牛傳喜　王志國　王化猛　孫應(yīng)強(qiáng)

【摘要】 目的 對(duì)2011年下半年渦陽縣丹城鎮(zhèn)所爆發(fā)的丙肝疫情區(qū)的人群各項(xiàng)丙肝指標(biāo)檢測結(jié)果進(jìn)行分析， 觀察其對(duì)局部性的丙肝疫情爆發(fā)的檢測所能給出的指導(dǎo)意義。方法 對(duì)來自疫情區(qū)的人群（共9389人）分別檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和抗-HCV（ELISA法）。ALT測值異常（>40U/L）人群或抗-HCV檢測為陽性的人群， 再采用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反映（FQ-PCR）技術(shù)對(duì)丙型肝炎病毒核酸（HCV-RNA）進(jìn)行定量檢測。結(jié)果 ALT測值異常（>40U/L）一共有405人， 抗-HCV陽性為330人， 共計(jì)562人。在這些異常的人群中采用實(shí)時(shí)熒光定量技術(shù)檢測HCV-RNA， 結(jié)果>1000 copies/ml（陽性）共計(jì)139人。本院在疫情區(qū)的后期隨訪過程中，經(jīng)PCR法檢測HCV-RNA， 新增確診患者55例。結(jié)論 局部性爆發(fā)丙肝疫情時(shí)， 應(yīng)遵守及早發(fā)現(xiàn)， 及早介入治療的原則。結(jié)合當(dāng)前臨床常用檢查方法， 建議疫情區(qū)基層醫(yī)院早期篩查項(xiàng)目是檢測ALT、HCV-cAg和抗-HCV（ELISA法）， 然后針對(duì)初篩結(jié)果異常人群再運(yùn)用實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)檢測血清HCV-RNA進(jìn)行確診。ALT、HCV-cAg和抗-HCV結(jié)果正常的高危人群， 建議每年應(yīng)進(jìn)行一至兩次HCV健康篩查。

【關(guān)鍵詞】 ALT；抗-HCV；HCV-cAg；HCV-RNA；ELISA；FQ-PCR

丙型肝炎病毒（HCV）是一種有包膜的單股正鏈RNA病毒， 通過血液和體液進(jìn)行傳染， 具有很強(qiáng)的傳染性。感染該病毒的人群， 其初始癥狀并不明顯。如果早期沒有及時(shí)檢出被感染， 等到確診時(shí)， 就已經(jīng)錯(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī)， 而且到最后就容易演變成肝硬化或肝癌。所以對(duì)于可能感染丙肝病毒的高危人群， 越早發(fā)現(xiàn)， 轉(zhuǎn)變成慢性丙肝的機(jī)率就越小， 治愈的機(jī)率就越高。所以本研究希望通過對(duì)丙肝疫情區(qū)的人群各項(xiàng)檢查丙肝指標(biāo)的結(jié)果進(jìn)行分析， 并結(jié)合當(dāng)前國際上其他先進(jìn)的檢查方案， 探討建立一個(gè)針對(duì)局部性爆發(fā)丙肝疫情的的應(yīng)急預(yù)案。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 渦陽縣丹城鎮(zhèn)丙肝疫情區(qū)高危人群3956人， 以及高危人群所在地附近村莊的非高危人群5433人， 共計(jì)9389人[1]。

1. 2 樣本采集 所有的檢測項(xiàng)目均采用外周靜脈血（無任何添加劑的一次性真空采血管所采集的靜脈血）的血清測量。

1. 3 檢驗(yàn)方法

1. 3. 1 ALT測量 使用吉斯生物科技有限公司提供的酶法ALT試劑盒， 在日立7180的全自動(dòng)生化分析儀上測量。ALT測值結(jié)果>40U/L為異常。

1. 3. 2 抗-HCV測量 使用上海榮盛公司生產(chǎn)的ELISA法抗-HCV試劑盒， 儀器使用的是科華生物的洗板機(jī)（ST-36W）和酶標(biāo)儀（ST-360）。遵照試劑說明書操作。陽性結(jié)果復(fù)查驗(yàn)證。

1. 3. 3 HCV-RNA檢測 當(dāng)ALT或抗-HCV檢查異常時(shí)， 運(yùn)用實(shí)時(shí)熒光定量技術(shù)來檢測血清中的HCV-RNA這一臨床金標(biāo)準(zhǔn)[2]， 做進(jìn)一步檢查。PCR儀（FQD-96A）來自杭州博日生物公司， PCR試劑由中山達(dá)安提供。

2 結(jié)果

2. 1 在疫情區(qū)9389人所檢查ALT和抗-HCV兩項(xiàng)指標(biāo)均正常的（D）人群共8827人?，F(xiàn)將檢測結(jié)果異常的人群分為A組（僅ALT測值>40U/L， 共232人）、B組（僅抗-HCV陽性157人）和C組（ALT測值>40U/L和抗-HCV陽性， 共173人）。

初篩檢查結(jié)果異常， 均運(yùn)用實(shí)時(shí)熒光定量技術(shù)檢測HCV-RNA進(jìn)行確診。HCV-RNA檢測結(jié)果>1000 copies/ml共計(jì)139（103+31+5）人。

2. 2 在HCV-RNA檢查為>1000 copies/ml（陽性）的樣本中， 其中有19例患者是在外地經(jīng)ALT、HCV-cAg和抗-HCV初篩檢查， HCV-RNA檢查最終確診的病例回原籍復(fù)查確認(rèn)。這19例HCV-RNA檢查結(jié)果為陽性的樣本分布如圖1。

3 討論

目前在臨床上診斷是否感染HCV， 常用抗-HCV和HCV-RNA這兩種病原學(xué)指標(biāo)來衡量。但如果是針對(duì)大規(guī)模疫情區(qū)的初篩工作， 檢測HCV-RNA是一項(xiàng)比較耗費(fèi)人力和物力的工作， 不適合基層醫(yī)院開展， 但是HCV-RNA是最終臨床確診的金標(biāo)準(zhǔn)。望能從這次聚集性丙肝疫情初篩工作中去發(fā)現(xiàn)規(guī)律， 嘗試建立一套應(yīng)對(duì)丙肝疫情爆發(fā)的初篩方案。

從表1中， 發(fā)現(xiàn)當(dāng)ALT測值異常， 而抗-HCV是陰性時(shí)， 檢出5例HCV-RNA檢查結(jié)果>1000 copies/ml的樣本， 而且在后續(xù)的臨床工作中， 在A組人群， 檢測出HCV-RNA為陽性的標(biāo)本5例。A組人群發(fā)生HCV感染概率（5/232）相比D組人群（6/8827）高。而且在表1和圖1中都能發(fā)現(xiàn)在當(dāng)抗-HCV檢查為假陰性時(shí)， ALT可以作為一個(gè)比較有價(jià)值的臨床指標(biāo)與抗-HCV檢查互補(bǔ)。血清中ALT水平在臨床工作中就是作為一個(gè)比較重要的肝功能指標(biāo)， 而且錢明等[3]學(xué)者指出血清ALT水平的高低還可以間接反映HCV在肝臟的復(fù)制程度。綜上所述， 將ALT檢查納入HCV疫情區(qū)感染初篩檢查項(xiàng)目具有一定的臨床意義。

在圖1中， 發(fā)現(xiàn)HCV-cAg檢測結(jié)果與HCV-RNA檢測結(jié)果有較好的相關(guān)性。在19例HCV-RNA檢測為陽性的患者中， HCV-cAg檢出為陽性的15例， 而抗-HCV檢出陽性樣本10例， 但是他們均出現(xiàn)漏檢的狀況， 卻也體現(xiàn)了良好的互補(bǔ)性。聯(lián)合HCV-cAg和抗-HCV的檢出率分別從15/19、10/19提高到18/19。由于研究組當(dāng)時(shí)客觀條件沒有開展HCV-cAg這個(gè)項(xiàng)目的檢測， 沒有龐大的基數(shù)數(shù)據(jù)可供具體分析。但是近幾年有不少學(xué)者[4-6]對(duì)此產(chǎn)生極大的興趣， 而且研究結(jié)果認(rèn)為：在大批量檢查HCV感染時(shí)， HCV-cAg（ELISA法）和抗-HCV可協(xié)同作為常規(guī)檢查， 可以有效的降低漏檢率。研究[7]表明HCV-cAg是丙肝感染早期的標(biāo)示物， 其檢出的窗口期與檢出RNA幾乎一致。血清HCV-cAg檢測窗口期比抗-HCV平均提前32.7 d[8]。所以當(dāng)血清抗-HCV檢測結(jié)果為陰性時(shí)， 并不能排除未被HCV感染。從表1和圖1中也可以發(fā)現(xiàn)， 在抗-HCV檢測結(jié)果為陰性的樣本中， HCV-RNA均檢測出陽性樣本。其中主要原因有以下幾種：①在HCV感染初期， 血清中還沒有產(chǎn)生抗-HCV之前， 尤其是在急性HCV感染時(shí)， 患者血清中抗-HCV檢出率僅僅在50%～70%[9]；②HCV感染者免疫功能低下， 免疫功能紊亂， 不能產(chǎn)生抗體[10]；③有一些人群在HCV感染后恢復(fù)期中. 抗-HCV可能會(huì)降到到檢測的最低閾值以下[11]， 導(dǎo)致假陰性的發(fā)生。在降低假陰性的同時(shí)， 也要降低假陽性案例的發(fā)生。在這次研究丹城鎮(zhèn)丙肝疫情的時(shí)候就出現(xiàn)假陽性的案例1例， 當(dāng)運(yùn)用ELISA檢測抗-HCV出現(xiàn)假陽性時(shí)， 其主要原因可能包含以下幾種可能[12]：試劑原因（HCV基因工程抗原不純）、類風(fēng)濕因子的干擾、高免疫球蛋白血癥、標(biāo)本中SOD的干擾。所以建議在丙肝疫情區(qū)進(jìn)行初篩時(shí)在檢測ALT和HCV-Ab時(shí)， 協(xié)同檢查HCV-cAg。如果它們的檢測結(jié)果異常時(shí)， 再運(yùn)用實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)檢查血清中的HCV-RNA。endprint

現(xiàn)在有不少學(xué)者在研究丙型病毒性肝炎時(shí)， 提出了隱匿性HCV感染[13]。在發(fā)生隱匿性HCV感染時(shí)的臨床檢驗(yàn)結(jié)果顯示肝功能（ALT檢測結(jié)果>40U/L）異常， 抗-HCV檢測結(jié)果為陰性， 血清HCV-RNA結(jié)果<1000 copies/ml， 僅僅是單純的未知原因的肝功能異常。那我們?cè)撊绾螌?duì)待圖1和表1中A群中血清HCV-RNA結(jié)果<1000 copies/ml人群， 他們是屬于慢性HCV肝炎（CHC）、隱匿性HCV感染還是未感染HCV？胡傳芳等[14]已明確指出CHC患者肝功能各項(xiàng)指標(biāo)均顯著高于隱匿性HCV感染者。針對(duì)如何區(qū)分隱匿性HCV感染還是未感染HCV， 現(xiàn)在我們除檢測外周血單個(gè)核細(xì)胞（PBMCs）和肝細(xì)胞中的HCV-RNA外（該方法相當(dāng)耗費(fèi)人力物力， 就丙肝疫區(qū)初篩來講遠(yuǎn)不適用）， 還沒有相對(duì)比較經(jīng)濟(jì)實(shí)用的方法來適用于丙肝疫情區(qū)的篩查。所以針對(duì)該人群， 應(yīng)該建立一個(gè)良好的臨床觀察機(jī)制， 及時(shí)有效地回訪， 觀察病情是否反復(fù)。如病情不穩(wěn)定， 反復(fù)發(fā)作， 那么就應(yīng)當(dāng)及時(shí)地檢測 PBMCs和肝細(xì)胞中的HCV-RNA， 以便進(jìn)行確診。

在丙肝疫情面前， 要有一個(gè)健全的初篩機(jī)制， 利用有限的資源， 盡最大的努力去做到“三早”：早發(fā)現(xiàn)、早介入、早治療。一個(gè)正確的早期篩查機(jī)制， 可以有效提高HCV感染檢出的陽性率， 降低陰性率。在丙肝感染聚集性疫情時(shí)初篩應(yīng)協(xié)同檢測血清中ALT水平、HCV-cAg（ELISA法）和抗-HCV（ELISA法）這三項(xiàng)， 初篩結(jié)果異常的人群（ALT測值>40U/L， HCV-cAg陽性， 抗-HCV陽性三項(xiàng)至少滿足一項(xiàng)）， 再運(yùn)用實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)檢測血清HCV-RNA進(jìn)行確診。針對(duì)初篩結(jié)果異常但是沒有檢出HCV-RNA的人群要做到臨床定期回訪觀察， 確保第一時(shí)間了解其機(jī)體健康狀況， 并在HCV-RNA檢出的“窗口期”及時(shí)到醫(yī)院復(fù)查。針對(duì)那些初篩三項(xiàng)均正常的人群應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)他們擁有一個(gè)良好的心態(tài)， 并且普及預(yù)防HCV感染的知識(shí)， 每年做到1～2次HCV檢查， 防患于未然。

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