王恩華 劉 欣

山東醫(yī)學高等?？茖W校醫(yī)學遺傳學教研室（臨沂 276000）

·臨床經(jīng)驗·

精索靜脈曲張對精子總數(shù)、精子活力及抑制素B的影響

王恩華 劉 欣

山東醫(yī)學高等專科學校醫(yī)學遺傳學教研室（臨沂 276000）

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是男性不育的重要因素，早在1965年Macleod報道，VC可造成精液參數(shù)改變，約有1/3的患者具有少弱精子癥。研究表明雖然抑制素B（Inhibin B, Inh B）的正常參考值各家報道不一，但血清 Inh B 水平不受季節(jié)影響，保持相對穩(wěn)定[1]；VC在不育人群中可占30%～40%，但其確切的致病機制目前尚未完全明確。本文將探討VC通過影響睪丸的生精能力及精子活力導致男性生育力下降，報告如下。

對象與方法

一、研究對象

排除VC患者中的無精子癥患者，80例VC男性（由于來院患者雙側(cè)VC患者較少，本研究中患者均為左側(cè)VC）患者均來自某院2009年1月至2012年6月生殖醫(yī)學科門診，年齡（28.5±4.2）歲。按其精子濃度分為A1組（精子濃度≥15×106，n=60），A2組（精子濃度＜15×106, n =20）。按其精子總數(shù)分為B1組（精子總數(shù)≥200×106，n=25）。B2組（精子總數(shù)＜200×106，n=55），再按男方生育能力分為VC正常生育男性C1組（女方近2年有過妊娠史，n=33，VCⅠ度28例，VCⅡ3例，VCⅢ度2例），VC不育男性C2組（排除雙側(cè)輸卵管梗阻，盆腔粘連，宮腔異常，重度嚴重子宮內(nèi)膜異位癥等主要女方不孕因素，女方未有妊娠史，n=47，VCⅠ度2例，VCⅡ度12例、VCⅢ度33例）。80例因女方因素（女方近2年有過妊娠史）來就診的非VC正常生育男性作為對照組。年齡（28.7±4.5）歲。

二、方法

（一）精液收集及檢測

患者禁欲3d后手淫法取精于干燥消毒量杯內(nèi)，置37℃水浴箱內(nèi)液化。采用計算機輔助精液分析儀（北京偉力公司）對精液進行常規(guī)檢測。

（二）血清、精漿中Inh B水平的測定

患者空腹于上午7:00點抽取患者外周靜脈血3mL，注入血清分離管，待標本凝集后以300×g，離心20min，取出血清保存于-20℃冰柜內(nèi)待測。按照WHO標準手淫留取射精后1h內(nèi)精液標本，300×g離心5 min，精漿儲存于-20℃冰柜內(nèi)待測。采用ELISA雙抗體夾心法測定其濃度，嚴格按試劑盒說明操作（試劑購于美國DSL公司）。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、VC患者精子總數(shù)及精子活力

80例VC患者中：VC患者前向運動（PR）精子明顯低于對照組（P＜0.05），精子總數(shù)明顯低于對照組（P＜0.05）見表1。VC不育男性PR精子明顯低于VC生育正常男性（P＜0.05），精子總數(shù)也明顯低于VC生育正常男性（P＜0.05），見表1。

二、VC患者血清和精漿中Inh B結(jié)果

80例VC患者中，血清，精漿中的Inh B均小于對照組（P＜0.05）見表1。VC不育男性血清，精漿中的Inh B均小于VC生育正常男性（P＜0.05）見表2。

表1 兩組患者精液常規(guī)及Inh B比較（±s）

表1 兩組患者精液常規(guī)及Inh B比較（±s）

注: 精漿InhB不成對稱分布，用 中位數(shù)（范圍）表示，采用Mann-Whitney U檢驗

項目 對照組(n=80) VC組(n=80)P精子濃度(×106/mL) 58±45 42±37 0.012精子總數(shù)(×106) 245±144 165±143 0.001精子PR(%) 42±15 27±18 0.000精漿Inh B 245(79～1015) 196(67～504) 0.017血清Inh B 201±31 175±53 0.026

表2 VC不育男性和VC生育正常男性精液常規(guī)及Inh B 比較（±s）

表2 VC不育男性和VC生育正常男性精液常規(guī)及Inh B 比較（±s）

注: 精漿Inh B不成對稱分布，用 中位數(shù)（范圍）表示，采用Mann-Whitney U檢驗

項目 C1(n=33) C2(n=47)P精子濃度(×106/mL) 58±47 30±23 0.004精子總數(shù)(×106) 226±174 123±97 0.003精子PR(%) 42±17 17±10 0.000精漿Inh B 242(112～504) 186(67～500) 0.008血清Inh B 196±51 160±49 0.002

三、VC患者精子濃度與精漿Inh B的關(guān)系

A1組和A2組的精子濃度分別為≥15×106/mL和＜15×106/mL，其精漿Inh B[中位數(shù)（范圍）]分別為203（75～504）和142（67～242），差異具統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。精子濃度與精漿Inh B的常用對數(shù)成正相關(guān)，隨著精子濃度降低，VC患者精漿Inh B水平也降低，見圖1。

四、VC患者精子總數(shù)與血清Inh B的關(guān)系

B1組和B2組的精子總數(shù)分別為≥200×106和＜200×106，其Inh B分別為155±36和132±39，差異具統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這表明：精子總數(shù)與血清InhB水平成正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)R2=0.8457。隨著精子總數(shù)降低，VC患者血清Inh B水平也降低，見圖2。

五、VC生育男性與VC不育男性VC嚴重程度比較

由表3可見，VC不育男性和VC生育正常男性VC嚴重程度分布是不同的，差異具統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

圖1 精子濃度與精漿Inh B的相關(guān)性

圖2 精子總數(shù)與血清Inh B的相關(guān)性

表3 VC不育男性和VC生育正常男性VC嚴重程度分布比較

討 論

一、VC的病因及其影響

VC 是指精索蔓狀靜脈叢因各種原因引起回流不暢，或因為瓣膜損壞引起的血液倒流，形成局部靜脈擴張、迂曲、伸長的病理現(xiàn)象[2]。

VC是男科的常見疾病，VC的可能原因[3]：（1）患者的精索蔓狀靜脈叢存在原始病變；（2）起泵壓作用的陰囊內(nèi)靜脈旁肌肉缺乏以及精索包膜萎縮和松弛；（3）鄰近器官的壓迫作用；（4）精索內(nèi)靜脈瓣膜異?；蛉狈ΑＡ硗?，左側(cè)精索內(nèi)靜脈行程較長，加之直角注入左腎靜脈，直立位時更增加了回流的阻力，所以VC一般多發(fā)生在左側(cè)。盡管VC首先影響的是支持細胞還是生殖細胞還不清楚，VC如何影響精子的發(fā)生也未達成共識，但VC 會影響Inh B 的分泌，并引起生精功能的降低，可導致男性不育。

VC導致不育的可能原因：（1）睪丸的生精功能需要在低于軀體溫度1～2℃的情況下才能發(fā)生，正常解剖情況下供應睪丸的動脈血需穿過蔓狀靜脈叢抵達睪丸，而在此處的動脈血溫度相對較高，與低溫的靜脈血發(fā)生了能量交換，形成了一種被稱為逆流熱交換機制的作用，因而降低了相對高溫的動脈血[4]。而在VC發(fā)生的情況下，靜脈血發(fā)生停滯或逆流，降低了逆流熱交換機制效率，睪丸溫度升高，精子細胞蛋白質(zhì)的合成作用降低，另外睪丸組織內(nèi)溫度過高使細胞變性致血睪屏障破壞，這時一部分精子釋放入血，使血中產(chǎn)生抗精子抗體，引起變態(tài)反應，致生精障礙，影響精子的濃度和活力，因此睪丸溫度的升高是VC不育癥很重要的病理基礎(chǔ)[5,6]。（2）睪丸缺氧、營養(yǎng)物質(zhì)減少，影響精子產(chǎn)生；（3）毒性物質(zhì)如 5-羥色胺、兒茶酚隨血液逆流，導致生精上皮細胞中毒。此外，精漿糖代謝過程中的超氧化物歧化酶等功能受影響造成精漿微量元素比值失調(diào)[7]，高鎘可引發(fā)睪丸萎縮，而低鋅致精子活力減低。

二、VC對Inh B水平的影響

（一）VC對血清InhB水平的影響

本研究發(fā)現(xiàn)：與對照組相比，VC組會導致血清Inh B水平降低（P＜0.05），而VC患者術(shù)后血清Inh B水平明顯高于術(shù)前[8]，提示VC術(shù)后支持細胞功能和精子發(fā)生的改善。而改善的原因可能是VC手術(shù)結(jié)扎了曲張的精索靜脈，解除了血液反流及睪丸缺血所造成的組織缺氧等因素，從而使已受損的睪丸支持細胞、間質(zhì)細胞及生殖細胞的功能有所恢復。支持細胞與生殖細胞的關(guān)系極為密切，其功能的好壞直接影響精子的產(chǎn)生。Inh B可以反映支持細胞的功能狀態(tài)，支持細胞功能恢復后，已降低的Inh B水平會得到升高。

Fujisawa等[9]研究VC術(shù)后精子濃度提高者較沒有提高者的術(shù)前血清Inh B高。多數(shù)Inh B上升者的病人精液分析質(zhì)量上升，這提示Inh B的水平與精液質(zhì)量可能成正相關(guān)。另有研究表明[10]VC可能影響精子發(fā)生的最后階段，而精子細胞被認為是生殖細胞各期中對高溫最敏感的階段。Wright等[11]報道了VC手術(shù)后升高的陰囊溫度恢復至正常。VC手術(shù)后血清Inh B水平的升高，可能說明手術(shù)可以改善精子的發(fā)生，尤其是晚期成熟階段。血清InhB可以為各種生精障礙及睪丸功能受損情況提供有用的參考，Nagata等[12]的研究也有類似發(fā)現(xiàn)。VC患者行外科治療后血清抑制素B水平明顯提高，也顯示了InhB檢測的臨床指導意義[13]。所以推斷抑制素B能夠反映支持細胞功能，在維持生精方面起重要作用。

（二）VC精漿Inh B水平的影響

與對照組相比，VC組會導致精漿Inh B水平降低（P＜0.05），但胡毓安等[14]曾檢測男性精漿Inh B水平，發(fā)現(xiàn)精漿Inh B多高于血清Inh B，也與精子濃度呈顯著正相關(guān)，但受輸精管功能影響，變動范圍較大，在評價精子發(fā)生時精漿Inh B不如血清Inh B穩(wěn)定、可靠。而本研究中去發(fā)現(xiàn)，血清Inh B與患者的精子總數(shù)成顯著正相關(guān)（R2=0.8457），而精漿抑制素B的常用對數(shù)卻與精子濃度成顯著正相關(guān)。

本研究不包括輸精管梗阻的患者，與對照組相比，VC組會導致精漿InhB水平降低（P＜0.05），InhB絕大部分來自于睪丸的支持細胞及各級生精細胞，因此InhB和精子發(fā)生狀態(tài)、精子計數(shù)呈正相關(guān)[15]。

本研究還發(fā)現(xiàn)VC不育組較VC生育組精子濃度、精子活力、精子總數(shù)、精漿抑Inh B、血清Inh B都低（P＜0.05），雖然不能斷定是VC先導致了Inh B水平降低，再導致精子濃度、精子活力、精子總數(shù)下降，還是VC先導致精子濃度、精子活力、精子總數(shù)下降，繼而導致Inh B水平降低，但我們有理由相信VC是影響精子濃度、精子活力、精子總數(shù)的一個獨立因素，隨VC程度的加重生育能力也受影響。

總之，VC患者多伴有精子發(fā)生障礙，血清和精漿中Inh B水平明顯降低，血清中Inh B水平可直接反映VC患者睪丸功能，這對指導臨床有一定的意義。

抑制素β亞單位; 精索靜脈曲張; 精子計數(shù); 精子能動性

1 Andersson AM, Carlsen E, Petersen JH,et al. Variation in levels of serum inhibin B, testosterone, estradiol, luteinizing hormone follicle-stimulating hormone, and sex hormone-binding globulin in monthly samples from healthy men during a 17-month period: possible effects of seasons.J Clin Endocrinal Metab2003; 88(2): 932-937

2 郭應祿, 胡禮泉. 男科學. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2005: 1623-1631

3 郭應祿, 胡禮泉. 臨床男科學. 湖北科學技術(shù)出版社, 1996: 404

4 孫則禹, 王潤. 睪丸的解剖學特點及意義. 男科學報1998; 1(4): 31

5 鄭駿年, 謝叔良, 連保羅, 等. 精索靜脈曲張所致不育的免疫組化變化和臨床研究. 中華泌尿外科雜志 1997; 18(12): 747-749

6 鄭駿年, 謝叔良, 連保羅, 等. 陰囊溫度升高與男性不育的關(guān)系. 男性學雜志 1997; 11(4): 216-218

7 Cayan S, Acar D, Ulger S,et al. Adolescent varicocele repair: long-term results and comparison of surgical techniques according to optical magnif cation use in 100 cases at a single university hospital.J Urol2005; 174 (5): 2003-2006

8 王小波, 楊書文, 張廷繼, 等. 精索靜脈曲張不育患者手術(shù)前后血清抑制素水平變化的研究. 中國男科學雜志2008; 22(8): 44-46

9 Fujisawa M, Dobashi M, Yamasaki T,et al. Signifcance of serum inhibin B concentration for evaluating improvement in spermatogenesis after varicocelectomy.Hum Reprod2001; 16(9): 1945-1949

10 Foresta C, Bettella A, Rossato M,et al. Inhhibin B plasma concentrations in oligozoospermic subjects before and after therapy with follicle stimulating hormone.Hum Reprod1999; 14(4): 906-912

11 Wright EI, Young GP, Goldstein M. Reduction in testelular temperature after varicocelectomy in infertile men.Urology1997; 50(2): 257-259

12 Nagata Y, Fujita K, Banzai J,et al. Seminal plasma inhibin-B level is a useful predictor of the success of conventional testicular sperm extraction in patients with non-obstructive azoospermia.J Obstet Gynaecol2005; 31(5): 384-388

13 Pierik FH, Abdesselam SA, Vreeburg JT,et al.Increased serum inhibin B levels after varicocele treatment.Clin Endocrinol (Oxf)2001; 54(6): 775-780

14 胡毓安, 黃宇烽, 徐建平, 等. 生育及不育男性血清及精漿抑制素-B水平分析. 中華男科學 2003; 9(6): 447-450

15 Suehiro RM, borba EF, Bonfa E,et al. Testicular Sertoli cell function in male systemic lupus erythematosus.Rheumatoloty (Oxford)2008; 47(11): 1692-1697

（2013-12-12收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.06.014

R 697.24; R 697.2