黃飛 盧榜裕 蔡小勇 黃玉斌 江文樞 陸文奇 晏益核 靳小建

腹腔鏡肝切除術(laparoscopic hepatectomy,LH)最早由美國婦科醫(yī)生Reich報道[1]。其作為最困難的腹腔鏡手術之一，近年來也得到很大的發(fā)展，但在其推廣和普及上存在較大的困難，究其原因主要是術中可能會面對出血、膽瘺、氣體栓塞等難以控制的并發(fā)癥，從而使醫(yī)生產(chǎn)生畏難的情緒。因此對LH常見的并發(fā)癥進行總結并對其防治策略進行探討具有積極的意義。本文就我科2005年5月至2013年5月開展的160例LH術后出現(xiàn)的并發(fā)癥進行分析和總結，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組病例160例，男性114例，女性46例；年齡19～78歲，平均年齡(48.3±13.1)歲。160例中肝癌122例，其中肝細胞肝癌104例，膽管細胞癌9例，混合性肝癌8例，類癌1例；肝良性腫瘤23例，其中肝血管瘤18例，肝硬化增生結節(jié)3例，炎性結節(jié)1例，嗜酸性肉芽腫1例；肝內(nèi)膽管結石15例。合并肝硬化者85例。病灶位于肝右葉68例，肝左葉92例。術前肝功能Child分級：A級124例，B級36例。

二、手術方法

1．麻醉、體位及Trocar設置 本組LH均采用氣管插管全身麻醉。采用頭高腳低平臥分腿位，建立CO2氣腹。采用五孔法。觀察孔位于臍下緣；操作孔位于左右鎖骨中線肋下緣約4 cm處；輔助操作孔位于左右鎖骨中線肋下緣約1 cm處；可根據(jù)具體情況作適當調(diào)整。

2．游離肝周韌帶 離斷肝圓韌帶及鐮狀韌帶，并根據(jù)手術方式?jīng)Q定所游離的左右肝葉周圍的韌帶。

3．解剖分離肝門、控制入肝血流 解剖肝十二指腸韌帶，在肝門處采用了我科盧榜裕等[2]研制的腔鏡下肝門阻斷器應用Pringle法阻斷肝門血流，或解剖出肝固有動脈及其分支，在靠近分叉處將相應的分支阻斷或上血管夾鉗夾后切斷；顯露門靜脈及其分支部，阻斷或用絲線結扎后上血管夾鉗夾后切斷。

4．離斷肝實質(zhì) 觀察缺血范圍，根據(jù)病灶范圍及缺血范圍相結合進行肝切除。使用超聲刀離斷肝實質(zhì)，遇到較大的管道用血管夾結扎或絲線縫扎后離斷，也可使用切割閉合器閉合較大的管道。

5．肝斷面處理 在離斷肝實質(zhì)或松開半肝阻斷帶的時候?？梢姼螖嗝娉鲅捎秒p極電凝或電凝棒止血，也可用帶針絲線或肝針在鏡下縫合肝斷面。在肝斷面處放置引流管引流。

結 果

本組患者的術式包括：腹腔鏡肝左外葉切除術47例，腹腔鏡左半肝切除術18例，腹腔鏡右半肝切除術7例，腹腔鏡肝段切除33例，腹腔鏡局部肝切除術34例，腹腔鏡肝血管瘤剜出術6例，中轉開腹術15例。

本組發(fā)生LH并發(fā)癥17例(35例次)。術中嚴重并發(fā)癥包括：門靜脈右支損傷1例，門靜脈主干損傷1例，肝左靜脈損傷1例。術后并發(fā)癥包括肝斷面出血6例，胸腔積液6例，肺部感染5例，腹腔積液9例，膽瘺5例，經(jīng)處理后除1例肝癌患者因肝衰竭死亡外，其余均痊愈出院。

截止至2013年12月31日，122例肝癌患者，除住院期間死亡1例外，余121例獲隨訪110例，隨訪率為90%，隨訪時間為7～103個月，平均(31.8±19.4)個月，均未發(fā)現(xiàn)穿刺孔及切口的腫瘤播散。

討 論

LH是腹腔鏡手術中難度最高、風險最大的手術之一，并發(fā)癥的發(fā)生率也較高，是導致LH手術不能廣泛開展的重要原因。Nguyen等[3]曾經(jīng)總結了2 804例LH的手術并發(fā)癥，其總并發(fā)癥的發(fā)生率為10.8%。本組發(fā)生LH并發(fā)癥17例(35例次)，發(fā)生率為10.6%(17/160)，與之相近。LH常見的并發(fā)癥有：術中和術后大出血、膽瘺、術后肝功能不全和衰竭、CO2氣體栓塞、胸腔積液、腹腔積液、肺部感染等。

一、出血

大出血是LH的最常見的并發(fā)癥。肝臟具有門靜脈和肝動脈的雙重血液供應，血運非常豐富，手術切除過程中極易出血。而在LH術中，有一些部位如Ⅷ肝段，難以暴露，手術操作困難，且無法采用開放肝切除手術技術，例如用手壓迫止血和靈活的縫合止血等[4-5]。臨床上遇到的原發(fā)性肝癌和膽石癥的患者往往合并有肝硬化，患者的肝功能欠佳，一旦發(fā)生出血，有時難以控制。所以順利完成LH的瓶頸就是如何控制術中肝臟出血。

1．肝門阻斷器阻斷入肝血流 為了減少肝切除術中的出血量，本組39例患者采用本科獨創(chuàng)的腔鏡下肝門阻斷器行Pringle法阻斷肝門血流，但這種方法在較好地控制肝斷面出血的同時也會導致肝臟缺血再灌注損傷[6]，而且由于阻斷肝門血流后，手術操作時間較倉促，也容易導致術后并發(fā)癥的發(fā)生。

2．選擇性的入肝血流阻斷 本組121例患者采用了腹腔鏡下選擇性的入肝血流阻斷技術，在最大程度控制術中出血的同時保留了健側肝臟的血液供應，使胃腸道血流可以通過對側肝臟回流入體循環(huán)，從而避免了由于腸道淤血所造成的腸內(nèi)細菌及內(nèi)毒素移位和腸黏膜的損傷，并使術者有充分的時間對肝斷面進行精細的處理，使術后并發(fā)癥發(fā)生率降低，肝功能損害減輕[7]。

3．斷肝器械的合理運用 各種新型的腹腔鏡下的斷肝器械的合理運用，如：超聲刀、Ligasure、雙極電凝及各種切割閉合器的運用也能減少術中出血，縮短手術時間，降低手術并發(fā)癥的發(fā)生。

4．解剖知識、技巧與配合 手術醫(yī)生需熟悉肝臟解剖，熟悉肝臟各管道系統(tǒng)的走向；對于所要處理的病灶可能會遇到的血管以及如何處理做到胸有成竹。而熟練的腹腔鏡下的手術操作技巧，手術團隊的默契配合也在迅速控制控制出血，減少手術并發(fā)癥中起著重要的作用。

5．術中肝門大血管意外損傷的處理 隨著腹腔鏡解剖性肝切除術的開展，分離肝門血管時因為肝門血管變異或操作失誤而造成肝門大血管的意外損傷屢見不鮮。根據(jù)本組資料，發(fā)生率為2%(3/121)。本組血管損傷均為部分損傷，沒有離斷傷，損傷范圍較小。2例門靜脈損傷發(fā)生后，馬上在劍突下戳孔插入10 mm Trocar，置入我科獨創(chuàng)的腔鏡下肝門阻斷器，在損傷門靜脈的近端阻斷全肝血流，在鏡下用5-0血管縫線連續(xù)縫合修補損傷的血管壁，縫合結束后松開肝門阻斷器，未見出血。另1例肝左靜脈損傷發(fā)生后，迅速用抓鉗抓住破口，及時控制出血，然后用絲線行“8”字縫合止血。由于修補及時，3例患者的出血總量均控制在1 200 ml以下。術中大血管損傷大出血是一種嚴重情況，術者往往容易驚慌失措。但中轉開腹需要器械護士清點并變更手術器械；患者還需變換手術體位；打開腹腔并顯露出血部位這些均需要花費寶貴的時間。正確的做法是當鏡下發(fā)生血管意外損傷時，不要急于中轉開腹，而是應該首先控制出血，明確損傷類型，評估鏡下修復止血的可能；對于損傷范圍不大，且腹腔鏡下能夠清楚暴露的病例，可以選擇鏡下修復[8]；而對于損傷范圍較大，腔鏡下顯露不清，血管完全離斷者則需先在鏡下迅速控制出血，再中轉開腹修補止血而不是匆忙開腹。

6．關于中轉開腹 術中出血影響手術視野是其中轉開腹的主要原因[9]。劉榮等[10]提出LH術中出血達到1 500 ml仍不能完成手術者需果斷中轉開腹。術中時刻關注出血量，把握好中轉開腹的時機對于降低手術并發(fā)癥，減少手術死亡率至關重要。本組有9例患者由于術中出血較多，難以控制，及時中轉開腹從而保證了手術的安全和患者的順利康復。

對于術中大量失血的患者，術后需密切監(jiān)測引流量和引流液的性質(zhì)，監(jiān)測生命體征及凝血功能，術后加強止血和輸血，嚴重時還要輸注凝血酶原復合物和纖維蛋白原。必要時再次剖腹探查止血。

二、膽瘺

膽瘺也是LH的常見并發(fā)癥。將肝臟病灶切除后，通過觀察擦拭創(chuàng)面的干凈紗布上有無黃色的液體，對于較明確的膽管斷端可用絲線將其縫扎，也可以用鈦夾或血管夾將其夾閉。對于膽石癥行LH的患者，術中需用膽道鏡仔細探查膽總管，清除結石，避免遺漏，否則膽汁引流不暢可能導致肝創(chuàng)面出現(xiàn)膽瘺。LH術后放置引流管于肝創(chuàng)面，對于術后來自肝臟創(chuàng)面的微小膽瘺，癥狀較輕，如漏出的膽汁可充分引流出體外，且膽道下段無梗阻，膽瘺可在1～2個月內(nèi)自行愈合[11]。LH術后較嚴重的膽瘺，主要是由于膽管斷端的結扎線或鈦夾的脫落、膽管斷端未被完全夾閉或被遺漏所引起，膽汁的引流量大，腹膜炎癥狀嚴重，漏口自行愈合的可能性較低，需要再次手術探查并縫合漏口。本組有5例患者出現(xiàn)不同程度的膽瘺，但引流管引流通暢，腹膜炎局限，經(jīng)過保守治療后均痊愈。

三、肝功能不全

肝切除術后肝功能不全和肝衰竭是肝切術后最嚴重的并發(fā)癥，也是導致患者術后死亡的常見原因之一。多發(fā)生在合并有肝硬化或術中肝臟切除過多的患者。術前對患者肝功能的評估及肝臟切除的范圍的準確估計顯得尤為重要。有學者[12]提出應根據(jù)肝功能Child分級，肝切除的適應證應選擇A級患者；B級患者選擇適合肝段肝切除；而C級患者不適合施行任何術式的肝切除，是肝切除術的禁忌證[13]。術中術后失血過多也是誘發(fā)患者術后肝功能不全的常見因素。本組有1例患者死于術后的肝衰竭。此例患者術前肝功能為Child B級，合并有肝硬化。術中失血較多，雖及時中轉開腹，但術后還是誘發(fā)肝衰竭導致死亡。本組另有6例患者在手術過程中發(fā)現(xiàn)腔鏡下完成困難，為減少出血，縮短手術時間，減少肝損害，而及時中轉開放手術，術后順利康復出院。我們的經(jīng)驗是，術前對于Child B級患者積極護肝，待肝功能好轉再行手術；術中盡可能采用選擇性的入肝血流阻斷，進行解剖性的肝切除；如需進行全肝血流阻斷則盡可能縮短肝門阻斷時間。術中精細操作，盡量減少肝組織損傷，減少出血；術中如發(fā)現(xiàn)腫瘤顯露困難或鄰近重要血管，LH給患者帶來的風險太大，完成困難，可及時中轉開腹手術，確?；颊哚t(yī)療安全；術后加強護肝支持治療，密切觀察引流量和引流液的性質(zhì)，加強止血和輸血處理，預防感染，防止術后肝功能不全和肝衰竭的發(fā)生。

四、胸水和腹水

胸水和腹水是LH常見的并發(fā)癥。本組病例發(fā)生率為9.3%(15/121)。其主要原因為肝硬化、肝功能欠佳、術中失血過多等原因導致低蛋白血癥，導致胸、腹水的大量形成[12]。也可由于術后膽瘺，膽汁性腹膜炎的刺激，導致胸腔和腹腔的大量反應性的積液生成。對于肝功能欠佳的患者，術前需積極護肝；術中減少出血；術后可通過加強護肝支持治療和適當?shù)睦蛳顾?。而對于膽瘺的患者還需暢通引流，必要時可再次手術處理，充分引流膽汁。如果大量的胸腔積液導致呼吸困難，可在上述治療的基礎上進行胸腔穿刺抽取胸水。

五、氣體栓塞

腔鏡手術時腹腔內(nèi)的高壓CO2氣體經(jīng)過肝靜脈破口進入循環(huán)系統(tǒng)可造成氣體栓塞。一旦發(fā)生，氣體大量進入血液循環(huán)系統(tǒng)，可引發(fā)心律失常，更嚴重的是由于氣體充滿右側心房和心室并進入肺，引起肺動脈栓塞和急性心力衰竭，危及生命。氣體栓塞主要出現(xiàn)于腹腔鏡半肝切除術中，下腔靜脈及其屬支(如肝靜脈，肝短靜脈)的損傷都有可能形成氣體栓塞[14]。本組并未有氣體栓塞發(fā)生。不過術中曾發(fā)生左肝靜脈損傷，但在腔鏡下用抓鉗抓住破口，及時控制出血，然后用絲線行“8”字縫合止血，由于修補及時，未發(fā)生氣體栓塞。我們的經(jīng)驗是在行腹腔鏡半肝切除手術中，視術式不同，需仔細解剖左肝靜脈或右肝靜脈和肝短靜脈，有時還需要仔細解剖肝中靜脈，然后根據(jù)需要將其結扎切斷；但分離這些結構需要很高超的技藝，也很危險，如果將其完全分離結扎較困難，也可通過絲線將其縫扎后再處理。一旦發(fā)生下腔靜脈及其屬支損傷，應適當降低CO2氣腹壓力，盡快控制出血，盡可能在腔鏡下修補血管；如顯露或控制出血困難應馬上中轉開腹手術。

六、穿刺孔及切口的腫瘤播散

LH的腫瘤播散主要是指行腔鏡下肝癌切除時造成的穿刺孔和腹腔內(nèi)的播散，有資料表明腔鏡手術與開放手術的切口腫瘤種植轉移率并無顯著差異[15]。本組無腫瘤播散發(fā)生。有學者認為高強度氣流從穿刺孔道外流是可能導致穿刺孔道腫瘤轉移的直接原因[16]。我們的經(jīng)驗是：①在腹腔鏡肝癌切除術時，術中保留足夠切緣，避免直接接觸腫瘤組織；②將腫瘤標本完整置入標本袋在腹壁開小口取出，取標本時切忌粉碎腫瘤，避免腫瘤污染切口；③避免在未停止氣腹時拔除Trocar，以免高壓CO2氣體沖擊穿刺孔造成腫瘤轉移。

七、肺部感染

本組有5例患者發(fā)生肺部感染，發(fā)生率為3%(5/160)。估計與患者年齡較大，有長期的吸煙史，手術時間較長有關。我們的經(jīng)驗是，對于有易感因素的患者需做好術前準備，注意縮短手術時間，必要時術中使用抗生素，術后加強抗感染和支持治療。本組5例患者經(jīng)治療后均好轉。

LH的并發(fā)癥大多后果嚴重，因此對于這些并發(fā)癥應重在預防。相信通過準確的術前評估，充分的術前準備，熟練細致的腔鏡下的操作，細致的術后管理一定可以大幅降低LH的并發(fā)癥的發(fā)生率。

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