王淑麗 王階 馮玲 楊戈 任麗

隨著生活水平的改善，冠心病已經成為全球蔓延的慢性病，它以較高的死亡率居于其他疾病之上。冠狀動脈造影術的發(fā)展，使人類直觀地觀察到了冠狀動脈的狹窄程度，因此對冠心病的發(fā)展過程有了更進一步地認識。冠脈臨界病變是指通過冠狀動脈造影術觀察，冠狀動脈管腔直徑狹窄程度在30%～75%的病變，也被稱為冠脈輕中度狹窄［1］，為冠心病的一個特殊階段，也可以看做是冠脈嚴重狹窄的前期階段，其治療一般以藥物保守治療為主。在眾多治療冠心病的藥物中，中醫(yī)中藥一直發(fā)揮著重要的作用并取得了良好的臨床療效，因為辨證治療是中醫(yī)認識和治療疾病的核心和精髓，所以明確疾病的證候證型也是進行治療和臨床療效評價的關鍵。目前中醫(yī)學者們對冠心病的證候及治療進行了大量的研究，但對于冠脈臨界病變這個特殊階段的研究仍然較少，尤其關于其證候的專項研究罕見公開報道，一般是摻雜于冠心病的中醫(yī)證候研究之中。因此本研究采用回顧性文獻檢索的研究方法，挖掘自1979年～2013年在國內正式期刊上公開發(fā)表的文獻或博士碩士研究論文中涉及的有關冠脈臨界病變中醫(yī)證候的研究內容，初步綜合歸納出冠脈臨界病變的主要證候，以期為以后的研究和中醫(yī)治療提供一些參考。

1 資料來源和檢索方法

1.1 資料來源

檢索數(shù)據(jù)庫為中國期刊數(shù)據(jù)庫(CNKI，1979年起至2013年12月)、中國醫(yī)院知識倉庫(CHKD，1994年起至2013年12月)、重慶維普數(shù)據(jù)庫(VIP，1989年起至2013年12月)、中國博士學位論文全文數(shù)據(jù)庫、中國優(yōu)秀碩士學位論文全文數(shù)據(jù)庫。

1.2 方法

1.2.1 檢索詞 電子檢索，關鍵詞或題名為“冠狀動脈and 中醫(yī)”，或“冠狀動脈造影and 中醫(yī)證型”，或“冠狀動脈and 辨證”，或“冠造and 證候”，或“冠心病and中醫(yī)”，或“冠心病and 證”，或“冠狀動脈and 胸痹”。

1.2.2 文獻納入標準 (1)冠心病的中西醫(yī)診斷符合國內外相關的診斷標準及指南。(2)具有明確的中醫(yī)辨證分型標準和依據(jù)。(3)所有納入的病例均以行冠狀動脈造影檢查的結果為依據(jù)，明確分列出冠脈狹窄程度，如＜50%，30%～75%，50%～74%，＞75%等，并且每個狹窄范圍予以中醫(yī)辨證分型。

1.2.3 排除標準 (1)文獻中所記錄的中醫(yī)分型未統(tǒng)計具體病例例數(shù)。(2)相同的數(shù)據(jù)內容一稿多投的文獻只取1 篇，其余排除。

2 結果

2.1 納入文獻的基本情況

共檢索到符合納入要求的文獻72 篇，經閱讀摘要和全文，只有17 篇文章符合要求予以入選統(tǒng)計，入選文獻中涉及冠心病患者共2439例，其中冠脈狹窄程度在50%～74%之間的有682例，占27.96%，并且對此部分患者文獻中均有明確中醫(yī)辨證分型，詳見表1。

表1 入選的文獻及病例情況

2.2 文獻所用辨證分型標準

在納入的文獻中，中醫(yī)辨證分型較多參照的標準有6 種，包括高等院校的中醫(yī)內科教材、衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局、中國中西醫(yī)結合學會心血管學會等編訂的診斷標準，分別包括2～8 種證型，詳見表2。

2.3 冠脈臨界病變的中醫(yī)證型

所納入的文獻中，因采用中醫(yī)辨證分型標準不同，列出的分型有氣虛型、氣虛血瘀、氣陰兩虛型、氣滯心胸、氣滯型、氣滯血瘀證、痰瘀互結、痰濁閉阻、痰濁壅塞證、痰阻心脈證、心氣不足、心氣虛、心氣陽虛、心氣陰虛、心腎陰虛型、心血瘀阻型、心陽不振、心陽虛、心陰虧損、血瘀氣陰兩虛型、血瘀型、血瘀陰虛夾濕型、陽氣虛衰型、陰寒凝滯型、瘀血痹阻、寒凝心脈、氣證、血證、痰濁證、血瘀證、痰瘀相兼證、非痰瘀證等30 余種之多，因其中有的證型名稱不同，但實則含義相近，如心氣虛證、心陽氣虛證和陽氣虧虛證基本是指心陽氣虧虛，因此三證可以合并。針對此種情況，根據(jù)專業(yè)知識，將以上文獻中所列的相同相似證型均進行歸并，其情況如下，各證型所占比例見表3，其中排在前兩位的是心血瘀阻證(29.33%)和痰阻心脈證(15.4%)。

表2 中醫(yī)辨證分型標準

表3 冠脈臨界病變中醫(yī)證候分型及合并分型

合并后證型 包括的原證型 病例數(shù)(占總病例%) 總計(占總病例%)陽氣虛衰 11(1.61%)氣陰兩虛 氣陰兩虛 37(5.43%) 41(6.01%)心陰虧損證 1(0.15%)心氣陰虛 3(0.44%)痰阻心脈 痰阻心脈 54(7.92%) 105(15.40%)痰濁內阻 35(5.13%)痰濁閉阻 1(0.15%)氣虛痰濁 4(0.59%)痰濁證 11(1.61%)痰瘀互結 痰瘀互結 55(8.06%) 55(8.06%)心腎陰虛 心腎陰虛 50(7.33%) 50(7.33%)心腎陽虛 心腎陽虛 3(0.44%) 3(0.44%)氣證 氣證 27(3.96%) 27(3.96%)血證 血證 30(4.40%) 30(4.40%)非痰濁非血瘀證(陰寒凝滯證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、陽氣虛衰證)非痰濁非血瘀證(陰寒凝滯證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、陽氣虛衰證)102(14.96%) 102(14.96%)合計682 682

3 討論

由于辨證分型是中醫(yī)治療疾病的基礎，所以中醫(yī)證候一直是中醫(yī)研究的熱點問題。但由于缺乏客觀化和標準化的量化標準，目前中醫(yī)辨證分型研究大多以文獻資料、專家問卷及臨床流行病學調查作為數(shù)據(jù)來源，已經有眾多的中醫(yī)研究工作者就冠心病的證候從各方面進行了探討，比如葛永彬等［26］通過文獻研究認為冠心病以氣虛血瘀為冠心病的基本證型，而杜毅等［27］認為冠心病患者臨床辨證分型以血瘀型、痰濁型、氣虛型為主，并且冠狀動脈病變程度與冠心病中醫(yī)證型存在一定相關性。但是作為冠心病的一個特殊階段的冠脈臨界病變，其辨證分型是否與冠心病的證型完全一致，或者說其治療是否能完全遵循冠心病的治療原則，這都需要對其證候進行專項的研究。

目前公認冠脈造影是診斷冠心病的“金標準”，因此本文納入的文獻均是以冠脈造影顯示冠狀動脈主干中至少一支狹窄程度≥50%的病例為納入病例，以保證其中冠脈臨界病變的病例為明確診斷。從統(tǒng)計結果來看，冠脈臨界病變中，有較多病例屬于心血瘀阻證(29.33%)和痰阻心脈證(15.4%)(表3)。由于各文獻采用的中醫(yī)辨證標準不同，導致既往研究的中醫(yī)證型分類較繁雜，雖然從臨床經驗和專業(yè)知識角度初步合并了文獻中的相似證型，但仍有11 個證型，并且由于證型之間的重疊和組合不同，使有的證型不能合并歸類，所以此結果也不能完全準確表達各證的實際比例。比如氣證中包含氣虛型、氣滯型、氣虛血瘀型、氣陰兩虛型等證，而血證中也會包含血瘀型、血瘀氣虛型、血瘀氣陰兩虛型、血瘀陰虛夾濕型等證，非痰濁非血瘀證更是包含了陰寒凝滯證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、陽氣虛衰證等諸多證型，所以本研究中的證型分類和比例與臨床實際尚存在一定的誤差。但從本研究的初步結果看，對于冠脈臨界病變來說，心血瘀阻證和痰阻心脈證是兩個基本而且重要的證型。心腎陰虛、心陽虧虛、氣陰兩虛和痰瘀互結也占有一定的比例，此結果與既往冠心病的有關中醫(yī)證候研究結果不盡相同，因此提示需要對冠脈臨界病變證候需要更進一步的研究。

冠心病患者中，冠脈臨界病變患者占27.96%，提示大約超過四分之一的患者屬于輕中度冠脈的狹窄，因此對冠脈臨界病變的治療，對于預防冠脈狹窄進一步加重具有重要的意義。中醫(yī)藥在冠心病治療中具有獨特的優(yōu)勢，對于冠脈臨界病變的治療，符合中醫(yī)“既病防變”的“治未病”思想，是冠心病二級預防的積極舉措。筆者在進行文獻檢索查閱文獻的過程中，發(fā)現(xiàn)既往研究中冠心病的中醫(yī)診斷和辨證的標準較多，這雖然與中醫(yī)臨床的復雜性和中醫(yī)診治疾病的思維模式有關，但反映出中醫(yī)證候的量化和標準化的客觀標準也是需要亟待解決的問題，此種現(xiàn)狀也將對冠脈臨界病變階段的證型判定產生影響，進而直接接影響臨床療效和評價。所以在冠心病證候客觀化、標準化辨證模式形成的基礎上，對冠脈臨界病變證候進行大規(guī)模的流行病學研究也是非常必要的，其結果將對其治療提供客觀科學的依據(jù)。

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