易玲嫻

解放軍306醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)科，北京 100101

綜合ICU尿路真菌感染臨床特點(diǎn)

易玲嫻

解放軍306醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)科，北京 100101

目的了解我院綜合ICU病房尿路真菌感染的臨床特點(diǎn)，指導(dǎo)臨床抗真菌治療。方法對(duì)2012年1 - 12月我院綜合ICU病房607例留置尿管的患者用無菌容器收集晨起清潔中段尿送檢，進(jìn)行真菌培養(yǎng)及藥敏分析。結(jié)果共檢出真菌45株，其中白色念珠菌13株(28.9%)，近平滑念珠菌10株(22.2%)，熱帶念珠菌9株(20.0%)，光滑念珠菌7株(15.6%)，白色念珠菌生物變種5株(11.1%)，克柔念珠菌1株(2.2%)。各真菌對(duì)弗胞嘧啶及兩性霉素B均較敏感；而除光滑念珠菌外，其余真菌對(duì)氟康唑、伏立康唑以及伊曲康唑明顯耐藥；白色念珠菌生物變種對(duì)大部分抗真菌藥物均較敏感。結(jié)論綜合ICU患者尿路真菌感染中主要為白色念珠菌；弗胞嘧啶和兩性霉素B對(duì)大部分真菌敏感，可以指導(dǎo)臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥。

尿路感染；真菌；藥敏

ICU患者病情危重、基礎(chǔ)疾病多，多數(shù)患者大量使用抗生素治療，其院內(nèi)尿路感染的概率比普通病房高出3 ～ 4倍[1]。在我國，尿路感染占住院患者院內(nèi)感染的20.8% ～ 31.7%[2]。真菌屬條件致病菌，ICU患者機(jī)體免疫力低下加上大量長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用抗生素，使尿路真菌的感染率逐年增高，而尿路真菌感染無特異的臨床癥狀，患者未得到及時(shí)的治療，感染進(jìn)一步加重，這將使其住院日延長(zhǎng)，死亡率提高。因此，了解ICU病房尿路真菌感染的臨床特點(diǎn)，對(duì)于指導(dǎo)臨床治療有重要意義。本研究就我院2012年綜合ICU病房尿路真菌感染的特點(diǎn)做一分析。

資料和方法

1 一般資料 選取我院綜合ICU病房2012年1 -12月607例給予尿管插管的患者進(jìn)行回顧性研究，其中男性378例，女性229例，年齡18 ～95(67.8±17.7)歲；主要診斷：重癥肺炎并多臟器功能不全146例，腦血管意外89例，慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭74例，心血管疾病72例，腦外傷69例，嚴(yán)重多發(fā)傷45例，胸腹部大型手術(shù)后43例，癌癥36例，重癥哮喘20例，急性重癥胰腺炎11例，CO中毒1例，有機(jī)磷中毒1例。其中進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣122例(包括氣管切開和插管)。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)中泌尿系統(tǒng)的臨床診斷和病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[3]。

3 標(biāo)本采集 清晨6：00用無菌容器采集綜合ICU病房中留置尿管7 d以上患者的清潔中段尿，于1 h內(nèi)送往檢驗(yàn)科進(jìn)行尿培養(yǎng)及藥敏分析。ICU病房?jī)?nèi)放置尿管的患者常規(guī)每7 d(每周四下午14：00)更換尿管，尿管的更換由專人操作，以保證無菌導(dǎo)尿和操作規(guī)范。對(duì)同一患者多次培養(yǎng)的同一菌株只記1株，并只對(duì)第1次藥敏進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

4 菌株鑒定及藥敏 采用VITEK2全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行真菌鑒定及藥敏分析。藥敏結(jié)果按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(NCCLS)1999年制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。真菌培養(yǎng)采用改良沙保羅平板(購自珠海市麗拓發(fā)展有限公司)培養(yǎng)。

結(jié) 果

1 尿路真菌感染特點(diǎn) 39例確診為尿路感染，共檢出67株病原株，其中真菌45株(67.2%)。白色念珠菌13株(28.9%)，近平滑念珠菌10株(22.2%)，熱帶念珠菌9株(20.0%)，光滑念珠菌7株(15.6%)，白色念珠菌生物變種5株(11.1%)，克柔念珠菌1株(2.2%)，見表1。

表1 尿路真菌感染發(fā)生率

2 尿路真菌感染的藥敏特性 各真菌對(duì)弗胞嘧啶及兩性霉素B均較敏感，而除光滑念珠菌外，其余念珠菌對(duì)氟康唑、伏立康唑以及伊曲康唑明顯耐藥；白色念珠菌生物變種對(duì)大部分抗真菌藥物均較敏感，見表2。

表2 主要真菌對(duì)抗真菌藥物藥敏分析(株)

討 論

目前臨床上顯著尿潴留、尿失禁或者精確計(jì)量尿量的情況下需要為患者放置尿管[4]。綜合ICU病房患者病情危重，基礎(chǔ)疾病多，免疫力低下，需絕對(duì)臥床，留置尿管成為一種必要的臨床處理措施。然而，放置尿管作為一種侵入性操作，可造成尿道黏膜充血，水腫，甚至黏膜損傷，降低尿道黏膜的免疫屏障功能[5-9]，增加尿路感染的概率。研究報(bào)道，尿路感染占醫(yī)院感染的36% ～40%，其中80% ～ 90%尿路感染與導(dǎo)尿管插入有關(guān)[10]。隨著大量聯(lián)合應(yīng)用抗生素，院內(nèi)尿路感染中真菌感染的比例逐年上升[11]，本研究中607例留置尿管的患者發(fā)生尿路感染39例，發(fā)生率為6.4%，共檢出病原菌67株，而其中檢出45株真菌，占67.2%。究其原因?yàn)镮CU患者長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用兩種以上抗生素，而真菌感染無特異性的臨床特征，有近50%的病例在早期不能獲得實(shí)驗(yàn)室陽性報(bào)告[12]，醫(yī)生不能及時(shí)診斷使得患者未得到及時(shí)治療，感染進(jìn)一步加重，ICU患者病情進(jìn)展為感染中毒性休克繼而發(fā)生多器官功能障礙綜合征導(dǎo)致死亡。

白色念珠菌能抑制人淋巴細(xì)胞的增殖反應(yīng)，降低免疫功能，并可通過自身分泌磷脂酶A，黏附到宿主細(xì)胞上，是近年醫(yī)院真菌感染的主要病原菌[13]。本研究中檢出真菌45株，其中白色念珠菌13株(28.9%)，為尿路真菌感染的主要致病菌，與既往文獻(xiàn)報(bào)道類似[14-15]。而本次研究中檢出5株白色念珠菌生物變種，可能是在臨床大量抗菌藥物的作用下，白色念珠菌出現(xiàn)的新的變異類型。另外，研究中檢出其他念珠菌依次為近平滑念珠菌10株(22.2%)，熱帶念珠菌9株(20.0%)，光滑念珠菌7株(15.6%)，克柔念珠菌1株(2.2%)。大部分念珠菌對(duì)兩性霉素B及弗胞嘧啶均敏感，但2009年新版念珠菌治療指南認(rèn)為兩性霉素B毒性較大，尤其是腎毒性接近50%，在大多數(shù)情況下不再作為臨床首選藥物。2004年版的指南對(duì)各種真菌感染推薦的首選藥物都是氟康唑[16]。因此，近幾年大量氟康唑、伏立康唑及伊曲康唑的臨床應(yīng)用，導(dǎo)致除光滑念珠菌外的其余念珠菌明顯耐藥。

真菌尿路感染的危險(xiǎn)因素很多，抗生素的大量聯(lián)合應(yīng)用是其主要致病因素，因此嚴(yán)格掌握抗生素的應(yīng)用，增強(qiáng)綜合ICU醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染意識(shí)，是預(yù)防尿路真菌感染的有效措施。

1 黃亦梅，方建.ICU院內(nèi)尿路感染危險(xiǎn)因素調(diào)查［J］.中國消毒學(xué)雜志，2013，30（5）：468-469.

2 梁少群，吳興柳，趙明聰，等.尿路感染患者細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)分析及臨床意義探討［J］ .中國民康醫(yī)學(xué)，2013，25（10）：3-4.

3 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［S］. 北京：中華人民共和國衛(wèi)生部，2001：10-12．

4 鄒鶴娟，李光輝．成人導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的診斷、預(yù)防和治療-2009年美國感染病學(xué)會(huì)國際臨床實(shí)踐指南［J］.中國感染與化療雜志，2010，10（5）：321-324．

5 王小明，張永根，廖潔．留置導(dǎo)尿危重癥患者真菌性尿路感染分析［J］.實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2012，30（1）：55-56．

6 尹冬梅，王娟，薛梅彥，等．導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南在ICU的應(yīng)用及效果研究［J］ .安徽醫(yī)藥，2013，17（3）：464-466．

7 何群，張冉，王敏，等．ICU導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染發(fā)生因素與病原學(xué)分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（19）：4040-4042．

8 張曉紅，周云，陶云珍．留置尿管相關(guān)性尿路感染的病原菌分布及耐藥性分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10（7）：1024-1026．

9 湯麗艷，辛永芬．泌尿系感染85例的病原菌臨床分析［J］.牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（2）：61-62．

10 杜鵑，鐘既寧，陳小燕，等．重癥患者導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的目標(biāo)性檢測(cè)及干預(yù)［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育［J］，2012，10（6）：658-660．

11 楊威，孟曉燕，王丹．62例真菌尿路感染的分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2009，7（9）：306-307．

12 張秀珍，胡云建，陶鳳蓉，等．臨床細(xì)菌室必須重視真菌檢測(cè)［J］. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2005，28（9）：888-889．

13 周國芹.81例糖尿病合并真菌感染的臨床分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（5）：635-637.

14 高江原，鄭祥奇，楊林. 198例泌尿系統(tǒng)真菌感染耐藥性分析［J］ .中國藥業(yè)，2010，19（23）：5-6．

15 李治國，齊麗榮，張浩．老年念珠菌尿液檢驗(yàn)63例結(jié)果臨床分析［J］.中國老年學(xué)雜志，2011，31（22）：4453-4454．

16 蔡紹曦，盧健聰．2009年美國感染病學(xué)會(huì)念珠菌病治療指南要點(diǎn)解讀［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（16）：2605-2607．

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A

2095-5227(2014)01-0068-02

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.01.022

時(shí)間：2013-09-09 10:20

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20130909.1020.001.html

2013-07-14

易玲嫻，女，碩士，醫(yī)師。研究方向：膿毒癥。Email: ylx306@126.com