雷曉莉

【摘要】 目的 觀察與分析重癥顱腦損傷者氣管切開(kāi)管理措施。方法 隨機(jī)選取56例重癥顱腦損傷者且給予綜合性管理措施（常規(guī)管理、氣道管理、套管管理和體外管理）， 同時(shí)對(duì)其管理效果及滿(mǎn)意度加以觀察與數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析。結(jié)果 56例重癥顱腦損傷氣管切開(kāi)管理者肺部感染發(fā)生率5.36%， 拔管后刺激性咳嗽發(fā)生率3.57%， 套管留置平均時(shí)間（18.00±2.00）d， 平均住院（29.00±3.00）d；護(hù)理滿(mǎn)意度高于不滿(mǎn)意度， P<0.05。結(jié)論 加強(qiáng)重癥顱腦損傷氣管切開(kāi)管理， 能顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率， 使患者平穩(wěn)渡過(guò)危險(xiǎn)期， 值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 重癥顱腦損傷；氣管切開(kāi)；管理

近年來(lái)隨著交通事故及建筑事故的多發(fā)， 重癥顱腦損傷發(fā)生率逐年升高， 該病具有病情重、變化快、預(yù)后差等特點(diǎn)[1]， 尤其是該病常合并缺氧、呼吸衰竭致死亡率高達(dá)50%～85%[2]， 而氣管切開(kāi)能有效解除急性呼吸道阻塞、支持呼吸、改善通氣等， 成為生命支持的基本保障， 但氣管切開(kāi)往往會(huì)誘發(fā)細(xì)菌感染等而影響治療效果， 作者本次試圖對(duì)56例重癥顱腦損傷者氣管切開(kāi)加以綜合管理， 其效果滿(mǎn)意， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 于2011年4月～2012年5月， 在本院隨機(jī)收集56例重癥顱腦損傷者， 所有患者均經(jīng)臨床表現(xiàn)及頭顱CT或MRI檢查結(jié)果得以明確；56例重癥顱腦損傷者男32例、女24例， 年齡21～58歲、平均（36.00±2.00）歲， 顱腦損傷分類(lèi)：腦挫裂傷合并硬膜下血腫20例、腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫16例、顱內(nèi)多發(fā)性血腫9例、多發(fā)性腦挫裂傷6例、腦干損傷5例；Glasgow評(píng)分：3～5分者18例、6～8分者38例；氣管切開(kāi)時(shí)間1～3 d。所有患者均簽署本次研究知情同意書(shū)。

1. 2 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①心、肝、腎及肺等重要器官存在嚴(yán)重疾患；②血液系統(tǒng)存在病變；③認(rèn)知功能障礙或語(yǔ)言障礙或精神疾??；④腦疝晚期（雙側(cè)瞳孔散大）；⑤未按照本次研究規(guī)定執(zhí)行。

1. 3 護(hù)理方法 56例重癥顱腦損傷者采取綜合性氣管切開(kāi)管理措施， 包括：①常規(guī)管理， 對(duì)病房環(huán)境嚴(yán)格消毒、加強(qiáng)管理， 其中每日利用消毒液對(duì)地面進(jìn)行消毒兩次、定時(shí)進(jìn)行紫外線(xiàn)照射（2次/d、30 min/次）、室內(nèi)溫度保持在18～22℃、濕度在60%～70%且定期進(jìn)行空氣培養(yǎng)。加強(qiáng)口腔管理， 可利用生理鹽水2～3次/d對(duì)口腔進(jìn)行擦拭、在吸痰時(shí)先對(duì)口咽部分泌物加以清除。②氣道管理， 及時(shí)對(duì)下呼吸分泌物加以清除、吸痰時(shí)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作且動(dòng)作應(yīng)輕柔、插管深度在10～20 cm、邊吸痰邊旋轉(zhuǎn)（每次吸痰時(shí)間<15 s、間隔時(shí)間>3～5 min）， 在吸痰時(shí)加強(qiáng)患者呼吸、血壓、心率及脈搏、神志觀察， 一旦出現(xiàn)心律失?；蚴茄躏柡投鹊陀?0%時(shí)需及時(shí)停止吸痰操作、告知醫(yī)生處理；其次定時(shí)變換患者體位、每2 h對(duì)其翻身、叩背一次；同時(shí)在氣道管理上應(yīng)注意加強(qiáng)氣管套管巡視， 包括管腔內(nèi)有無(wú)出血或扭曲、脫落等；另外予以氣道濕化管理， 包括經(jīng)氣管套管口利用霧化液進(jìn)行霧化處理（30 min/次、q6h）、氣管內(nèi)滴藥處理（即在患者吸氣時(shí)順著套管內(nèi)壁滴入、6滴/min）。③氣管套管管理， 對(duì)氣管切口加以密切觀察， 對(duì)于出現(xiàn)滲血等現(xiàn)象時(shí)及時(shí)更換紗布、保證切口干燥， 一旦出血量增加應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生查找原因予以止血處理；同時(shí)加強(qiáng)切口周?chē)つw觀察與護(hù)理， 例如有無(wú)皮下氣腫形成等；另外加強(qiáng)套管固定巡視， 如松緊度是否得當(dāng)， 而應(yīng)以伸入一指為宜；套管外口予以2～4層無(wú)菌濕紗布加以覆蓋、每4～8 h更換一次、對(duì)內(nèi)套管消毒一次；對(duì)氣囊的管理包括氣囊是否存在漏氣， 應(yīng)每4 h對(duì)氣囊放氣一次、5～10 min/次、放氣后15 min再次充氣， 其壓力保持在10～42 cmH2O。④體位管理， 氣管切開(kāi)后1～2 d給予患者平臥位、頭部略低， 昏迷者伴嘔吐者應(yīng)以側(cè)臥位為主， 之后根據(jù)患者病情可將床頭適當(dāng)抬高， 在生命體征穩(wěn)定后應(yīng)時(shí)常變換體位。

1. 4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1. 4. 1 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者氣管切開(kāi)48～72 h后出現(xiàn)發(fā)熱、膿性痰、啰音等臨床癥狀， 且存在肺炎表現(xiàn)；患者痰培養(yǎng)結(jié)果顯示陽(yáng)性且X線(xiàn)檢查顯示為陽(yáng)性表現(xiàn)；痰培養(yǎng)陽(yáng)性、X線(xiàn)檢查陽(yáng)性且無(wú)確切病因的患者以及肺炎尚未治愈時(shí)， 痰中篩查出新的病原體。

1. 4. 2 拔管指征：①引起上呼吸道梗阻的因素已去除；②氣道保護(hù)性反射恢復(fù)；呼吸道具有清潔能力；④呼吸道無(wú)感染。

1. 4. 3 護(hù)理滿(mǎn)意度：參考《維多利亞州住院患者滿(mǎn)意度監(jiān)測(cè)方法學(xué)》， 包括五個(gè)方面內(nèi)容：護(hù)士服務(wù)態(tài)度、技術(shù)操作、健康教育和基礎(chǔ)護(hù)理及巡視病房。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 其中對(duì)于符合正態(tài)分布的定量資料的比較采取配對(duì)t檢驗(yàn)， 分類(lèi)資料比較采用配對(duì)卡方檢驗(yàn)， 不符合卡方檢驗(yàn)要求， 則采用Fisher精確概率法， 將檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05， P<0.05時(shí)提示數(shù)據(jù)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 56例重癥顱腦損傷氣管切開(kāi)管理者肺部感染發(fā)生3例、發(fā)生率達(dá)5.36%， 拔管后并發(fā)癥：刺激性咳嗽2例、發(fā)生率3.57%；套管留置平均時(shí)間（18.00±2.00）d， 平均住院（29.00±3.00）d。

2. 2 56例重癥顱腦損傷者氣管切開(kāi)管理滿(mǎn)意度統(tǒng)計(jì)

3 討論

研究顯示重癥顱腦損傷者常存在有廣泛的顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫且患者昏迷時(shí)間多達(dá)6 h或以上， 其意識(shí)障礙逐漸加重或呈再度昏迷狀態(tài)， 患者往往具有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征且呼吸、血壓、脈搏、心率改變以及Glasgow評(píng)分≤8分[3]；而氣管切開(kāi)術(shù)作為一種處理重癥顱腦損傷者呼吸困難的手術(shù)方式， 是將患者頸段氣管切開(kāi)置入氣管套管以解除患者喉源性呼吸困難和呼吸功能異常所致的呼吸困難， 此種方法雖能有效解決患者呼吸困難、糾正缺氧狀態(tài)、維持患者基本生命體征等， 但也破壞了正常的呼吸功能， 例如將氣管直接暴露于空氣中使呼吸道的加濕、加溫、清潔和過(guò)濾等功能喪失， 致使肺部感染等諸多并發(fā)癥發(fā)生而影響了搶救效果、使得護(hù)理滿(mǎn)意度下降[4]。

鑒于此種情況， 作者本次加強(qiáng)了56例重癥顱腦損傷氣管切開(kāi)者管理， 從上述觀察與研究結(jié)果可知常規(guī)管理、氣道管理、氣管套管管理、體位管理等綜合性管理效果顯著（肺部感染發(fā)生率5.36%、拔管后并發(fā)癥：刺激性咳嗽發(fā)生率3.57%， 套管留置平均時(shí)間（18.00±2.00）d， 平均住院（29.00±3.00）d， 且能極大提高護(hù)理滿(mǎn)意度（見(jiàn)表1）。因此結(jié)合上述數(shù)據(jù)， 作者認(rèn)為此次氣道管理措施可行， 值得推廣；例如氣道管理中的氣道濕化能有效稀釋分泌物而利于將痰液吸引或咳出， 保證了分泌物引流通暢、避免了肺部感染。同時(shí)作者認(rèn)為嚴(yán)格遵循以下幾方面措施方能提高管理效果和滿(mǎn)意度使得患者平穩(wěn)渡過(guò)危險(xiǎn)期， 例如嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、提高和規(guī)范護(hù)理人員各項(xiàng)護(hù)理技能、對(duì)氣道情況加以評(píng)估給予預(yù)防性措施等。

總之， 對(duì)重癥顱腦損傷氣管切開(kāi)加強(qiáng)管理， 能顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率， 使患者平穩(wěn)渡過(guò)危險(xiǎn)期， 更好的促進(jìn)患者康復(fù)， 值得加以推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 潘宏，蔡芙蓉，奚新明.重型顱腦損傷氣管切開(kāi)的術(shù)后護(hù)理.中國(guó)誤診學(xué)雜志， 2007，7（14）：3316-3317.

[2] 劉九德.早期氣管切開(kāi)在搶救急重癥顱腦損傷的臨床價(jià)值.中外醫(yī)療， 2008，4 （12）：36.

[3] 靳棟梁.大骨瓣減壓治療重度顱腦損傷41例臨床療效分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥， 2010，5（22）：92-93.

[4] 陳月姝.顱腦損傷氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理探討.護(hù)理實(shí)踐與研究， 2009，6 （7）：39.endprint