張文山皮士軍于德先李永強(qiáng)馬慶

軟腭及腭咽弓懸吊技術(shù)在懸雍垂-腭咽成形術(shù)中的應(yīng)用研究

張文山1皮士軍1于德先1李永強(qiáng)1馬慶1

目的觀察結(jié)合軟腭-腭咽弓懸吊技術(shù)的UPPP改良手術(shù)對(duì)阻塞性隨眠呼吸暫停低通氣綜合癥的療效。方法 95例阻塞性隨眠呼吸暫停低通氣綜合癥患者隨機(jī)分為2組，觀察組實(shí)施常規(guī)UPPP手術(shù)，對(duì)照組實(shí)施本改良UPPP手術(shù)，術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月和1年分別行多導(dǎo)睡眠呼吸PSG監(jiān)測(cè)，比較分析治療效果。結(jié)果隨訪檢測(cè)結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6個(gè)月治愈率31.37%，術(shù)后1年達(dá)41.18%，總有效率均為96.08%；對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月治愈率18.18%，術(shù)后1年為25%，總有效率分別為81.20%和79.55%。分析結(jié)果表明，組間療效指標(biāo)差值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 軟腭及腭咽弓懸吊，技術(shù)操作簡(jiǎn)單，能夠更加有效擴(kuò)大口咽腔及鼻咽腔的有效通氣容積，進(jìn)一步提高阻塞性隨眠呼吸暫停低通氣綜合癥療效，遠(yuǎn)期療效更為滿意。

阻塞性隨眠呼吸暫停低通氣綜合征；懸雍垂腭咽成形術(shù)；改良術(shù)式；療效

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hyponea syndrome OSAHS）是臨床常見病、多發(fā)病，持續(xù)正壓通氣（CPAP）和手術(shù)擴(kuò)大咽腔是治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的主要方法[1，2]。但是手術(shù)的并發(fā)癥及手術(shù)效果不能讓人滿意，尤其是遠(yuǎn)期治療效果一直耳鼻咽喉科醫(yī)師關(guān)注內(nèi)容。為了提高手術(shù)效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，許多學(xué)者在手術(shù)方法上進(jìn)行了有益的探索[3-5]，懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）及其改良術(shù)式是在我國開展較早且應(yīng)用較為廣泛的OSAHS外科治療技術(shù)。目前應(yīng)用較為廣泛的是韓德民等保留懸雍垂的改良UPPP(uvulopalatopharyngoplasty)手術(shù)，稱之為H-UPPP(Han-uvulopalatopharyngoplasty)。我們?cè)贖-UPPP手術(shù)基礎(chǔ)上，采用軟腭及腭咽弓懸吊技術(shù)，使咽腔獲得了更好的擴(kuò)大，在臨床應(yīng)用中取得了滿意的效果。

資料與方法

1 一般資料

2011年3月～2013年6月間收治的OSAHS病例，符合下列條件者作為本研究入選病例。

1.1 患者平時(shí)均有睡眠時(shí)打鼾、反復(fù)呼吸暫停、有日間嗜睡、注意力不集中，情緒障礙等臨床表現(xiàn)。

1.2 患者年齡30～65歲。

1.3 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)PSG（polysomnograpgy）均由同一組人完成。所用監(jiān)測(cè)儀器為COMPUMEDICS E57睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index，AHI)：5～45次/小時(shí)。

1.4 患者無鼻腔息肉、無鼻中隔偏曲、無中下鼻甲肥大，或相關(guān)病變已經(jīng)手術(shù)矯治，鼻腔通氣良好。

1.5 患者術(shù)前咽部CT掃描，無明確舌根肥厚表現(xiàn)，喉咽部氣道通暢。

1.6 患者要求手術(shù)愿望迫切，對(duì)手術(shù)方式知情同意。符合入選條件的患者隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組。收集到符合研究條件的病例95例，治療組患者51例，男48例，女3例，31～60歲，平均44歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)28.76±3.6。對(duì)照組患者:44例，男42例，女2例，36～63歲，平均43歲，BMI 29.02±3.5。

2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均在插管全麻下進(jìn)行，治療組在HUPPP手術(shù)方式的基礎(chǔ)上再進(jìn)行軟腭及腭咽弓懸吊，用電刀或低溫等離子刀先切除雙側(cè)扁桃體，懸雍垂兩側(cè)倒U形切口，保留懸雍垂，按H-UPPP術(shù)式縫合；然后用7號(hào)絲線深縫2針，將雙側(cè)腭咽肌向外側(cè)牽拉懸吊，與腭舌肌縫合在一起，咽后壁及咽側(cè)壁舒展，擴(kuò)大了口咽腔的橫徑；再用7號(hào)絲線將雙側(cè)軟腭及腭帆肌肉向外上方牽拉懸吊，使軟腭及懸雍垂前移、上翹，擴(kuò)大了鼻咽腔的橫徑的同時(shí)也擴(kuò)大了前后徑。對(duì)照組手術(shù)按傳統(tǒng)的H-UPPP (Han-uvulopalatopharyngoplasty)術(shù)式操作。

3 療效評(píng)定

以呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea and hypopnea index，AHI）作為療效評(píng)定的主要指標(biāo)?；颊叻謩e于手術(shù)前，手術(shù)后6個(gè)月，手術(shù)后1年行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)，與術(shù)前監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)比，結(jié)合病人自覺癥狀評(píng)價(jià)治療效果。所有病人檢測(cè)均由同一組人使用同一臺(tái)監(jiān)測(cè)儀器完成。治愈：AHI＜5次//h，患者術(shù)前自覺癥狀基本消失，對(duì)手術(shù)效果非常滿意；顯效AHI＜20次//h，且降幅≥50%，患者術(shù)前自覺癥狀明顯減輕，對(duì)手術(shù)效果非常滿意；有效：AHI降幅≥50%，患者術(shù)前自覺癥狀減輕，對(duì)手術(shù)效果滿意；無效：AHI監(jiān)測(cè)結(jié)果無改善或加重，術(shù)前自覺癥狀基本無改善，對(duì)手術(shù)效果不滿意。

結(jié)果

術(shù)后6月及1年隨訪結(jié)果，見表1。

表1 術(shù)后6個(gè)月及1年隨訪結(jié)果（n,%)

術(shù)后6個(gè)月隨訪結(jié)果，治療組（治愈率31.37%，總有效率94.12%）與對(duì)照組（治愈率18.18%，總有效率81.2%）比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)兩組病例治愈率差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1年隨訪結(jié)果：治療組（治愈率41.18%，總有效率96.08%）與對(duì)照組（治愈率22.72%，總有效率79.55%）比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)兩組病例治愈率、總有效率差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討論

隨著人們生活水平的提高，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hyponea syndrome OSAHS）受到越來越多的重視，要求治療的病人越來越多。持續(xù)正壓通氣（CPAP）和手術(shù)擴(kuò)大咽腔是治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征OSAHS的主要方法[1，2]。懸雍垂腭咽成形術(shù)（uvulopalatopharyngoplasty UPPP）及其改良術(shù)式是在我國開展較早且較為廣泛的OSAHS外科治療技術(shù)。部分國外學(xué)者認(rèn)為UPPP及其他咽腔軟組織手術(shù)術(shù)后呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea and hypopnea index，AHI）無明顯改善，隨術(shù)后時(shí)間的推移手術(shù)療效下降，且存在一定比例的并發(fā)癥，從而質(zhì)疑該類手術(shù)治療OSAHS的價(jià)值[6-8]。韓德民，王軍報(bào)道的保留懸雍垂的改良懸雍垂腭咽成形術(shù)（Hanuvulopalatopharyngoplasty，H-UPPP）治療OSAHS具有較好的療效并降低并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)勢(shì)[4]。在HUPPP腭咽成形術(shù)的基礎(chǔ)上，我們采用軟腭及腭咽弓懸吊技術(shù)，術(shù)中將雙側(cè)軟腭及腭咽弓中上部向外上方用絲線縫扎懸吊，使軟腭及懸雍垂前移，咽側(cè)壁舒展，鼻咽腔及口咽腔得以擴(kuò)大。術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年，行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)，觀察其各項(xiàng)指標(biāo)，與術(shù)前睡眠呼吸監(jiān)測(cè)指標(biāo)，睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)AHI和氧減指數(shù)等進(jìn)行對(duì)比分析研究。結(jié)果顯示術(shù)后6個(gè)月治療組與對(duì)照組治愈率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯效率及總有效率治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1年治療組與對(duì)照組治愈率、顯效率、總有效率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。韓德民，葉京英等提出了腭帆間隙的概念，手術(shù)時(shí)剔除該間隙脂肪組織，可回縮軟腭、擴(kuò)大咽腔，同時(shí)使肌肉結(jié)構(gòu)提高軟腭張力，并保留軟腭生理功能。我們?cè)贖-UPPP手術(shù)基礎(chǔ)上，采用軟腭及腭咽弓懸吊技術(shù)，將腭咽肌、腭舌肌縫合在一起，使扁桃體窩下部消失，腭咽弓向前外側(cè)牽拉。使咽腔進(jìn)一步擴(kuò)大，腭咽肌、腭舌肌縫合在一起，術(shù)后瘢痕粘連，牽拉作用進(jìn)一步加強(qiáng)，將軟腭及腭帆肌肉向外上方牽拉懸吊，可以擴(kuò)大鼻咽腔的橫徑和前后徑，因而遠(yuǎn)期效果更加理想。需要注意的是縫合時(shí)以穿過大部分腭咽肌、腭舌肌及腭帆肌肉為度，避免損傷深部血管，以免造成出血。

軟腭及腭咽弓懸吊，技術(shù)操作簡(jiǎn)單，能夠更加有效擴(kuò)大口咽腔及鼻咽腔的有效通氣容積，進(jìn)一步提高OSAHS療效，遠(yuǎn)期療效更為滿意。

1 中華耳鼻咽喉科頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科頭頸外科分會(huì)咽喉學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44(2)：95-96.

2 Practiceparametersforthetreatmentofobstructive sleepapnea in adults：the efficacy of surgical modifications oftheupperairway.ReportoftheAmericanSleep Disorders Association.Sleep，1996，19：152-155.

3 葉京英，伊彪，劉靜明，等.軟腭前移聯(lián)合懸雍垂腭咽成形術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42(3)：85-89.

4 韓德民，王軍，葉京英，等.腭咽成形術(shù)中保留懸雍垂的意義.中華耳鼻咽喉科雜志，2000，35(3)：215-218.

5 繆東生，梁偉平，羅偉，等.腭帆牽引術(shù)解除OSAHS軟腭后陷的初步報(bào)告，中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2007，15(6)：460-471..

6 ElshaugAG，MossJR，SouthcottAM，etal.Redefining success in airway surgery for obstructive sleep apnea：a meta analysis and synthesis of the evidence.Sleep，2007，30：461-467.

7 Elshaug AG，Moss JR，Southcott AM，et al.An analysis of the evidence-practice continuum:is surgery for obstructive sleep apnoea contraindicated J Eval Clin Pract，2007，13，3-9.

8 FranklinKA，AnttilaH，AxelssonS，et al.Effectsand side-effects of surgery for snoring and obstructive sleep apnea--asystematic review.Sleep，2009，32：27-36.

(收稿:2013-10-31 修回：2014-05-23)

Combined procedure with hang-pulling of soft-palatine and palatopharyngeal arch in routine uvulopalatopharyngoplasty

ZHANG Wenshan,PI Shijun,YU Dexian,LI Yongqiang,MA Qing
Department of Otolaryngology,Zaozhuang Municipal Hospital,Shandong,277101,China

ObjectiveTo observe the therapeutic effect of the operation combined hang-pulling technique of soft-palatine and palatopharyngeal arch in routine uvulopalatopharyngoplasty(UPPP)on obstructive sleep apnea hyponea syndrome(OSAHS).Methods Ninety five cases of OSAHS were randomly divided into 2 groups,i.e.treatment group(TG)and control one(CG).All these patients in TG were operated on by such a modified UPPP surgery and the others in CG had only a routine UPPP procedure,with a following up period lasted for one year for them all.Polysomnograpgy(PSG)was carried out among all cases at these time points as before the operation,6 months and one year after the surgery.Then,PSG data were analyzed carefully in a comparative way between the two groups to evaluate the therapeutic effect of the operation on this lesion.Results As observed by the end of following up period,the curative rate was 31.37%by the 6th month and it was 41.18%by the 1st year after the operation,with the total effective rates all being 96.08%for these two time points in OG.While the curative rate was 18.18%by the 6th month and it was 25.00%by the 1st year after the operation,with the total effective rates being 81.20%and respectively for these two time points in CG.The therapeutic effect difference between these 2 groups was statistically significant(P＜0.05)when compared by the end of one year after the surgery. Conclusions Such a modified operation with a hang-pulling procedure of soft-palatine and palatopharyngeal arch in routine UPPP can enlarge the space of palatopharynx and nasopharynx adequately to improve therapeutic effect further,so it is a good procedure with simple operation for the treatment of OSAHS.

Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome;Uvulopalatopharyngoplasty;Modified operating procedure; Therapeutic effect

10.3969/j.issn.1007-4856.2014.06.012

1山東棗莊市立醫(yī)院耳鼻咽喉科(277101)

張文山，主任醫(yī)師.Email：zhangwenshan@163.Com