徐曉晶 黃玉珍

（南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210023）

汗證是臨床上常見的疾病之一，是陰陽失調(diào)、營衛(wèi)失和、腠理開闔不利等引起的汗液外出的病癥。中醫(yī)學(xué)對汗證的認(rèn)識歷史悠久，早在《內(nèi)經(jīng)》即有了較為完備的論述，后代醫(yī)家亦專著頗多，重視汗證的治療。名老中醫(yī)孟景春教授從事中醫(yī)臨床70余年，對于汗證的辨治有獨(dú)到的見解和豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸從師侍診，茲將其辨治汗證的經(jīng)驗(yàn)整理歸納如下，以饗同道。

1 臟腑辨證

《素問·陰陽別論》中記載有關(guān)汗與臟腑病位的相關(guān)條文，《素問·宣明五氣論》云：“五臟化液，心為汗”，《素問·水熱穴論》云：“所謂玄府者，汗空也”，《素問·經(jīng)脈別論》謂：“搖體勞苦，汗出于脾”，“疾走恐懼，汗出于肝”，“持重遠(yuǎn)行，汗出于腎”?？梢姾沟漠惓Ｅc臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)。

1.1 從肺論治 肺主皮毛亦主周身之氣也，營衛(wèi)不和、肺氣虧虛常發(fā)汗出。汗者，發(fā)于陰而出于陽，其根本由陰中之營氣，其啟閉由陽中之衛(wèi)氣。營衛(wèi)不和，則肌腠開闔失司而汗泄。沈金鰲曰：“氣虛陽弱者，必體倦自汗，氣不順者必多汗?！盵1]孟老辨凡癥見面色少華，氣短息促，舌質(zhì)淡胖，邊有齒印，脈象細(xì)弱者，即可定為氣虛。若更兼見平時(shí)易感冒，動則易汗，咳嗽氣喘，語言短氣乏力者，則多為肺氣虛。經(jīng)云：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉、肥腠理、司開合者也?！惫市l(wèi)氣虛，腠理失于密，則易汗，汗出理疏，易受外邪，故易感冒。凡此皆可用黃芪補(bǔ)肺氣，以固衛(wèi)表之功。玉屏風(fēng)散即為此病的代表方。

1.2 從心論治 《素問·陰陽別論》云：“陽加于陰謂之汗”，從而強(qiáng)調(diào)陰液與陽氣是汗的兩大要素。而陽氣中又以心陽（或心氣）與汗的關(guān)系最為密切。心主血，津液是血的組成部分。而汗為津液所化生，故《素問·宣明五氣》曰：“心為汗”，汗與心氣、心陽的作用是分不開的。根據(jù)心的生理功能，其汗證病機(jī)不外乎兩個(gè)方面：一者為心之氣血虧損，心失所養(yǎng)而汗出；二者為心陰虛火旺迫汗而出。

1.2.1 心血不足證 凡癥見自汗或盜汗，動則尤甚，神疲氣短，面色無華，心悸不安，失眠健忘，舌淡紅，脈細(xì)弱者，此為心血虧耗，心液不藏之汗證。治擬養(yǎng)血補(bǔ)心，兼以斂汗。常用歸脾湯、桂枝加龍骨牡蠣湯加減，若汗出甚者，常重用煅龍骨、煅牡蠣各30g。孟老按曰：此類病人要重視處方藥量并佐以顧護(hù)脾胃之藥，蓋以久病延年，氣血已虛，在養(yǎng)心補(bǔ)血的基礎(chǔ)上雖適宜重用斂汗之藥，但應(yīng)照顧脾胃之氣，在處方中加炒谷麥芽（各）20g。

1.2.2 陰虛火旺證 凡癥見夜寐盜汗，或有自汗，五心煩熱，兩顴潮紅，口干口渴，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)者，此為虛火內(nèi)灼，逼津外泄。治擬清心降火，斂陰止汗。方用甘麥大棗湯合天王補(bǔ)心丹加減。孟老按曰：所謂“陰虛則盜汗”是言其常。臨床之際，切不可一見盜汗，就以陰虛論治，須知作為一個(gè)醫(yī)生，既要知其常，尤當(dāng)知其變。本癥治療的一個(gè)重要注意點(diǎn)，即用滋陰藥時(shí)須酌加陳皮、木香、砂仁等理氣藥，防止補(bǔ)藥呆胃。

1.3 從腎論治 《素問·逆調(diào)論》曰：腎者水藏，主津液。腎臟所藏的真陰為人體陰液的根本，真陰虧虛，則汗液也隨之枯竭。腎主氣化，人體內(nèi)水液的生化主要依賴于腎的蒸騰氣化作用。腎又為先天之本，藏真陰而寓元陽，腎之封藏功能正常，腎陰充盈，精髓不虧，則汗液代謝正常。臨床上有一類證型求診于中醫(yī)甚少，屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)急危重病，但孟老等老中醫(yī)視此為要，癥見汗出如珠，陽氣暴脫，四肢厥冷，頭暈氣短，舌胖苔白，脈沉細(xì)小弱或微等者，中醫(yī)中藥急用之療效顯著，按其汗出及陽虛程度常以桂枝湯、四逆湯、麻黃附子細(xì)辛湯遣方用藥，重癥者用參附湯（《正體類藥》方）無疑，用人參12g，熟附子9g。功能回陽固脫，急煎，頻頻服之，服至汗斂，四肢轉(zhuǎn)溫，脈不微弱，即宜停服。

2 病位辨證

臨床上汗證一般分為自汗和盜汗兩大類，常認(rèn)為陽虛自汗，陰虛盜汗。孟師認(rèn)為實(shí)際上汗證并非那樣單純，除了從臟腑、經(jīng)絡(luò)等審證求因，辨證施治外，更要重視汗出的部位，審察汗出時(shí)癥狀差異，有的放矢，以希施治無誤也。

2.1 頭汗 頭汗，指頭面部或者頭頸部出汗較多的病證，《傷寒論》中有云：“……但頭汗出，齊頸而還……”金·成無己《傷寒明理論·頭汗》說：“頭者，諸陽之會也。邪搏諸陽，津液上湊，則汗見于頭也?！?/p>

頭汗多屬實(shí)為大多醫(yī)家所認(rèn)同，更有醫(yī)者從濕熱搏結(jié)、血瘀熱蒸、胃熱灼陰等方面詳盡論述[2]。但筆者隨孟老侍醫(yī)期間，見師并不墨守成規(guī)，審治細(xì)微從虛而治者亦多見。癥見頭面烘熱汗出，口渴或不渴，煩躁不安，汗出陣陣，或伴有夜寐不寧，兩腿足寒冷，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅、苔薄白，脈細(xì)數(shù)。此屬上熱下寒，多因真陰不足，虛火上越，所謂“火不歸原”，治擬滋陰降火，引火歸原。藥用大熟地12g，上肉桂4g，川連2g，春砂仁 3g（后下），生麥芽20g，炒谷芽 20g加減。失眠者加酸棗仁30g、夜交藤30g；兼大便偏干者加柏子仁10g；口渴甚者加葛根20g、玄參12g。

2.2 前胸后背汗 前胸為心區(qū)，后背屬絡(luò)督脈。前胸汗出為多的汗證，浮小麥可謂此癥專藥。浮小麥性涼，歸心經(jīng)，故凡屬心陰虛、虛火旺而汗出多，癥見汗出前有虛煩，舌質(zhì)偏紅者，常用浮小麥30g、川黃連2g、淡竹葉10g；若虛煩不眠不安者，加柏子仁10g、茯神12g、鮮竹芯 30g，再加碧桃干15g以加強(qiáng)止汗功效。汗出以背部為主，汗后惡風(fēng)，且背部惡寒較為明顯，飲食尚可，大便正常或偏溏，舌淡胖有齒痕，脈細(xì)者，此系督陽不升，心陽不展。治擬附子少量以溫和陽氣，青蒿、鹿角片（先下）以升督陽，熟地黃、肉桂、懷牛膝溫腎陽。若大汗淋漓，脈微欲絕是陽氣將脫之危候，不易挽回，急用附子回陽固脫，方有生機(jī)。

前胸與后背兼見汗出甚者，桑葉有殊功。辨證要點(diǎn)：上半身出汗居多，汗出前后常有煩躁，汗后不畏風(fēng)，肩臂喜外露；且服煅龍骨、煅牡蠣、麻黃根等斂汗收澀之品，汗出反甚。此種汗出之病機(jī)，并非衛(wèi)表失固，而是虛火內(nèi)熾，傷陰化燥，虛陽偏亢，逼津外泄。桑葉止汗之機(jī)理，《本草經(jīng)疏》曾有闡述，其曰：“桑葉甘所以益血，寒所以涼血，甘寒相合，故下氣而益陰，是以能主陰虛寒熱及內(nèi)熱出汗。”孟師認(rèn)為除上所述機(jī)理外，桑葉清肝泄熱，并有辛涼透泄之功，具有“火郁發(fā)之”之義，火泄則汗自能止。

2.3 下身汗 下身汗出者經(jīng)典醫(yī)學(xué)論述極少，而臨床上不乏此類病人，如陰囊汗、下肢汗等[3]。孟師善用山萸肉治療兩腿汗出癥，效果頗佳。癥見腰以下尤以兩大腿汗出甚多，或汗出后濕透內(nèi)衣，汗出冷稀，面色少華，夜寐多夢，伴有肢冷腰酸、陽萎等癥。兩腿部屬下焦肝腎所屬，故辨證屬肝腎兩虛，精血不足，腎失封藏。藥用山萸肉15g，大熟地12g，制首烏12g，懷山藥 12g，枸杞 12g，春砂仁 3g（后下），碧桃干 15g，以山萸肉、碧桃干先煎，再以此水煎煮上藥。

3 汗證外治

汗為心之液，由精氣所化，不可過泄，若汗證持續(xù)時(shí)間較長，常發(fā)生精氣耗傷的病變，以致出現(xiàn)神情倦怠，肢軟乏力，不思飲食等癥，故見汗出甚者，治以止汗為要。一方面可外用方藥止汗為標(biāo)，另一方面重視養(yǎng)身調(diào)護(hù)，相互為用。

臨床上孟老除重視內(nèi)服湯藥外，亦常根據(jù)具體情況囑咐病人使用外用方藥止汗。如五倍子外用治盜汗，取五倍子適量，研極細(xì)末，每次用3~5g，用糯米稀湯調(diào)如糊狀，敷于臍部，至臍平為度，紗布覆蓋，再用膠布固定，要密封勿使暖氣外泄。若覆蓋不密，冷而變硬則無效。每日換1次，一般1~2次可生效。此法適用于盜汗、自汗之屬虛者，所用數(shù)例，均獲良效（若屬實(shí)或陰虛火旺明顯者不可驟用）。再如龍骨治盜汗、自汗：不論自汗和盜汗，凡汗出已久，腠理不密者，除對癥用藥外，可用煅龍骨研末（越細(xì)越好）50g，糯米粉炒黃后用50g與煅龍骨粉混合研勻。用龍骨糯米粉撲于肌膚，這樣使腠理縝密，加強(qiáng)止汗功能。麻黃根專用于止汗，不論自汗、盜汗均可應(yīng)用，也可研細(xì)末，外撲以止汗，用量每次10g。再有腳汗甚者取枯礬100g，分3份，每份與白蘿卜半斤，切片，同煎煮水泡腳；另取烏賊骨30g研末，上藥泡腳后將其涂擦于腳心，療效甚好。

《素問·上古天真論》有云：“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去?！泵蠋熢缒瓯憔小秲?nèi)經(jīng)》，后又復(fù)從事養(yǎng)身康復(fù)學(xué)的研究，故其對病者處以方藥為主外，更囑托以個(gè)人調(diào)護(hù)為輔。對汗證病人常叮囑忌食油炸、辛辣、韭菜、大蒜等；以適度運(yùn)動為主不宜過于劇烈；保持心情愉快，切忌思慮過多。在飲食方面，根據(jù)病人情況建議偏嗜，如實(shí)熱者以清淡為主，氣血兩虛者可常食大棗、桂圓之品。諸如此類，不勝枚舉。孟師經(jīng)驗(yàn)宏富，理論精深，為同仁介，望同道舉一反三，弘揚(yáng)岐黃。

[1] 胡放.胡國棟主任醫(yī)師治療汗證學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)探討.四川中醫(yī)，2004，22（4）：7

[2] 韋恩沛.臟腑辨證治療汗證的體會.四川中醫(yī)，1996，14（8）：5

[3] 杜大林，馬維騏，賈波，等.汗證從腎論治.四川中醫(yī)，2009，27（9）：29