徐艷秋 楊超茅 何燕銘 王文健

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437；2復(fù)旦大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究所，上海 200040）

“久坐傷肉”的臨床啟迪

徐艷秋1楊超茅1何燕銘1王文健2

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437；2復(fù)旦大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究所，上海 200040）

“久坐傷肉”的病理實質(zhì)是“脾虛不化”，其臨床特征是中心性肥胖，歸屬聚證范疇；益氣化聚法既能助脾化生，又能驅(qū)散邪聚，臨床用之療效顯著。

久坐傷肉 久坐傷脾 益氣化聚

《素問·宣明五氣論》：“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是謂五勞所傷?！痹摱握撌鰪?qiáng)調(diào)長期保持某種姿勢或狀態(tài)，可以致使五臟精氣耗傷，表現(xiàn)為所藏精氣的不足，或相合的五體功能受損?，F(xiàn)僅就“久坐傷肉”對臨床的啟迪進(jìn)行探討。

1 肌肉的功能

肌肉主要指受意識支配的骨骼肌，傳統(tǒng)認(rèn)為骨骼肌作為支持機(jī)體基本結(jié)構(gòu)和參與運(yùn)動的主要器官，被動接受神經(jīng)和體液的調(diào)節(jié)作用。近年越來越多的研究證據(jù)表明骨骼肌具有強(qiáng)大的分泌活性物質(zhì)的功能，除能以旁／自分泌方式作用于自身外，尚能通過血液循環(huán)以遠(yuǎn)距分泌的方式調(diào)節(jié)機(jī)體能量代謝、炎癥反應(yīng)、內(nèi)分泌穩(wěn)態(tài)等，這是肌肉的主動功能[1]。久坐可以導(dǎo)致肌肉組織松懈、功能下降。尤其是在肥胖狀態(tài)下，隨著炎癥、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、自噬的發(fā)生，骨骼肌的代謝、肌纖維類型、毛細(xì)血管密度、細(xì)胞外基質(zhì)、骨骼肌功能等都發(fā)生了明顯改變，進(jìn)而發(fā)生骨骼肌的重塑，最終影響機(jī)體代謝穩(wěn)態(tài)，參與心腦血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及代謝性疾病的發(fā)生[2]。

2 “久坐傷肉”的含義

辭海的解釋：“久”指“時間上的綿延”?！赌印そ?jīng)上》云：“久，彌異時也”，包括不同的時間，提示長久、永久之意；“坐”解釋為“守定”，引申為“不動”；“傷”有“傷害，妨礙之意”?！墩撜Z·先進(jìn)》曰：“何傷乎？亦各言其志也”；“肉”解釋為“肌肉”?！熬米鴤狻笨梢越忉尀殚L期不動或少動，損傷了肌肉的結(jié)構(gòu)和功能[2]。肌肉在五臟中與脾相配，《素問·平人氣象論》云：“臟真濡于脾，脾藏肌肉之氣也?！薄端貑枴ゐ粽摗吩唬骸捌⒅魃碇∪狻！逼⒅骷∪馐侵讣∪獾臓I養(yǎng)從脾運(yùn)化水谷精微而得，故肌肉豐滿與否，與脾氣盛衰有密切關(guān)系。所以“久坐傷肉”除了包含肌肉功能受損外，還應(yīng)包含“傷脾”的內(nèi)涵。

脾為后天之本，氣血生化之源，脾可以將無形之氣轉(zhuǎn)化為有形之血。人體各種功能都是通過氣的作用來實現(xiàn)的，而氣的構(gòu)成中先天之精氣和自然界之清氣都是無法改變的，而水谷之精氣卻可以通過脾的功能強(qiáng)弱來調(diào)節(jié)?！端貑枴ば魑鍤庹摗吩疲骸熬门P傷氣，久坐傷肉……”《醫(yī)學(xué)入門》也強(qiáng)調(diào)久臥久坐“尤傷人也”。傷氣則氣虛，傷肉則脾虛，脾氣虛弱，運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停，形成肥胖；另外，久坐、久臥必使氣血運(yùn)行緩慢，氣機(jī)郁滯，運(yùn)化無力，膏脂內(nèi)聚，蘊(yùn)積肌腠，發(fā)為肥胖。故不難理解“久坐傷肉”實質(zhì)就是“久坐傷脾”。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“久坐”的最典型的臨床特征就是中心性肥胖，而肥胖可以導(dǎo)致肌纖維類型、肌肉內(nèi)毛細(xì)血管密度等肌肉結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，肌肉的功能也同樣發(fā)生改變，包括糖、脂、蛋白質(zhì)代謝、線粒體功能及肌肉力量等均發(fā)生影響[2]。“久坐少動”是肥胖發(fā)生的重要原因之一，不僅可以使肌肉利用能量的能力（影響線粒體功能）下降，胰島素敏感性下降，容易出現(xiàn)餐后血糖增高，而且骨骼肌所分泌的活性物質(zhì)（瘦素、脂聯(lián)素、炎癥因子、肌肉抑制素等）參與中心性肥胖、胰島素抵抗、血脂紊亂、高血壓和微白蛋白尿的發(fā)病，提示骨骼肌的內(nèi)分泌功能在代謝綜合征發(fā)病中具有重要意義[1]。以上論述不僅是“久坐傷肉”，更是“久坐傷脾”的物質(zhì)基礎(chǔ)。

3 “久坐傷肉”與“脾虛不化”

脾的功能包括“主運(yùn)化、主升清、主統(tǒng)血”三個方面，基礎(chǔ)是主運(yùn)化的功能，運(yùn)化功能正常，氣血生化有源，才能精充氣足神旺?！熬米鴤狻钡慕Y(jié)果是“脾氣虛”。脾氣虛最早表現(xiàn)的就是脾主運(yùn)化功能的不足。而“運(yùn)”和“化”是脾主運(yùn)化功能兩個不同的方面[3-4]。

《康熙字典》載：運(yùn)，“轉(zhuǎn)也，動也”，“轉(zhuǎn)輸也”，故“運(yùn)”是物質(zhì)的移動或轉(zhuǎn)輸；化，“變化”，“化生”，故“化”可表述為物質(zhì)的轉(zhuǎn)化、化生。因此，飲食物的轉(zhuǎn)運(yùn)輸送、消化吸收是指將營養(yǎng)物質(zhì)從體外運(yùn)輸至體內(nèi)的過程，歸于“運(yùn)”的功能范疇，并無“化”的內(nèi)涵。食物經(jīng)胃和小腸的消化，吸收進(jìn)入體內(nèi)后，并不能為人體直接利用，必須在脾氣的推動以及其他臟腑的協(xié)同作用下，轉(zhuǎn)化為精、氣、血、津液，才能內(nèi)養(yǎng)五臟六腑，外養(yǎng)四肢百骸、皮毛筋肉，這就是“脾主化”的過程。因此“脾主運(yùn)”和“脾主化”在生理上是脾的兩種不同功能，兩者既有聯(lián)系，又有分工；在病理上，則表現(xiàn)為“脾虛不運(yùn)”和“脾虛不化”兩類不同的證型。

“脾虛不化”與“脾虛不運(yùn)”本質(zhì)都是脾虛，都有氣虛表現(xiàn)，是脾的運(yùn)化功能異常發(fā)生在不同的環(huán)節(jié)?！捌⑻摬贿\(yùn)”是指消化吸收功能的失調(diào)，因脾失健運(yùn)，胃氣亦弱，納腐功能減退，表現(xiàn)為神疲倦怠，少氣懶言，食少納呆，腹脹大便溏薄，純屬虛證；“脾虛不化”則是指進(jìn)入體內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)化功能失調(diào)，因不能正常轉(zhuǎn)化為精、氣、血、津液，物不化正，反而為害，中焦樞機(jī)蹇塞，多表現(xiàn)為胃強(qiáng)脾弱，形體肥胖，肢體困重，動則氣短，自汗出，同時還可以內(nèi)生郁熱、痰濕、瘀血等病邪，繼而損傷脈道，引起化生障礙?！捌⑻摬换C”是在脾虛化生乏力的基礎(chǔ)上繼發(fā)邪實內(nèi)留，應(yīng)為虛實夾雜之證。所以“久坐傷肉”的病理實質(zhì)是“脾虛不化”。

4 “久坐傷肉”與“聚證”

“久坐傷肉”可以導(dǎo)致中心性肥胖，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“代謝綜合征”。中醫(yī)在文獻(xiàn)中對肥胖癥狀多有描述，如《靈樞·衛(wèi)氣失?！吩疲骸案嗾?，多氣而皮縱緩，故能重腹垂腴。”這里膏者是指肥人，指喜食高脂厚味者；重腹垂腴，就相當(dāng)于中心性肥胖。肥胖之本，表現(xiàn)為“脾虛不化，或脾化失司”，即是脾不散精，氣化障礙。營養(yǎng)物質(zhì)吸收進(jìn)入體內(nèi)后轉(zhuǎn)化成精華物質(zhì)和布散到全身的過程，這兩者都有賴于脾的氣化功能。若脾虛，運(yùn)而不化，初步的營養(yǎng)物質(zhì)如葡萄糖、乳糜微粒、氨基酸等精微物質(zhì)，不能通過脾的氣化作用進(jìn)一步氧化分解產(chǎn)生能量，合成各種組織蛋白、酶類、激素等物質(zhì)。精微物質(zhì)不歸正化，脂肪在腹部堆積，糖分、脂質(zhì)在血液中積累，精華轉(zhuǎn)化不成，滯留體內(nèi)，聚而生濕、成痰、化熱、留瘀等，形成新的病理產(chǎn)物，成為肥胖之標(biāo)。

“脾虛不化”屬于虛實夾雜的證候特征，《雜病源流犀燭》將這種“正氣不足，邪氣留著”的證候歸為“積聚”范疇。同時，根據(jù)《難經(jīng)·五十五難》中的論述：“聚者，陽氣也，其始發(fā)無根本，上下無所留止”，“積者，陰氣也，其始發(fā)有常處，其痛不離其部，上下有所終始，左右有所窮處”。代謝綜合征的病理生理核心是胰島素抵抗，而胰島素抵抗遍及全身靶組織，主要是肌肉，符合“上下無所留止”的特點(diǎn)，符合中醫(yī)“聚證”特點(diǎn)[5]。已有資料表明，適當(dāng)運(yùn)動不僅可以減輕肥胖狀態(tài)，而且還可以改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。所以，“久坐傷肉”就是聚證、脾虛不化、胰島素抵抗、代謝綜合征。

5 “久坐傷肉”與“益氣化聚法”

現(xiàn)已明確“久坐傷肉”就是代謝綜合征、聚證、脾虛不化?！夺t(yī)宗必讀·結(jié)聚》提出“聚證”治療采用攻補(bǔ)兼施的原則。王文健教授提出：補(bǔ)脾益氣推動氣化的同時，側(cè)重“化聚”，化除聚集之實邪（濕熱、痰濁、瘀血等），并創(chuàng)立了“益氣化聚”方作為治療肥胖（代謝綜合征）的基本方。該方由黃芪、黃連、澤瀉、蒲黃等組成，方中黃芪補(bǔ)中益氣，推動樞機(jī)，助脾散精為君藥；黃連苦寒，清熱、瀉火、燥濕為臣藥；澤瀉甘寒，利水、滲濕、泄熱，助黃連清熱，熱隨濕去，邪去則清氣得升，濁氣得降；蒲黃味甘性微寒，既入血分又行氣分，上者可清，下者可利，滯者可行，是為佐使。諸藥合用，標(biāo)本同治，共奏益氣化聚之功，使脾化正常，氣血津液正常布散。該法用于臨床收到了良好的療效，不僅改善了肥胖程度，而且減輕了炎癥反應(yīng)狀態(tài)[6-8]。所以，“久坐傷肉”的主要治法應(yīng)是“益氣化聚”為主。

6 驗案舉隅

劉某，男，41歲，銀行職員。2012年9月12日診。

患者因乏力伴活動后汗出2月來診。2月來，自覺體力下降，神疲乏力，精神倦怠，能食而大便溏，小便量正常，時有泡沫，兩脅脹滿，夜寐安，打鼾。舌淡有齒痕、苔薄，脈沉細(xì)。既往史無殊；查體：身高172cm，體重90kg，BMI 30.4kg/m2，腰圍100cm，BP 145/90mmHg，余未見殊。輔助檢查：FPB 5.8～6.5mmol/L，Glu-2h 10mmol/L，ALT 85U/L，AST 75 U/L，Scr 85μmol/L，BUN 7.2mmol/L，UA 500 μmol/L，TG6.5mmol/L，Tch3.5mmol/L，HDL3.4mmol/L，LDL 1.4mmol/L。B超示：脂肪肝。中醫(yī)診斷：脾虛不化（痰濁內(nèi)蘊(yùn)證）；西醫(yī)診斷：代謝綜合征，脂肪性肝炎。治擬益氣化聚。處方：

黃芪20g，生蒲黃15g，澤瀉9g，黃連6g，茵陳15g，垂盆草30g，山楂15g，生麥芽15g，地耳草15g，黃芩9g，梔子9g，天花粉15g，葛根30g，田基黃15g，蒼術(shù)15g，煅牡蠣30g，蘇葉9g。14劑。水煎服。

二診：患者乏力略減，口渴，余無殊，又遵前法稍有改動，再服14劑。

三診：患者癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)，體重下降至85kg，腰圍減少至95cm，血壓維持在135/85 mmHg左右；實驗室檢查：FPB 5.5mmol/L，Glu-2h 10 mmol/L，ALT 55U/L，AST 45U/L，Scr 90μmol/L，BUN 6.9mmol/L，UA453μmol/L，TG4.3mmol/L，Tch2.4mmol/L，HDL 2.7mmol/L，LDL 1.8mmol/L。仍遵前法，上方加薏苡仁15g、虎杖15g，去煅牡蠣、麥芽，調(diào)理善后。

按：本例患者為青年男性，平素多坐少動，漸至發(fā)展為中心性肥胖，表現(xiàn)為胃強(qiáng)脾弱，乏力，能食大便溏等癥狀，化驗指標(biāo)異常，屬于“久坐傷肉”致脾虛不化的典型病例。治療采用益氣化聚法，給予對應(yīng)方藥，經(jīng)過數(shù)周治療，脂肪性肝炎好轉(zhuǎn)，體重減輕，體力增強(qiáng)，脾虛不化證候明顯改善。

[1]段曉輝，常晉瑞，齊永芬，等.骨骼和骨骼肌的內(nèi)分泌功能參與代謝綜合征發(fā)病.國際心血管病雜志，2011，38（2）：97

[2]張靚，劉小園，唐朝樞.肥胖與骨骼肌重塑.生理科學(xué)進(jìn)展，2012，43（6）：405

[3]劉毅，馮曉桃，王文健.“脾主運(yùn)化”理論再認(rèn)識—“脾主運(yùn)”與“脾主化”之辨析.中醫(yī)雜志，2011，52（15）：1264

[4]王文健，劉毅.“脾主運(yùn)化”理論再認(rèn)識.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，（3）：164

[5]王文健.聚證學(xué)說的建立和應(yīng)用.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報，2007，5（2）：111

[6]何春燕，傅曉東，李玢，等.益氣散聚方對中心性肥胖男性相關(guān)脂肪細(xì)胞因子水平的影響.上海中醫(yī)藥雜志，2007，41（8）：16

[7]婁少穎，劉毅，馬宇瀅，等.益氣散聚方治療非酒精性脂肪性肝病隨機(jī)對照臨床試驗.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報，2008，6（8）：793

[8]Zeng Zhang，Hong -Li Xue，Yi Liu，et al. a Chinese medicine，ameliorates insulin resistance in type 2 diabetic rats. World J Gastroenterol，2011，17（8）：987

R228

A

1672-397X（2014）10-0005-03

徐艷秋（1971-），男，博士，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事代謝病腎損害的基礎(chǔ)與臨床研究工作。xuyanqiu6@medmail.com.cn

2014-07-04

編輯：傅如海

上海市衛(wèi)生局中醫(yī)科研基金資助項目（2012J001A）；上海高校創(chuàng)新團(tuán)隊建設(shè)項目；第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承項目