薛文勇 齊進(jìn)春楊書文 楊彩云 王曉路

高 強(qiáng) 杜 蕾 黎 瑋 瞿長(zhǎng)寶 王亞軒

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科（石家莊 050000）

改良Duckett聯(lián)合Duplay和睪丸鞘膜覆蓋術(shù)治療重度尿道下裂

薛文勇 齊進(jìn)春*楊書文 楊彩云 王曉路

高 強(qiáng) 杜 蕾 黎 瑋 瞿長(zhǎng)寶 王亞軒

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科（石家莊 050000）

目的評(píng)價(jià)改良Duckett聯(lián)合Duplay和睪丸鞘膜覆蓋術(shù)（Duckett+Duplay+睪丸鞘膜覆蓋術(shù)）治療重度尿道下裂療效。方法回顧性分析2007年9月至2013年1月間47例行改良Duckett+Duplay+睪丸鞘膜覆蓋術(shù)的重度尿道下裂患者的臨床資料?；颊吣挲g2～18歲，平均5.7歲，其中陰囊型41例，會(huì)陰型6例。結(jié)果一次性手術(shù)治愈42例（89.4%），有3例（6.4%）患者發(fā)生尿道外口狹窄，經(jīng)尿道擴(kuò)張治愈；2例（4.3%）患者發(fā)生尿瘺，半年后再次手術(shù)治愈。結(jié)論 改良Duckett+Duplay+睪丸鞘膜覆蓋術(shù)治療重度尿道下裂療效滿意，可做臨床推廣。

尿道下裂/外科學(xué)

重度尿道下裂[1]是陰莖嚴(yán)重下彎，尿道開口位置在陰莖伸直后位于陰莖陰囊交界處或陰囊、會(huì)陰部，多合并陰囊轉(zhuǎn)位。重度尿道下裂雖只占先天性尿道下裂的25%[1-3]，但其手術(shù)矯治是尿道下裂治療學(xué)中最困難的部分，無論分期成形或一期成形均較為棘手。2007年9月至2013年1月我科收治重度尿道下裂患者47例，應(yīng)用改良Duckett聯(lián)合Duplay和睪丸鞘膜覆蓋術(shù)（Duckett+Duplay+睪丸鞘膜覆蓋術(shù)）治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組47例，均為男性，年齡 2～18歲，平均5.7歲。其中陰囊型41例，會(huì)陰型6例，陰莖下彎矯正后尿道缺損≥5.0 cm。全部病例均行陰莖下曲矯正及一期尿道成形術(shù)。

二、手術(shù)方法

＞10歲的患者采用硬膜外麻醉，余均采用基礎(chǔ)加骶管麻醉。手術(shù)步驟如下：（1）陰莖頭縫牽引線，為便于島狀皮瓣血管蒂的分離，于陰莖背側(cè)包皮內(nèi)注入生理鹽水約5mL，造成人工水腫，即“水壓分離”。距冠狀溝1.0 cm處環(huán)形切開包皮內(nèi)板至Buck筋膜，沿陰莖皮膚的肉膜和陰莖筋膜間的正確平面剝離皮膚，松解陰莖腹側(cè)纖維索帶，以伸直陰莖，并以人工勃起實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)陰莖下彎矯正效果。（2）選取8-14號(hào)多孔硅膠支架管經(jīng)原尿道口置入膀胱，沿原尿道口做2 cm×1.5 cm U形皮瓣，以6-0可吸收縫線圍繞支架管縫合形成Duplay皮管，固定于陰莖根部。（3）測(cè)量皮管開口至陰莖頭缺損長(zhǎng)度，張開背側(cè)包皮，根據(jù)測(cè)定的缺損長(zhǎng)度設(shè)計(jì)成縱行皮瓣，皮瓣長(zhǎng)度較缺損長(zhǎng)度稍長(zhǎng)0.5 cm左右，寬1～1.5cm，按設(shè)計(jì)切開包皮達(dá)真皮層。用眼科剪做銳性或鈍性分離，注意保護(hù)皮下毛細(xì)血管網(wǎng), 分離過程中為減輕皮瓣缺血性損傷，可用注射器間斷噴灑無菌用水或生理鹽水于皮瓣及血管蒂，直至手術(shù)結(jié)束，以使皮瓣保持濕潤(rùn)，促進(jìn)血運(yùn)，形成帶血管蒂的島狀梯形皮瓣或采用弧形瓣以利于斜面吻合，其蒂的長(zhǎng)度以轉(zhuǎn)移至腹側(cè)無張力為度，皮瓣包繞支架管，以6-0可吸收縫線連續(xù)內(nèi)翻縫合成管，形成新的尿道。（4）將新尿道從陰莖一側(cè)轉(zhuǎn)至腹側(cè)，吻合口移至陰莖體腹側(cè)，近端與 Duplay 管以6-0 可吸收縫線做斜面間斷吻合，陰莖頭做隧道，遠(yuǎn)端尿道經(jīng)陰莖頭下遂道與陰莖頭縫合固定6針，形成新尿道外口，新尿道與海綿體白膜固定2～3針防止扭曲及回縮。利用陰囊中縫肉膜瓣覆蓋Duplay皮管及吻合口。（5）在已剝?nèi)テつw的陰莖根部顯露睪丸，分離陰囊與鞘膜和睪丸之間的連接后，睪丸和鞘膜移至切口處進(jìn)行操作，將睪丸提起，于鞘膜近端行橫行切口從精索處小心的解剖并提起鞘膜，在張力允許可直視的情況下，平行精索向腹股溝淺環(huán)做切口，勿動(dòng)周圍組織和提睪肌纖維的蒂部，保證其充足的血液供應(yīng)，將睪丸復(fù)位，用鞘膜光滑面覆蓋新尿道，將鞘膜用6-0可吸收線縱向縫合于陰莖背側(cè)神經(jīng)血管束的側(cè)邊，將鞘膜瓣拉向?qū)?cè)以覆蓋陰莖腹側(cè)的新尿道，并同樣的將其縱向縫合在陰莖側(cè)邊上。（6）轉(zhuǎn)移陰莖背側(cè)包皮縫合覆蓋創(chuàng)面，用濕潤(rùn)性傷口敷料及彈力紗布包裹陰莖及陰囊部創(chuàng)口（圖1A-G）。

圖1 改良Duckett+Duplay+睪丸鞘膜覆蓋術(shù)手術(shù)步驟

三、術(shù)后護(hù)理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛處理及靜脈應(yīng)用抗生素防止感染3～5d，術(shù)后3d清潔換藥，5～7 d拆除包裹紗布，12～14 d拔去導(dǎo)尿管，觀察排尿情況。

結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間70～135 min，平均95min。術(shù)后住院天數(shù)5～10d，平均6.9d。全部病例均一次完成，一次手術(shù)治愈42例，治愈率89.4%，其中陰囊型治愈38例，會(huì)陰型治愈4例。術(shù)后并發(fā)尿瘺2例（發(fā)生率4.3%），尿道狹窄3例（發(fā)生率6.4%），經(jīng)再次手術(shù)及尿道擴(kuò)張后治愈，隨訪4個(gè)月至5年，排尿通暢，尿線粗，外觀良好。

討 論

尿道下裂修復(fù)術(shù)目標(biāo)是使陰莖下曲完全矯正，尿道外口位于陰莖頭端，陰莖形態(tài)美觀，能最大程度接近正常，滿足患者站立排尿及成年后性生活的要求[1-3]。重度尿道下裂修復(fù)術(shù)難度較大術(shù)式較多，對(duì)于分期或一期手術(shù)仍有爭(zhēng)議，無論何種手術(shù)都容易產(chǎn)生并發(fā)癥[3]。目前多主張一期手術(shù)修復(fù)如Duckett[4,5]聯(lián)合Duplay[4]皮管，或Duckett聯(lián)合陰囊中膈皮瓣等，均有各自特點(diǎn)。

Duckett術(shù)取材方便、所取組織少、抗尿液刺激能力強(qiáng)，其缺點(diǎn)是成形尿道長(zhǎng)度有限，術(shù)后并發(fā)癥較多[4-6]。本改良術(shù)式將帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移到腹側(cè)時(shí)扭曲幅度較小，對(duì)血管蒂的血供影響較小，與Duplay皮管吻合后愈合快，術(shù)后成活率高，減少了尿道狹窄及瘺的發(fā)生[4-6]。同時(shí)，Duplay皮管的應(yīng)用減少了帶蒂皮瓣的長(zhǎng)度，更充分地保證了成形后尿道的血供，且Duplay皮管及吻合口可用陰囊肉膜覆蓋，加之我們使用的睪丸鞘膜[7]覆蓋新尿道，使得皮膚和尿道之間多了一層血運(yùn)豐富的組織，減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[5-7]。綜上所述，我們體會(huì)本術(shù)式有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）皮瓣取材范圍大，可根據(jù)需要裁成斜行以增加皮管長(zhǎng)度，彌補(bǔ)重度尿道下裂缺損后長(zhǎng)度的不足。（2）手術(shù)一次完成，可避免了兩次或者多次手術(shù)，減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且成功率高，并發(fā)癥較低，術(shù)后外觀滿意。（3）由于采用多孔硅膠導(dǎo)尿管引流尿液兼做支架管，避免膀胱造瘺，減少創(chuàng)傷、減輕患者痛苦和降低費(fèi)用。（4）睪丸鞘膜血供豐富，覆蓋尿道后不易形成缺血感染而引起尿瘺，且易于獲取，分離簡(jiǎn)便，對(duì)睪丸無不良影響，同時(shí)睪丸鞘膜覆蓋利于糾正陰莖彎曲[7]。

為提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，本術(shù)式需注意以下要點(diǎn)：（1）盡量避免應(yīng)用單極電凝，可應(yīng)用低功率雙凝電極[8]減少對(duì)神經(jīng)和鄰近小血管造成的熱效應(yīng)，降低醫(yī)源性損傷。（2）陰莖腹側(cè)白膜應(yīng)橫行切開半周，覆蓋白膜創(chuàng)口的鞘膜大小適度以保證陰莖體腹側(cè)充分伸展，徹底糾正下彎，人工勃起試驗(yàn)是確定彎曲矯治效果的依據(jù)。（3）游離皮瓣血管蒂時(shí)，在皮下注射生理鹽水使其更易分離，有條件的話最好用手術(shù)放大鏡，使用顯微外科器械操作，因?yàn)殛幥o背淺動(dòng)、靜脈淺層緊貼陰莖皮膚，在真皮層內(nèi)呈網(wǎng)狀分布，這樣能夠最大限度保護(hù)血管蒂內(nèi)的血管，保證皮瓣的血運(yùn)，減少了組織的損傷，降低了因皮膚壞死、術(shù)后滲血、皮下血腫的繼發(fā)感染引起的尿瘺的概率。同時(shí)血管蒂分離不宜過長(zhǎng)，轉(zhuǎn)移皮瓣至陰莖腹側(cè)而無張力即可，避免影響陰莖皮膚或新建尿管血運(yùn)。（4）經(jīng)典Duckett術(shù)式采取帶蒂島狀矩形皮瓣，本術(shù)式使原島狀矩形皮瓣改良成帶蒂島狀梯形皮瓣或采用弧形瓣，利于斜面吻合。（5）可吸收線較絲線組織反應(yīng)小，可水解吸收，無異物殘留，所以選擇6-0可吸收線縫制皮管可減少繼發(fā)感染的機(jī)會(huì)，有利于組織愈合，并可減輕疤痕組織增生，同時(shí)縫合Duckett 皮管應(yīng)緊貼支架管做連續(xù)內(nèi)翻縫合，縫合時(shí)，針距嚴(yán)密、均勻，皮緣對(duì)合平整，從而降低尿瘺、尿道狹窄以及尿道憩室的發(fā)生率。（6）游離睪丸鞘膜時(shí)應(yīng)注意保存其血供避免損傷，以無張力狀態(tài)覆蓋尿道，切勿損傷精索及睪丸，回復(fù)睪丸時(shí)避免扭轉(zhuǎn)。

總之，尿道下裂手術(shù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的循序漸進(jìn)的過程，特別是重度尿道下裂修復(fù)，與手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧均有關(guān)系，要求手術(shù)者掌握嫻熟的手術(shù)技巧，充分注意每一細(xì)小而關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。Duckett +Duplay+睪丸鞘膜覆蓋新尿道是本文探討的一種主要方法，遠(yuǎn)期療效優(yōu)于其他術(shù)式，是一種修復(fù)重度尿道下裂相對(duì)理想的術(shù)式，我們相信隨著手術(shù)病例的增多、經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，尿道下裂成形手術(shù)，尤其是重度尿道下裂成形術(shù)的成功率將會(huì)提高到一個(gè)新的水平。

1 Kajbafzadeh AM, Arshadi H, Payabvash S,et al. Proximal hypospadias with severe chordee:single stage repair usingcorporeal tunica vaginalis free graft.J Urol2007; 178(3pt 1): 1036-1042

2 Orkiszew skim.A standardized classification of hypospadias.J Pediatr Urol2012; 8(4): 410-414

3 Fisch H, Hyun G, Hensle TW. Rising hypospadias rates: Disproving amyth.J Pediatr Urol2010; 6(1): 37-39

4 張明清, 余燦. Duplay加Duckett一期尿道成形術(shù)治療重度尿道下裂的改進(jìn). 華西醫(yī)學(xué) 2000; 15(1): 82

5 Zheng DC, Wang H, Lu MJ,et al.A comparative study of the use of a transverse preputial island flap (the Duckett technique) to treat primary and secondary hypospadias in older Chinese patients with severe chordee.World J Urol2013; 31(4): 965-969

6 Yigiter M, Yildiz A, Oral A,et al. A comparative study to evaluate the effect of double dartos flaps in primary hypospadias repair:no fistula anymore.Int Urol Nephrol2010; 42(4): 985-990

7 Kadian YS, Rattan KN, Singh J,et al. Tunica vaginalis: An aid in hypospadias f stula repair: Our experience of 14 cases.Afr J Paediatr Surg2011; 8(2):164-167

8 張小明, 何恢緒, 胡衛(wèi)列, 等. 雙極電凝在尿道下裂手術(shù)中的應(yīng)用. 臨床軍醫(yī)雜志 2010; 38(2): 200-202

（2013-12-30收稿）

Application of modified Duckett's and Duplay's operation style and cover tunica vaginalis of testis in severe hypospadia's repair

Xue Wenyong, Qi Jinchun*, Yang Shuwen, Yang Caiyun, Wang Xiaolu, Gao Qiang, Du Lei, Li Wei,
Qu Changbao, Wang Yaxuan
Department of Urology, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shi Jiazhuang 050000, China

Qi Jinchun, E-mail: qjcbaby333@163.com

ObjectiveTo evaluate the therapeutic effects of modif ed Duckett-Duplay's style and transfer and cover tunica vaginalis of testis in severe hypospadia repair.MethodsClinical data of 47 patients with severe hypospadia, whose age was from 2 to 18 years old, including 41 cases of scrotum type and 6 cases of perineum type between Dep 2008 and Jan 2012 were analyzed retrospectively.ResultsTotal of 42 patients (89.4%) were cured in the f rst operation. Three patients (6.4%) with mild external orif ce stricture were recovered by simple dilatafton. Two patients (4.3%) who developed urethraI fistula were managed by a second improved operation half a year after the first surgery.ConclusionThe satisfactory therapeutic effect could be obtained by chosing patients properly, holding the operating skill,paying attention to protect the blood supply of skin f ap, and enhancing the treatment after operation.

hypospadias/surgery

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.04.010

R 726.95

*通訊作者, E-mail: qjcbaby333@163.com