保守治療新生兒急性壞死性小腸結(jié)腸炎36例分析

張現(xiàn)偉 侯廣軍 耿憲杰 郜向陽(yáng) 張國(guó)鋒 周 良 謝 譚 潘俊濤 韋 源

保守治療新生兒急性壞死性小腸結(jié)腸炎36例分析

張現(xiàn)偉 侯廣軍 耿憲杰 郜向陽(yáng) 張國(guó)鋒 周 良 謝 譚 潘俊濤 韋 源

目的 探討保守治療新生兒急性壞死性小腸結(jié)腸炎的臨床療效。方法 選擇本院自2012年1月~2013年10月收治的36例急性壞死性小腸結(jié)腸炎患兒的臨床資料, 據(jù)相關(guān)的病史、臨床表現(xiàn)及X線檢查確診后, 采取保守治療。結(jié)果 患兒經(jīng)保守治療, 全部Ⅰ級(jí)以及9例Ⅱ級(jí)痊愈；6例Ⅱ級(jí)無(wú)效,并轉(zhuǎn)手術(shù)治療, 其中4例因重癥肺炎、心臟及多臟器衰竭等并發(fā)癥而死亡。結(jié)論 新生兒急性壞死性小腸結(jié)腸炎Ⅰ~Ⅱ級(jí)患兒可采用保守治療, 但應(yīng)注意在喂養(yǎng)、抗生素治療方面的矛盾問題。

新生兒急性壞死性小腸結(jié)腸炎；保守治療

新生兒急性壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)的發(fā)病率和病死率較高, 尤其是早產(chǎn)兒易發(fā)NEC, 是一種嚴(yán)重威脅新生兒健康的疾?。?］。Vieria等［2］經(jīng)臨床研究后認(rèn)為呼吸暫停、增加奶量過快及合并感染是早產(chǎn)兒發(fā)生NEC的3個(gè)最危險(xiǎn)因素。依據(jù)文獻(xiàn), 作者采用保守法治療新生兒急性壞死性小腸結(jié)腸炎, 觀察其臨床療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院自2012年1月~2013年10月收治的36例急性壞死性小腸結(jié)腸炎患兒的臨床資料, 其中男孩21例, 女孩15例；胎齡<34周17例, 34~37周12例, >37周7例；陰道分娩22例, 剖宮產(chǎn)14例；出生體重<1500 g 2例, 1500~2000 g 10例, 2000~2500 g 19例, >2500 g 5例。臨床表現(xiàn)為反應(yīng)差、胃納減退、嘔吐、腹脹等；X線檢查提示：胃腸道動(dòng)力性梗阻, 腸壁間隔增寬；部分有腸壁氣囊腫和或門靜脈積氣。其中14例并發(fā)新生兒肺炎、黃疸等癥狀。全部家長(zhǎng)均具有知情權(quán)并同意本次治療。根據(jù)Bell分級(jí), 患兒為Ⅰ~Ⅱ級(jí), 排除Ⅲ級(jí)。

1.2 病例診斷納入標(biāo)準(zhǔn) 據(jù)相關(guān)的病史、臨床表現(xiàn)結(jié)合X線檢查確診；按Bell NEC分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(1986年), Ⅰ級(jí)21例,Ⅱ級(jí)15例。

1.3 治療方法 入院后先給予禁食、持續(xù)胃腸減壓, 全靜脈營(yíng)養(yǎng)及應(yīng)用抗生素治療, 維持水電解質(zhì)及酸堿平衡；加用多巴胺改善腸道微循環(huán), 用量為5 μg/(kg·min)；禁食水時(shí)間視病情變化而定, 一般患兒為9~13 d, 癥狀較輕的6~8 d。待患兒腹脹消失, 食欲恢復(fù)、腸鳴音基本恢復(fù)、大便潛血轉(zhuǎn)陰等臨床癥狀得到改善后3 d, 先每次1~2 ml試喂5%的糖水,逐漸加量, 每日4~6次；24 h后無(wú)異常情況, 開始緩慢喂食少量稀釋母乳或配方乳, 視情況逐漸增量并過渡至正常母乳或配方乳。

2 結(jié)果

經(jīng)保守治療, Ⅰ級(jí)患兒全部獲得痊愈；Ⅱ級(jí)9例痊愈,治愈率為83.3%。Ⅱ級(jí)6例保守治療無(wú)效, 轉(zhuǎn)手術(shù)治療, 其中4例患兒因重癥肺炎、心臟及多臟器功能衰竭等并發(fā)癥而死亡, 死亡率11.1%。

3 討論

NEC是新生兒臨床常見癥狀之一, 在我國(guó), NEC病死率可達(dá)10%~50%左右, 是嚴(yán)重威脅患兒生命健康的疾病之一,且以低體重早產(chǎn)兒的病死率最高；其中在美國(guó), 體重小于1000 g的早產(chǎn)患兒病死率可達(dá)50%左右［3］。本組患兒中早產(chǎn)兒為21例, 占比58.3%, 臨床認(rèn)為這可能與早產(chǎn)兒的胃腸激素水平較低, 胃腸功能不成熟等因素有關(guān)；如出生時(shí)發(fā)生窒息也可加重患兒胃腸負(fù)擔(dān), 因此要注意預(yù)防早產(chǎn)窒息等情況［4］。

參考Bell分期將NEC分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)。Ⅰ級(jí)為早期NEC, 患兒表現(xiàn)為有窒息或缺氧史, 體溫不穩(wěn), 呼吸不規(guī)律或暫停, 心動(dòng)過緩, 輕度腹脹, 伴腹瀉, 大便潛血陽(yáng)性, 此時(shí)間為保守治療的最佳時(shí)間, 本組Ⅰ級(jí)患兒經(jīng)保守治療后均獲得痊愈；Ⅱ級(jí)為中期NEC, 其病情在Ⅰ級(jí)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重, 大便潛血陽(yáng)性, 或肉眼可見胃腸道出血, 有血便, 伴腹臭味, 部分可見壞死的腸黏膜, 此時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒病情,一般情況良好患兒可給予保守治療, 保守治療病情未得到控制, 應(yīng)立即轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。Ⅲ級(jí)為晚期NEC, 應(yīng)采取手術(shù)治療,不宜使用保守治療［5］。

NECⅠ級(jí)~Ⅱ級(jí)患兒可視病情情況, 采取保守治療。在治療上, 以禁食、持續(xù)胃腸減壓、應(yīng)用控制革蘭陰性桿菌和厭氧菌抗生素等治療為主, 依據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果, 選定敏感的抗生素；并密切監(jiān)測(cè)患兒的各項(xiàng)生命指征。對(duì)于NEC的治療措施, 臨床上還提出了一些矛盾性問題應(yīng)予以注意, 如患兒的禁食與喂養(yǎng)問題。一般而言, NEC患兒應(yīng)禁食并行胃腸減壓以改善患兒的臨床癥狀, 過早喂養(yǎng)可能增加NEC風(fēng)險(xiǎn),而延遲喂養(yǎng)可能因營(yíng)養(yǎng)不良而引起腸管絨毛上皮萎縮, 增加住院感染等風(fēng)險(xiǎn)。本組治療過程中, 嚴(yán)密觀測(cè)患兒各項(xiàng)生命體征變化, 等癥狀好轉(zhuǎn)后再開始喂養(yǎng), 如輕癥患兒1周左右開始喂養(yǎng)；喂養(yǎng)的方式采用先給予糖水喂養(yǎng), 再行稀釋母乳的方式, 逐漸加量, 直至患兒完全好轉(zhuǎn), 給予正常母乳喂養(yǎng)。在應(yīng)用抗生素方面, 研究指出, 延長(zhǎng)抗生素治療可能增加患兒病情并導(dǎo)致其死亡的風(fēng)險(xiǎn), 應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗生素；在用藥上,應(yīng)注意耐藥性, 對(duì)產(chǎn)ESBL病菌要避免使用青霉素、頭孢菌素等, 要依據(jù)培養(yǎng)藥敏選擇抗生素或直接應(yīng)用療效確切的碳青霉烯類抗生素；產(chǎn)AmpC菌避免應(yīng)用青霉素、1~3代頭孢等,可應(yīng)用碳青酶烯類、4代頭孢等。

總之, 新生兒急性壞死性小腸結(jié)腸炎Ⅰ、Ⅱ級(jí)患兒可采用保守治療。在患兒病情好轉(zhuǎn)后從糖水開始逐步給予喂養(yǎng)；抗生素治療時(shí), 不但要注意其耐藥性, 而且要把握好時(shí)限性。

［1］ 陳錦金.新生兒ABO溶血病靜脈用大劑量丙種球蛋白與壞死性小腸結(jié)腸炎的關(guān)系研究.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào), 2013, 19(15): 2381-2383.

［2］ Vieira MT, Lopes JM.Factors associated with necrotizing enterocolitis.J Pediatr(Rio J), 2003,79(2):159-164.

［3］ Berseth CL, Bisquera JA, Paje VU.Prolonging small feeding voolumes early in life decreases the incidence of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants.Pediatics, 2003, 111(3): 529-534.

［4］ 黃姍, 易斌, 楊星海, 等.腹腔引流治療新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的評(píng)價(jià).臨床外科雜志, 2010, 18(6): 415-416.

［5］ 許笑南, 何少茹, 鄭曼利, 等.新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎各期危險(xiǎn)因素差異分析.中華實(shí)用兒科臨床雜志, 2013, 28(19): 1483-1486.

Analysis of conservative treatment of neonatal acute necrotizing enterocolitis in 36 cases

ZHANG Xian-wei, HOU Guang-jun, GENG Xian-jie, et al. Department of General Surgery, Zhengzhou Children's Hospital, Zhengzhou 450053, China

Objective To evaluate the clinical curative effect of conservative treatment of neonatal acute necrotizing enterocolitis.Methods 36 patients with acute necrotizing enterocolitis in children who were treated conservatively from January 2011 to October 2013 in our hospital, according to the relevant medical history, clinical manifestations and X-ray examination.Results After conservative treatment, all of Ⅰ grade and nine cases of Ⅱ grade got cured.But 6 cases of Ⅱ grade were invalid, and turn to the operation treatment, four cases of them died due to severe pneumonia, heart failure, multiple organ failure, and other complication.Conclusion Neonatal acute necrotizing enterocolitis that is in Ⅰ~Ⅱ grade could be treated conservatively, but should be pay attention to the treatment of contradictions of feeding and application of antibiotics.

Neonatal acute necrotizing enterocolitis; Conservative treatment

450052 鄭州市兒童醫(yī)院普外科