孫心怡

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210046）

指導(dǎo)：余江毅

余江毅治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)舉隅

孫心怡

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210046）

指導(dǎo)：余江毅

糖尿病腎病 中醫(yī)病機(jī) 中醫(yī)藥療法

余江毅教授是江蘇省中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，從醫(yī)30余載，勤求古訓(xùn)，博采眾方，在多年臨床實(shí)踐中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，辨證條理清晰，思路開闊敏捷，尤其擅長(zhǎng)運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，在治療糖尿病腎?。―N）方面頗有心得。筆者有幸拜師學(xué)習(xí)，親聆其教誨，受益匪淺?，F(xiàn)將余教授治療DN的經(jīng)驗(yàn)整理總結(jié)如下，以饗同道。

1 中西并舉，明辨機(jī)理

DN是糖尿病微血管病變，其基本病理為腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚和系膜區(qū)擴(kuò)張。中國(guó)古代文獻(xiàn)并無(wú)關(guān)于糖尿病腎病的專門論著，散見于“尿濁”、“水腫”、“脹滿”、“腎消”等記載中。目前普遍認(rèn)為本病病因主要為稟賦不足、飲食不節(jié)、勞欲太過、情志失調(diào)?；静C(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛為消渴日久，耗氣傷陰而氣陰兩虛，漸致陰陽(yáng)五臟虧虛，尤其是肝脾腎虧虛；標(biāo)實(shí)指濕、濁、痰、瘀諸邪蘊(yùn)結(jié)于腎。余教授認(rèn)為“本虛”是DN起病的根本，氣血陰陽(yáng)虧虛不足而易至諸邪停聚是DN腎小球硬化的基本條件，“標(biāo)實(shí)”則為推動(dòng)本病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素，其中“痰”、“瘀”內(nèi)阻，氣機(jī)不通，血運(yùn)不暢是腎小球硬化的病理基礎(chǔ)，而“濕”、“濁”外泛，損傷腎臟系膜細(xì)胞、腎小球上皮細(xì)胞等，則是推進(jìn)DN腎小球硬化的重要因素。

2 癥證結(jié)合，分期辨證

余教授強(qiáng)調(diào)，古書中并無(wú)關(guān)于DN的單獨(dú)記載，古人對(duì)于DN的認(rèn)識(shí)較為片面，僅僅依靠古人的總結(jié)來(lái)進(jìn)行辨證是不夠準(zhǔn)確的，必須結(jié)合癥狀體征及西醫(yī)理化檢查結(jié)果。DN的臨床表現(xiàn)主要與本病的分期及腎功能減退程度密切相關(guān)。不同時(shí)期DN表現(xiàn)的主要癥狀不同：早期DN患者生化指標(biāo)異常以微量白蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，臨床多見口干欲飲，易饑多食，心煩失眠，尿頻，便秘等，癥狀也可不明顯，辨證多為陰虛內(nèi)熱證；中期DN病患者則主要表現(xiàn)為臨床蛋白尿，并且多見水腫、視物模糊、全身乏力、腰膝酸軟或腰痛、心悸氣短、頭暈耳鳴、自汗、盜汗等癥，辨證多屬氣陰兩虛證；晚期患者多出現(xiàn)腎功能不全，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)終末期腎病的嚴(yán)重代謝紊亂和全身多系統(tǒng)受累癥狀，癥見小便頻數(shù)清長(zhǎng)，或渾若脂膏，納呆，疲乏，腰膝酸軟，肢體浮腫等，辨證多屬脾腎陽(yáng)虛證。

3 結(jié)合藥理，分期論治

DN早期患者辨證多屬陰虛內(nèi)熱證，治療以滋陰清熱為主，余教授常擬六味地黃丸聯(lián)合玉女煎加減，藥用生地、山藥、生石膏、知母、天麥冬、川連、天花粉、山萸肉、牛膝等。DN中期辨證多屬氣陰兩虛證，治擬健脾益氣、滋腎養(yǎng)陰，余教授常用六味地黃丸合生脈散加減，藥用黃芪、黨參、生地、山藥、澤瀉、茯苓、麥冬、玄參、赤芍、山萸肉等。DN晚期辨證多屬脾腎陽(yáng)虛證，余教授多用黃芪、黨參、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、仙靈脾、菟絲子、懷牛膝、桑寄生、澤瀉、陳皮等補(bǔ)脾益腎、溫陽(yáng)利水，藥物較中期更重溫補(bǔ)脾腎。余教授常道：久病必虛，久病必瘀，認(rèn)為晚期必要時(shí)可加用活血藥物，如水蛭、紅花、桃仁等，蟲類藥物不僅活血化瘀效佳，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明其還具有利尿消腫、減少蛋白尿的功效；若晚期持續(xù)大量蛋白尿、浮腫、低蛋白血癥，則為氣虛不固，須重用黃芪。DN晚期發(fā)展為腎衰竭時(shí)須西醫(yī)透析治療，余教授強(qiáng)調(diào)此時(shí)透析是必不可少的，但可同時(shí)加用大黃或煎湯保留灌腸，扶正泄?jié)帷８鶕?jù)蛋白尿情況，余教授主張酌情加用藥理研究證實(shí)具有降蛋白尿作用的清熱解毒類藥物，如六月雪、蜀羊泉、白花蛇舌草、黃蜀葵花等，也可予甲花片、火把花根片等中成藥聯(lián)用，能更有效降低尿蛋白。

4 病案舉隅

葛某，女，50歲。2013年7月9日診。

患者有糖尿病病史6年，高血壓病病史1年，尿蛋白（+++），尿ACR 8810mg/g，24h尿蛋白定量2044mg，血肌酐37.4μmo1/L，乏力易倦，視物模糊，雙下肢浮腫，腹脹，舌淡苔白，脈細(xì)弦。辨證屬脾腎兩虛。治擬健脾補(bǔ)腎、利濕化濁，處方：

黃芪45g，茯苓60g，豬苓60g，太子參15g，淮山藥15g，山萸肉10g，懷牛膝20g，桑寄生10g，六月雪30g，蜀羊泉30g，蛇舌草30g，石韋30g，鳳尾草30g。用法：水煎服，每日1劑。同時(shí)予以基礎(chǔ)治療：控制血糖、血壓，并聯(lián)合使用甲花片、保腎片保腎降蛋白尿。

7d后來(lái)診：患者口干多飲多尿，雙下肢浮腫癥狀明顯改善。14d后復(fù)查尿蛋白（+），尿ACR 2834mg/g，24h尿蛋白定量1226mg。

按：患者患消渴病多年，陰虛日久，損傷真陰，陰損及陽(yáng)，終至脾腎兩虛，故擬健脾補(bǔ)腎、利濕化濁為治。方中黃芪、太子參、淮山藥、山萸肉、懷牛膝、桑寄生補(bǔ)脾腎之不足，滋陰及溫陽(yáng)并舉，又以豬茯苓利水消腫，佐以六月雪、蜀羊泉、蛇舌草、石韋、鳳尾草清熱解毒，降低蛋白尿。諸藥合用，脾腎陰陽(yáng)俱補(bǔ)，補(bǔ)中有泄，水腫自消，蛋白尿得降，病痛自除。

R259.872

A

1672-397X（2014）05-0020-02

2013-11-03

編輯：傅如海

孫心怡（1989-），女，碩士研究生，中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌學(xué)專業(yè)。sunxinyi3104@163.com