ區(qū)及Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性者做出轉(zhuǎn)移診斷。當(dāng)甲狀腺腫瘤最大長(zhǎng)徑＞0.5 cm且≤1.0 cm時(shí)，超聲可對(duì)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性者做出轉(zhuǎn)移診斷，而對(duì)Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷不明。當(dāng)甲狀腺腫瘤最大長(zhǎng)徑＞1.0 cm時(shí)，超聲對(duì)Ⅲ、Ⅳ區(qū)及Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷均不明。因此，當(dāng)腫瘤最大長(zhǎng)徑≤0.5 cm時(shí)，如果B超診斷頸淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，應(yīng)行頸清術(shù)。當(dāng)腫瘤最大長(zhǎng)徑＞0.5 cm且≤1.0 cm時(shí)，如果B超診斷頸Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，應(yīng)行頸清術(shù)；不管B超診斷Ⅵ區(qū)有無(wú)轉(zhuǎn)移，均應(yīng)行頸清術(shù)。當(dāng)甲狀腺腫瘤最大長(zhǎng)徑＞1.0 cm時(shí)，無(wú)論B超診斷Ⅲ、Ⅳ區(qū)及Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，均應(yīng)行頸清術(shù)。

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Role of ultrasonography in clinical diagnosis of lymphatic metastasis of papillary thyroid carcinoma in regions Ⅲ, Ⅳand Ⅵ

WEI Zhi-cheng1, WANG Chun-xi1, WANG Lu-ning1, ZHANG Na2, ZHANG Wei-wei11Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China;2Science and Education Offce, Department of Medical Administration, Shanxi Armed Police Corps Hospital, Taiyuan 030006, Shanxi Province, China

WANG Chun-xi. Email: wangchunxi301pw@sina.com

ObjectiveTo study the accuracy and clinical signifcance of ultrasonography in diagnosis of lymphatic metastasis of papillary thyroid carcinoma (PTC) in regions Ⅲ,Ⅳand Ⅵ.MethodsLymphatic metastases in 185 patients with PTC in regionsⅢ,Ⅳand Ⅵ who underwent ultrasonography and bilateral clearance of lymph nodes in our hospital from February 14, 2012 to April 22, 2013 were retrospective analyzed. The patients were divided into group A and group B according to their positive or negative cervical lymph nodes. Each group was further divided into A1 and B1 ≤ 0.5 cm group, A2＞0.5 cm and B2≤1.0 cm group, A3 and B3＞1.0 cm group according to their tumor diameter and into A11, A12, B11, B12, A21, A22, B21, B22, A31, A32, B31 and B32 groups according to the number of lymph nodes in regions Ⅲ,Ⅳand Ⅵ.Lymphatic metastasis of A11 and B11, A12 and B12, A21 and B21, A22 and B22, A31 and B31, A32 and B32 was analyzed after operation.ResultsLymphatic metastasis was found in group A (n=83), group B (n=102), group A1 (n=21), group A2 (n=28), group A3 (n=34), group B1 (n=27), group B2(n=23), group B3 (n=52). Positive A11, A12, A21, A22, A31, A32, B11, B12, B21, B22, B31 and B32 were detected in 6, 8, 9, 8, 18, 23, 1, 2, 1, 11, 23 and 39 patients, respectively, and were signifcantly different from positive B11, A12 and B12, A21 and B21. Conclusion Cervical lymphatic metastasis of papillary thyroid carcinoma can occur whether preoperative ultrasonography shows positive cervical lymph nodes. When the maximum diameter of PTC is ≤0.5 cm, ultrasonography can show its lymphatic metastasis in regions Ⅲ,Ⅳand Ⅵ. When the maximum diameter of PTC is＞ 0.5 cm and ≤ 1.0 cm, ultrasonography can display its lymphatic metastasis in region Ⅵ. When the maximum diameter of PTC is＞1.0 cm, ultrasonography cannot reveal its lymphatic metastasis in regions Ⅲ,Ⅳand Ⅵ.

ultrasonography; thyroid gland; papillary carcinoma; cervical lymph nodes; metastasis

R 736.1

A

2095-5227(2014)01-0041-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.01.013

時(shí)間：2013-09-09 17:15

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20130909.1715.003.html

2013-07-16

魏志成，男，在讀碩士。研究方向：甲狀腺腫瘤及胃腸外科。Email: chidaoqi@163.com

王春喜，男，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師。Email: wang chunxi301pw@sina.com