楊 震，朱 強(qiáng)，田 慶，陳良安

解放軍總醫(yī)院 呼吸科，北京 100853

病例報(bào)告

支氣管熱成形術(shù)治療重度哮喘1例

楊 震，朱 強(qiáng)，田 慶，陳良安

解放軍總醫(yī)院 呼吸科，北京 100853

目的報(bào)道接受支氣管熱成形術(shù)(bronchial thermoplasty，BT)治療的重度哮喘患者1例療效。方法回顧2014年2月我科收治的1例接受BT治療的重度哮喘患者臨床診療過(guò)程，患者女性，47歲，支氣管哮喘病史＞10年。通過(guò)射頻消融導(dǎo)管的熱能量去除哮喘患者氣道增生的平滑肌，減輕氣道痙攣和氣流受限，減少急性發(fā)作頻率。BT治療分3個(gè)階段完成，每個(gè)階段間隔3周：第一階段治療右下葉，第二階段治療左下葉，第三階段治療雙肺上葉。結(jié)果3階段手術(shù)均過(guò)程順利，患者耐受良好。每階段術(shù)后患者均訴治療側(cè)輕微胸痛，未予特殊處理，均于3 d后自行緩解。第三階段治療后患者出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)抗生素治療后次日體溫恢復(fù)正常。術(shù)后1個(gè)月哮喘控制評(píng)分較術(shù)前改善9分，F(xiàn)EV1、FVC、PEF、MVV分別較術(shù)前改善33.8%(1.98 ～ 2.65 L)、22.3%(2.78 ～ 3.40 L)、60.4%(4.87 ～ 7.81 L/s)和77.2%(63.36 ～ 112.28 L/min)。結(jié)論BT治療重度哮喘患者安全有效，耐受性良好。

支氣管哮喘；支氣管熱成形術(shù)；氣道平滑肌

病例資料

1 病史 患者女性，47歲，2003年始出現(xiàn)發(fā)作性喘息、咳嗽、咳白色泡沫樣痰等癥狀。2009年確診為支氣管哮喘，給予孟魯司特鈉、茶堿緩釋片、布地奈德福莫特羅粉吸入劑等藥物治療，治療初始喘息、咳嗽、咳痰癥狀可部分改善，但后期喘息癥狀仍反復(fù)發(fā)作。2014年2月12日患者因喘息癥狀加重，為進(jìn)一步治療就診我科。

2 術(shù)前評(píng)估 入科時(shí)評(píng)估病情嚴(yán)重程度分級(jí)為重度持續(xù)狀態(tài)，主要癥狀為喘息、咳嗽、咳痰，查體雙肺可聞及散在哮鳴音。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.291，PO275.6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PCO249.5 mmHg，SaO294.3%。肺功能檢查提示：通氣+換氣功能輕度障礙，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。胸部CT未見明顯異常。血常規(guī)和血生化均正常?；颊呦刂圃u(píng)分(asthma control test，ACT)13分[5]。

3 支氣管熱成形術(shù)治療 入科后給予吸氧、解痙平喘、止咳化痰等常規(guī)治療。于2014年2月21日局麻下給予第一階段支氣管熱成形術(shù)治療，治療部位右肺下葉(圖1)。術(shù)前3 d至術(shù)后1 d給予醋酸潑尼松片50 mg口服，1次/d，共5 d；術(shù)前30 min給予抑制腺體分泌藥物阿托品；手術(shù)當(dāng)日開始給予預(yù)防性抗感染治療，共3 d。手術(shù)操作過(guò)程：給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)；行常規(guī)氣管鏡檢查，若發(fā)現(xiàn)明確感染跡象需要取消手術(shù)；若無(wú)明確感染跡象，則調(diào)試BT設(shè)備(Alair?，波士頓科學(xué)公司，美國(guó))，患者腿部貼電極片，開始BT治療；射頻消融導(dǎo)管(Alair?，波士頓科學(xué)公司，美國(guó))經(jīng)支氣管鏡操作孔道送入治療區(qū)域，使末端金屬絲導(dǎo)管擴(kuò)張形成“籃狀”并接觸氣道壁，發(fā)射射頻波(溫度65℃，作用10 s)，由遠(yuǎn)端向近端(導(dǎo)管向近心端移動(dòng)5 mm)逐一燒灼，作用部位可包括絕大多數(shù)內(nèi)徑≥3 mm的氣道；盡量按預(yù)定支氣管治療順序進(jìn)行治療，避免遺漏或重復(fù)治療。第一階段治療有效消融共計(jì)40個(gè)點(diǎn)次。術(shù)后患者僅感輕微的治療側(cè)胸痛，未予特殊處理，3 d后自行緩解?；颊哂谛g(shù)后2周返院行病情評(píng)估，確定是否可按期行下一階段治療。先后于2014年3月17日及5月4日局麻下行第二階段(左肺下葉，有效消融27個(gè)點(diǎn)次，圖1)和全麻下行第三階段治療(雙肺上葉，有效消融共計(jì)43個(gè)點(diǎn)次，圖1)。第二階段和第三階段術(shù)后患者均再次感覺治療側(cè)輕微胸痛，未予特殊處理，均于3 d后自行緩解。第三階段術(shù)后第1天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.9℃，給予美羅培南1 g靜滴，1/12 h，術(shù)后第2天體溫恢復(fù)正常。3個(gè)階段術(shù)后均未出現(xiàn)咯血、肺不張等嚴(yán)重并發(fā)癥。3個(gè)階段治療結(jié)束后，繼續(xù)給予孟魯司特鈉、布地奈德福莫特羅粉吸入劑治療。

圖 1 患者支氣管熱成形術(shù)治療記錄Fig.1 Record of activation of radio frequency energy during bronchial thermoplasty

4 隨訪 術(shù)后隨訪3個(gè)月患者病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)喘憋、氣短、咳嗽、咳痰癥狀，哮喘癥狀改善。治療前后ACT評(píng)分、1 s用力呼氣量(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、呼氣峰流速(peak expiratory flow，PEF)、最大通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)、一氧化碳彌散量(diffusing capacity of the lung for carbon monoxide，DLCO)、一氧化碳彌散率(DLCO/alveolar ventilation，DLCO/VA)、舒張?jiān)囼?yàn)(bronchial dilation test，BDT)等指標(biāo)見表1。

討論

全球約有3億哮喘患者，其中5% ～ 10%的患者經(jīng)規(guī)范治療后控制不佳，呈重度持續(xù)狀態(tài)，造成了嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)[2,6]。盡管哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，但氣道ASM在哮喘發(fā)病過(guò)程中有重要的意義[7]。氣道平滑肌痙攣引起的氣道阻塞一直被認(rèn)為是哮喘的主要發(fā)病機(jī)制，并與炎癥、神經(jīng)因素等密切相關(guān)。支氣管熱成形術(shù)利用射頻控制器在氣道指定部位精確地控制能量釋放(作用溫度和作用時(shí)間)，以去除增生的ASM，降低氣道高反應(yīng)性，減輕哮喘發(fā)作的嚴(yán)重度和頻率，恢復(fù)氣道通暢，改善患者生活質(zhì)量[3]。

支氣管熱成形術(shù)治療系統(tǒng)包括射頻控制器和一次性使用的射頻消融導(dǎo)管[3]。射頻消融控制器產(chǎn)生461 kHz的低功率射頻能量經(jīng)導(dǎo)管電極傳遞到氣管壁，目標(biāo)溫度65℃，持續(xù)10 s?？刂破鲙в蟹尾刻禺惖母呒?jí)計(jì)算裝置來(lái)確保治療過(guò)程中可以精確地傳遞能量。導(dǎo)管直徑約2 mm，可通過(guò)支氣管鏡操作孔道置入治療區(qū)域支氣管，導(dǎo)管末端附有4個(gè)可擴(kuò)張電極，電極擴(kuò)張形成籃狀可以接觸氣道壁進(jìn)行射頻消融并反饋局部溫度數(shù)據(jù)予射頻控制器進(jìn)行精確的能量釋放調(diào)節(jié)。能量成功釋放后，籃形電極收縮，導(dǎo)管向近心端移動(dòng)5 mm，再次進(jìn)行燒灼，作用部位包括支氣管鏡可及的絕大多數(shù)內(nèi)徑≥3 mm的氣道。整個(gè)治療分3個(gè)階段完成：第一階段治療右肺下葉，第二階段治療左肺下葉，第三階段治療雙肺上葉。每個(gè)階段治療間隔3周[4]。為避免形成中葉綜合征，右肺中葉支氣管不予處理。

國(guó)外多項(xiàng)臨床研究已證實(shí)，支氣管熱成形術(shù)可有效治療重度哮喘患者[8-10]。Meta分析表明，治療后12個(gè)月支氣管熱成形術(shù)治療組患者AQLQ評(píng)分改善、清晨PEF的改善均優(yōu)于對(duì)照組[11]。唯一的隨機(jī)雙盲、假手術(shù)對(duì)照研究AIR2的結(jié)果表明，治療后12個(gè)月支氣管熱成形術(shù)治療組患者哮喘重度急性加重發(fā)生率較對(duì)照組顯著下降。支氣管熱成形術(shù)治療組的不良事件發(fā)生率僅在治療期(隨機(jī)分組至治療后6周)比對(duì)照組高，這些不良事件主要發(fā)生在治療后的24 h內(nèi)，程度多較輕微，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療多在7 d內(nèi)緩解。治療期需要住院治療的主要不良事件有哮喘加重、肺段不張、下呼吸道感染、FEV1低、咯血等，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療后均可緩解。治療期后(治療后6周至12個(gè)月)兩組間不良事件發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。支氣管熱成形術(shù)治療術(shù)后5年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，支氣管熱成形治療安全性良好，治療效果可長(zhǎng)期保持[12-15]。

在上述研究的基礎(chǔ)上，目前支氣管熱成形術(shù)在臨床主要用于年齡≥18歲、吸入糖皮質(zhì)激素/長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑后控制不佳(排除用藥依從性不佳、吸入方法不當(dāng)?shù)惹闆r，規(guī)范治療時(shí)間≥3個(gè)月)的重度持續(xù)性哮喘患者。此外有吸煙史的患者須戒煙時(shí)間＞1年且吸煙指數(shù)＜10包年。主要禁忌證：1)對(duì)支氣管熱成形術(shù)操作過(guò)程中所用藥物過(guò)敏；2)裝有起搏器或有其他植入裝置；3)擬治療區(qū)曾經(jīng)接受過(guò)支氣管熱成形術(shù)治療；4)活動(dòng)期的呼吸道感染；5)入組前14 d內(nèi)出現(xiàn)過(guò)哮喘發(fā)作或調(diào)整了口服糖皮質(zhì)激素用量；6)不能停用抗凝藥或抗血小板藥；7)正在使用其他藥物可能與支氣管熱成形術(shù)治療期間用藥發(fā)生不良反應(yīng)；8)吸入支氣管擴(kuò)張劑前FEV1＜60%(預(yù)計(jì)值)；9)其他呼吸系統(tǒng)疾病，包括肺氣腫、聲門異常、上氣道機(jī)械性阻塞、囊性纖維化、支氣管擴(kuò)張、未控制的阻塞性睡眠呼吸暫停等；10)過(guò)去48 h內(nèi)應(yīng)用速效支氣管擴(kuò)張劑超過(guò)12噴；11)哮喘治療用口服糖皮質(zhì)激素劑量超過(guò)10 mg/d；12)過(guò)去12個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)以下任何一種情況：下呼吸道感染≥4次，因呼吸道癥狀住院≥3次，需要口服糖皮質(zhì)治療的哮喘急性加重事件≥4次；13)過(guò)去2年內(nèi)因哮喘而接受氣管插管或入ICU治療；14)妊娠或哺乳期婦女。

表1 患者支氣管熱成形術(shù)治療前后肺功能和哮喘控制評(píng)分結(jié)果比較Tab. 1 Pulmonary function and ACT before and after bronchial thermoplasty

支氣管熱成形術(shù)的麻醉方法可選局麻或全麻。局麻下手術(shù)盡管沒有全麻的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，但嗆咳、憋氣、躁動(dòng)、胸部不適等術(shù)中不良反應(yīng)較多，可能導(dǎo)致手術(shù)中斷、操作時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，部分患者術(shù)后可能有恐懼、痛苦記憶，加重患者心理焦慮，對(duì)后續(xù)治療存在影響。全麻下手術(shù)基本沒有嗆咳、憋氣、躁動(dòng)、胸部不適等術(shù)中不良反應(yīng)，操作時(shí)間相對(duì)較短，手術(shù)過(guò)程無(wú)記憶；但全麻下術(shù)中患者血壓、呼吸、心率、脈氧血氧飽和度波動(dòng)較局麻明顯。兩種麻醉方法各有利弊，但目前更傾向于全麻下手術(shù)。

不管采用哪種麻醉方法，始終要謹(jǐn)記支氣管熱成形術(shù)本身會(huì)誘發(fā)哮喘急性加重。因此，術(shù)前給予預(yù)處理藥物十分必要。一般術(shù)前3 d至術(shù)后1 d每天給予口服潑尼松50 mg(共5 d)，術(shù)前30 min給予吸入速效的支氣管擴(kuò)張劑。還應(yīng)給予阿托品、東莨菪堿等抑制氣道腺體產(chǎn)生過(guò)多的分泌物。此外可給予抗焦慮的藥物，對(duì)于焦慮狀態(tài)較明顯的患者可在治療前數(shù)日開始給藥。每階段的支氣管熱成形術(shù)開始前，須常規(guī)行支氣管鏡檢查，若發(fā)現(xiàn)明確感染跡象，須終止手術(shù)。

因支氣管分支較多且存在支氣管開口和分支的變異，為避免治療遺漏和重復(fù)治療，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱片并制訂詳細(xì)治療計(jì)劃。術(shù)中根據(jù)治療計(jì)劃，并結(jié)合鏡下觀察結(jié)果，按一個(gè)較固定的順序分別對(duì)各支氣管進(jìn)行治療。比如右下葉，鏡下可按順時(shí)針方向，先后對(duì)內(nèi)基底段-前基底段-外基底段-后基底段-背段的順序依次給予治療。

支氣管熱成形術(shù)的并發(fā)癥主要有喘息、呼吸困難、咳嗽、咳痰、呼吸道感染、胸部不適、咯血、發(fā)熱、頭痛、焦慮、鼻黏膜充血、急性鼻竇炎、咽痛等，多發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)，程度多較輕，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療后平均1周緩解[8]。但絕大部分并發(fā)癥發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi)[8]。因此術(shù)后24 ～ 48 h須密切觀察患者病情變化，繼續(xù)觀察至1周，已出院的患者應(yīng)建立密切隨訪。

本文報(bào)道的中國(guó)首例支氣管熱成形術(shù)治療的重度哮喘患者，術(shù)后哮喘癥狀、肺功能、哮喘控制評(píng)分較基線均顯著改善，且安全性良好。此例是國(guó)內(nèi)開展支氣管熱成形術(shù)的良好開端，為重度持續(xù)性哮喘患者提供了一種新的治療選擇。

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Bronchial thermoplasty for severe asthma in China: A case report and literature review

YANG Zhen, ZHU Qiang, TIAN Qing, CHEN Liang-an
Department of Respiratory Disease, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

CHEN Liang-an. Email: chenla301@263.net

ObjectiveTo report the eff i cacy of one patients with severe asthma treated by bronchial thermoplasty (BT).MethodsClinical diagnosis and treatment process of the patient with severe asthma who were treated by BT in our hospital in February 2014 were retrospectively analyzed. BT was performed via 3 bronchoscopy sessions spaced 3 weeks apart. Right lower lobe and left lower lobe were treated separately during the fi rst and the second sessions, both upper lobes were treated during the third session. Then the eff i cacy and safety of BT were discussed by combining the case and published literatures.ResultsThe operation of the three sessions went smoothly and the patient was well tolerated. Mild pain in treated lateral chest was reported immediately after BT during each session, which was relieved spontaneously without any specif i c treatment. Fever occurred in the patient on the fi rst day after BT during the third session, and then descended to normal in the next day with antibiotics. Postoperative follow-up showed that the patient was in stable condition, his asthma symptoms and pulmonary function were improved comparing to preoperative data.ConclusionBT shows good eff i cacy and safety for the patient with severe asthma with well tolerance.

bronchial asthma; bronchial thermoplasty; airway smooth muscle

R 562.2+5

B

2095-5227(2014)12-1261-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.12.023

時(shí)間：2014-11-06 15:40

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141106.1540.004.html

支氣管哮喘(以下簡(jiǎn)稱哮喘)是一種由多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常表現(xiàn)為可逆的氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀[1]。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的規(guī)范化治療，大部分患者的癥狀可以得到良好的控制，但仍有5% ～10%的患者對(duì)常規(guī)治療反應(yīng)不佳[2]。這類患者癥狀持久，對(duì)藥物的需求量逐漸增大，反復(fù)出現(xiàn)癥狀惡化，生活質(zhì)量下降，消耗了大量醫(yī)療資源。支氣管熱成形術(shù)(bronchial thermoplasty，BT)是近年來(lái)新出現(xiàn)的一項(xiàng)用于治療重度持續(xù)性哮喘的新技術(shù)，它通過(guò)射頻消融氣道平滑肌(airway smooth muscle，ASM)，降低氣道高反應(yīng)性，減輕哮喘發(fā)作的嚴(yán)重程度和頻率[3]。該技術(shù)已于2010年得到美國(guó)FDA批準(zhǔn)，2013年10月獲得中國(guó)SFDA批準(zhǔn)用于重度哮喘患者的治療(國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2013第3253506號(hào))[4]。我科于2014年2 - 5月成功開展支氣管熱成形術(shù)治療重度哮喘1例。本文將對(duì)這例患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)報(bào)道，并對(duì)支氣管熱成形術(shù)治療重度哮喘的療效和安全性進(jìn)行討論。

2014-09-10

楊震，男，博士，主治醫(yī)師。研究方向：肺癌和介入肺臟病學(xué)。Email: yztoogetyou@163.com；共同第一作者：朱強(qiáng)，男，學(xué)士，醫(yī)師。研究方向：肺癌和介入肺臟病學(xué)。Email: 415882143@qq.com

陳良安，男，博士，主任醫(yī)師，教授，解放軍總醫(yī)院全軍呼吸病研究所副所長(zhǎng)。Email: chenla301@263.net