廖燕等

【摘要】 電子支氣管鏡在新生兒呼吸道疾病的臨床應(yīng)用技術(shù)已成為一項重要的輔助診療手段，能提高新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的診斷與治療水平。本文主要介紹電子支氣管鏡在新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用新進(jìn)展、主要的診斷及治療適應(yīng)證，以及應(yīng)用的安全性。

【關(guān)鍵詞】 電子支氣管鏡； 呼吸道疾?。?新生兒

自1967年Shigeto Ikeda發(fā)明纖維支氣管鏡起，隨著呼吸內(nèi)鏡設(shè)備的不斷改進(jìn)，在兒科臨床的應(yīng)用越來越普遍。國外支氣管鏡在新生兒呼吸道疾病中的應(yīng)用已經(jīng)比較廣泛，近年隨著光導(dǎo)技術(shù)的逐步提高，外徑細(xì)小且有活檢孔道的電子支氣管鏡的問世，越來越多地應(yīng)用于新生兒呼吸道疾病的臨床診斷及治療[1]。本文就電子支氣管鏡在新生兒呼吸道疾病中的應(yīng)用及安全性作一綜述。

1 在新生兒呼吸道疾病中的診斷應(yīng)用

電子支氣管鏡，如奧林巴斯BF-XP260F，外徑2.8 mm，鏡經(jīng)細(xì)小，可以進(jìn)行疾病診斷，主要包括以下方面。

1.1 新生兒喘鳴 喘鳴是新生兒常見的呼吸道癥狀，是由于上呼吸道狹窄或者梗阻所致，用內(nèi)鏡對整個氣道進(jìn)行檢查仍是最佳的診斷方法[2]。何少茹等[3]對82例行纖支鏡檢查的新生兒發(fā)現(xiàn)有病理改變的為73例，其中先天性氣道畸形或發(fā)育異常24例（29.27%）。據(jù)文獻(xiàn)[4]報道，經(jīng)支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)先天性喉喘鳴的主要原因是喉軟化及先天性聲帶麻痹等呼吸道畸形，以及聲門下血管瘤、聲門下狹窄及原發(fā)氣管軟化，同時電子支氣管鏡檢查確定需要外科干預(yù)的氣道異常及評估軟化及狹窄的程度和范圍。

1.2 食道閉鎖/食道氣管瘺 懷疑食道氣管瘺的新生兒，往往行上消化道造影或行硬質(zhì)支氣管鏡檢查來確診，但在檢查中容易帶來較大的風(fēng)險。隨著電子支氣管鏡技術(shù)的發(fā)展，多在NICU床旁行電子支氣管鏡檢查明確診斷，確定食道氣管瘺口及氣管支氣管樹畸形，為手術(shù)切口定位，并成為患兒隨診及預(yù)后的評估手段[5]。

1.3 氣管支氣管樹發(fā)育畸形 電子支氣管鏡可及時發(fā)現(xiàn)多種原發(fā)及損傷所致的氣管及支氣管樹發(fā)育異?；巍夤苤夤軜浒l(fā)育畸形主要包括先天性氣管環(huán)形縮窄、支氣管狹窄、單側(cè)支氣管發(fā)育不良或高反應(yīng)性氣道，以及損傷性氣道狹窄。隨著新生兒技術(shù)的快速發(fā)展，很多極低及超低出生體重兒得到救治，但這類患兒出生時由于宮內(nèi)感染及出生肺表面活性物質(zhì)缺乏常常需要長期呼吸機(jī)支持，長期的機(jī)械通氣損傷可引起氣管支氣管軟化、氣道狹窄及支氣管肺發(fā)育不良。據(jù)國外文獻(xiàn)[6]報道，NICU床邊支氣管鏡檢查的19例患兒中，有15例為早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良，氣管軟化及聲門下狹窄等機(jī)械因素是造成呼吸道梗阻的主要原因。

1.4 新生兒肺炎病原學(xué)診斷 新生兒肺炎病原學(xué)診斷常用的方法有鼻、咽部痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、氣管內(nèi)分泌物培養(yǎng)，血清特異抗體檢測。鼻、咽部痰培養(yǎng)的細(xì)菌并不能完全代表下呼吸道的病原體，同時血培養(yǎng)陽性率低，血清特異抗體檢測陽性率也低，影響了新生兒肺炎病原學(xué)的診斷；部分革蘭氏陰性移植氣管，影響了氣管內(nèi)分泌物培養(yǎng)的準(zhǔn)確性。用電子支氣管鏡對患兒采集支氣管肺泡灌洗液作為病原菌培養(yǎng)，具有明顯優(yōu)勢，這些來源于肺實(shí)質(zhì)病變部位的標(biāo)本更具檢驗(yàn)價值，可降低因氣管細(xì)菌定植導(dǎo)致的誤診，準(zhǔn)確判斷致病菌，為正確使用抗生素提供依據(jù)[7-8]。穆小萍等[9]報道，120例患兒，73例支氣管沖洗液中細(xì)菌培養(yǎng)陽性，獲得分離菌83株，分離率為60.83%，提示肺部感染患兒支氣管沖洗液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，取材優(yōu)于普通的痰液，對肺部感染的診斷具有更大價值。

1.5 先天性血管發(fā)育畸形相關(guān)的氣道異常 患兒在宮內(nèi)血管發(fā)育過程中，出現(xiàn)發(fā)育異常，出現(xiàn)無名動脈對胸腔氣管的壓迫，氣管常在氣管隆突上1～2 cm被壓迫，以及右鎖骨下動脈壓迫氣管，導(dǎo)致氣管內(nèi)腔發(fā)生變形，并發(fā)生軟化，從而引發(fā)氣管狹窄，以及血管瘤、畸胎瘤引起的氣管外壓迫，電子支氣管鏡聯(lián)合胸部CT可以明確診斷。

2 在新生兒呼吸疾病中的治療應(yīng)用

2.1 確定氣管插管的位置 在NICU機(jī)械通氣患兒中，出現(xiàn)病情變化，小兒電子支氣管鏡可以及時發(fā)現(xiàn)氣管插管是否有移位或黏液堵塞氣道，同時清除黏液保持氣道的通暢。

2.2 插管困難及聲門下狹窄擴(kuò)張術(shù) 新生兒尤其早產(chǎn)兒氣道細(xì)小、狹窄等，以及因患Pierre綜合征等而合并額面畸形，咽喉部難以充分暴露不能行人工氣管插管的新生兒，可以應(yīng)用超細(xì)電子支氣管鏡引導(dǎo)進(jìn)行插管，為危重新生兒搶救贏得時間。同時對于機(jī)械通氣時間較長，損傷引起繼發(fā)性聲門狹窄，在電子支氣管鏡引導(dǎo)下，應(yīng)用不同管徑的氣管插管作為擴(kuò)張器，逐漸增大氣管插管管徑行氣管擴(kuò)張術(shù)治療，可有效解除聲門下狹窄。

2.3 難治性新生兒肺炎 對于臨床上抗感染不好、氣道分泌物多而且黏稠的比較難以治愈的新生兒肺炎，借助電子支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗、吸出痰痂或者黏稠的分泌物，保存呼吸道通暢，及時改善肺功能，促進(jìn)并且恢復(fù)，同時對支氣管肺泡灌洗液做細(xì)菌培養(yǎng)，對治療有很好的指導(dǎo)作用。有文獻(xiàn)[10]報道，16例難治性肺炎應(yīng)用電子支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗治療，只有2例沒有被治愈。

2.4 新生兒肺不張 新生兒氣道狹小，咳嗽發(fā)射弱，氣道內(nèi)的黏稠分泌物及黏液栓子造成肺不張。電子支氣管鏡外徑細(xì)，可彎曲，能到達(dá)較深的細(xì)支氣管，損傷小[11]。通過電子支氣管鏡肺泡灌洗稀釋并吸出黏稠分泌物及黏液栓子，從而使不張的肺段能很快充氣恢復(fù)功能[12]。同時支氣管肺泡液進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，可以準(zhǔn)確判斷致病菌，減少抗生素的濫用，為正確使用抗生素提供依據(jù)。

2.5 胎糞吸入綜合征 胎糞吸入綜合征（MAS）是胎兒宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時窒息，將排出胎糞吸入氣管后引起的通氣障礙為主的嚴(yán)重疾病，是圍產(chǎn)兒嚴(yán)重呼吸衰竭疾病的主要原因之一，常并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征和持續(xù)胎兒循環(huán)等嚴(yán)重并發(fā)癥。胎糞吸入引起氣道阻塞及繼發(fā)性肺表面活性物質(zhì)（PS）失活是MAS發(fā)生和發(fā)展的主要原因[12]。國內(nèi)外已有應(yīng)用支氣管鏡肺泡灌洗治療MAS的報道。MAS的發(fā)生是因?yàn)槲牖煊刑ゼS的羊水，致死的根本原因是胎糞顆粒不同程度的阻塞氣道，形成多發(fā)性局灶性肺氣腫、肺不張以及胎糞刺激局部支氣管、肺泡引起化學(xué)性炎癥，導(dǎo)致通氣和換氣功能障礙，因此，及時有效清除氣道胎糞和分泌物，保持呼吸道的通暢，是治療MAS的關(guān)鍵[13-14]。據(jù)文獻(xiàn)[15-16]報道，支氣管鏡可以在新生兒呼吸道疾病的診治中應(yīng)用，并取得了一定的療效，顯示支氣管鏡可以在新生兒呼吸系統(tǒng)疾病開展應(yīng)用。應(yīng)用電子支氣管鏡進(jìn)行支氣管鏡肺泡灌洗（電子支氣管鏡為奧林巴斯BF-XP260外徑2.8 mm電子支氣管鏡，CV-260SL圖像處理裝置）治療重癥MAS，氣道阻塞得到迅速改善，呼吸機(jī)參數(shù)能及時下調(diào)，迅速改善肺氧合功能，ARDS發(fā)生率減少，主要是經(jīng)電子支氣管鏡肺泡灌洗，可灌洗吸出氣管及肺深部分支小氣管的阻塞物，稀釋呼吸道中厚稠胎糞顆粒，避免了氣道內(nèi)的胎糞被進(jìn)一步吸入到細(xì)支氣管、毛細(xì)支氣管或肺泡的危險，并利于患兒呼吸道自身清除、吞噬。同時可引起肺泡表面毛細(xì)血管收縮，減少有害物質(zhì)吸收，緩解局部炎癥，減輕化學(xué)損傷，緩解酸中毒，從而減輕疾病的程度及并發(fā)癥的發(fā)生[16]。endprint

3 電子支氣管鏡在新生兒使用中的安全性

電子支氣管鏡在新生兒應(yīng)用中主要的并發(fā)癥是低氧血癥及高碳酸血癥，甚至心跳呼吸驟停[17]。Soong等[18]在纖支鏡檢查過程中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)纖支鏡尖端進(jìn)入鼻咽部至隆突水平，血氧飽和度出現(xiàn)顯著下降。主要是新生兒氣管直徑為（4.89±0.53）mm[8]，管經(jīng)小，通氣量少，加上呼吸危重患兒肺功能差，電子支氣管鏡通過聲門和氣管隆突部位時該處管腔最狹窄，可引起氣道阻塞，出現(xiàn)潮氣量、平靜呼氣峰流速及平靜吸氣峰流速的明顯降低。以及新生兒對鎮(zhèn)靜劑的呼吸抑制比較敏感，在支氣管鏡操作中因患兒煩操哭鬧而應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑抑制呼吸，從而出現(xiàn)高碳酸血癥和低氧血癥。因此，行支氣管鏡前要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，注意監(jiān)測呼吸、血壓、血氧飽和度、心電圖。掌握液體出入量平衡及輸液速度，如入量過多，引起肺水腫，導(dǎo)致低氧血癥。如出現(xiàn)低氧血癥，應(yīng)根據(jù)不同的血氧飽和度，給予不同的給氧方式，維持血氧飽和度在90%～93%，對于血氧飽和度逐漸下降，可給予面罩給氧，必要時給予氣管插管正壓通氣。對于患兒出現(xiàn)窒息，快速打開氣道，保持氣道通暢，是最根本的搶救措施。文獻(xiàn)[19-21]報道，纖維支氣管鏡通氣喉罩聯(lián)合T型密封接頭在新生兒呼吸道疾病中應(yīng)用，保持了血氧飽和度在97%以上，鏡檢醫(yī)師可以從容進(jìn)行檢查和治療，不受控制呼吸的干擾，無需擔(dān)心缺氧，不受檢查和治療時間限制。感染性肺部疾病患兒及電子支氣管鏡檢查后可能出現(xiàn)感染加重或出現(xiàn)新感染可能?；純簷z查時強(qiáng)烈的刺激可以引起反射性心搏驟停，在積極監(jiān)護(hù)的同時，準(zhǔn)備好搶救設(shè)備，隨時進(jìn)行心肺復(fù)蘇。電子支氣管鏡奧林巴斯BF-XP260，外徑2.8 mm相對較小，在操作過程中發(fā)生低氧血癥及高碳酸血癥的例數(shù)較少，而且程度輕，未見出現(xiàn)心跳驟停及增加氣漏、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

新生兒，尤其早產(chǎn)、低出生體重兒在應(yīng)用電子支氣管鏡進(jìn)行檢查治療的時候，在下面并發(fā)癥疾病的患兒要謹(jǐn)慎選擇：（1）全身器官功能衰竭的患兒；（2）嚴(yán)重心律失常；（3）肺出血；（4）嚴(yán)重肺動脈高壓；（5）血小板小于50×109/L，并有嚴(yán)重出血傾向；（6）患兒氣道嚴(yán)重狹窄[22-23]。

因此，診斷并治療新生兒肺部疾病，電子支氣管鏡的安全性和確診性較高，是一項安全而重要的診療技術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率低，應(yīng)用前景非常的廣闊，是可以推廣應(yīng)用的，但注意嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證，術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，熟練、輕柔進(jìn)行檢查，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其是血氧飽和度及心率，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時搶救治療。

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（收稿日期：2013-09-04） （本文編輯：歐麗）endprint